Гермафродитизм (нарушение полового развития) - симптомы и лечение

Гермафродитизм (Hermaphroditism) — это врождённое расстройство полового развития, при котором у человека одновременно наблюдаются ткани женских и мужских половых органов ^[9].

Существует легенда, что первым двуполым человеком был сын Гермеса и Афродиты — Гермафродит. Когда юноше исполнилось 15 лет, он отправился в путешествие по Малой Азии. Однажды Гермафродит решил искупаться в водах Салмакида. Нимфа этого источника влюбилась в него, но юноша не ответил взаимностью. Тогда девушка стала молиться богам, чтобы те соединили их в прямом смысле. Так из двух молодых людей получилось двуполое существо ^[1].

Гермафродит

Стоит отметить, что термин «гермафродитизм» устарел и воспринимается некоторыми пациентами как потенциально уничижительный. С 2006 года в научную литературу ввели понятие «нарушение полового развития (differences (disorders) of sex development, DSDs)», которое используют до сих пор ^[9].

В некоторых случаях такой диагноз можно поставить сразу после рождения, но иногда это состояние обнаруживают намного позже, когда появляются вторичные признаки, нехарактерные для данного пола: изменение тембра голоса, увеличение груди у мужчины или оволосение по мужскому типу у женщины ^[17].

Выделяют ложный (псевдогермафродитизм) и истинный гермафродитизм.

Истинный гермафродитизм (овотестикулярное расстройство полового развития) встречается у человека, который рождается с мужскими и женскими половыми органами. Яички и яичники у него могут находиться отдельно друг от друга, но чаще (в 44,4 % случаев) они сливаются в одну половую железу (овотестис). При раздельном расположении репродуктивных органов яички обычно находятся на правой стороне тела, а яичники — на левой ^[6].

При женском псевдогермафродитизме внутренние половые органы формируются по женскому типу, но внешние похожи на мужские, например слишком большой клитор может напоминать пенис, а частичное или полное сращение половых губ — мошонку ^[2]. Мужской псевдогермафродитизм диагностируют, если у пациента с мужским генетическим набором формируются гениталии по женскому типу. При этом у него есть яички, но они расположены в брюшной полости или паховом канале (как при крипторхизме) ^[3].

Крипторхизм

В целом нарушения полового развития встречаются у 1 человека на 4,5 тыс. населения. В России официальной статистики в открытом доступе нет ^[5].

Причины развития гермафродитизма

Формирование пола обычно нарушается из-за генетических причин.

Мужской псевдогермафродитизм образуется в результате:

• нарушения развития половых желёз плода;
• синдрома нечувствительности к андрогенам (когда ген, который влияет на работу мужских половых гормонов, работает неправильно, из-за чего человек с мужским геном выглядит как женщина) ^[17];
• дефицита ферментов, влияющих на рост тестостерона ^[4].

У женщин такое состояние может развиться:

• из-за врождённой гиперплазии (увеличения) надпочечников;
• дефицита 21-гидроксилазы;
• опухоли яичников у матери;
• приёма лекарств с прогестагенами или андрогенами после первого триместра ^[16].

К факторам риска, которые влияют на формирование гермафродитизма во время внутриутробного развития, относятся:

• воздействие токсических и химических веществ (например, хлора, аммиака, ацетона) ^[18];
• ионизирующее облучение;
• воздействие вирусов и бактерий на организм беременной;
• гормональное нарушение у матери и плода ^[4].

Симптомы гермафродитизма крайне разнообразны и зависят от вида самого заболевания. Они могут быть заметны с рождения, а могут проявиться только в подростковом возрасте ^[17]. В последнем случае пол ребёнка на первый взгляд может казаться очевидным, так как наружные половые органы развиты относительно правильно, но детальное инструментальное исследование выявляет признаки другого пола, например неопустившиеся яички у девочек или матку и яичники у мальчика.

В норме длина полового члена от ветвей лобковой кости до верхушки головки у доношенного мальчика составляет не менее 2,5 см, а длина клитора у доношенной девочки — примерно 4 мм при его ширине 3,32 мм. При гермафродитизме половой член обычно меньше, а клитор, наоборот, больше ^[9].

У многих пациентов есть внутренние половые органы: обычная или рудиментарная (недоразвитая) матка. При этом внешние гениталии могут выглядеть по-разному: быть женскими, мужскими со смещением наружного отверстия уретры (гипоспадией) или слитыми ^[10]. Наряду с этим мочеполовая система не разделена на уретру и влагалище, а открывается в общий канал — урогенитальный синус.

Гипоспадия

При истинном гермафродитизме чаще всего на одной стороне тела формируется однорогая матка с маточной трубой и яичником, а с другой — неопустившееся яичко с семявыносящим протоком.

В период полового созревания у людей с гермафродитизмом обычно возникают признаки обоих полов: увеличивается грудь, снижается тембр голоса, волосы растут в зонах, характерных для мужчин (на лице, груди, животе и т. д.). В некоторых случаях наблюдается менструация, в том числе у пациентов с мужскими наружными половыми органами: кровянистые выделения проходят через уретру. Иногда также появляется боль внизу живота, причиной которой может послужить паховая грыжа.

Несмотря на то, что пол будущего ребёнка закладывается на моменте оплодотворения, когда при слиянии яйцеклетки и сперматозоида зигота получает определённый хромосомный набор, формироваться он начинает только с 7-й недели эмбрионального развития. При этом изначально в репродуктивной системе присутствуют зачатки гениталий обоих полов.

Развитие половой системы тесно связано с образованием мочевыделительных органов, которые начинают формироваться с 3-й недели эмбриогенеза. Сначала образуется первичная почка, а к концу 4-й недели начинают появляться зачатки половых органов ^[7]. При наличии у эмбриона Y-хромосомы происходит ряд реакций, которые запускают формирование мужских гениталий. Если такой хромосомы нет, формируется женский пол.

Мужской и женский кариотип

У мальчика из вольфовых каналов (каналов первичной почки) развиваются яички, которые вырабатывают тестостерон и антимюллеров гормон (АМГ). Под воздействием АМГ Мюллеровы протоки (парные эмбриональные структуры) регрессируют и оставляют после себе придатки яичка. На 8–12-й неделе развития появляются семенные пузырьки, семявыносящие протоки и простата. Чуть позже (на 8–14-й неделе) под воздействием дегидротестостерона (производного тестостерона) формируются наружные гениталии: половой член и мошонка ^[8].

У девочек АМГ не вырабатывается, поэтому на 4-й неделе внутриутробного развития из Мюллеровых протоков появляются зачатки внутренних женских органов: матки, фаллопиевых труб и влагалища. К 4–5-му месяцу тело матки принимает седловидную форму, формируется шейка матки и влагалище. В это же время из первичной почки образуется мозговая часть яичников и начинается процесс формирования будущих фолликулов ^[8].

Формирование женской и мужской репродуктивной системы

Гермафродитизм возникает из-за хромосомных аномалий или мутаций генов, которые отвечают за формирование пола. При этом расстройство полового развития может быть связано как с нарушениями на этапе оплодотворения (слияния сперматозоида и яйцеклетки), так и во время дальнейшего развития плода.

Учитывая хромосомные аномалии, нарушения формирования пола (НФП) классифицируют следующим образом:

• синдром Шерешевского — Тёрнера (45, Х) — развивается у девочек, когда одна из двух X-хромосом отсутствует или частично повреждена, из-за чего матка и яичники не развиваются должным образом или могут полностью отсутствовать;
• синдром Клайнфельтера (47, ХХY) — мужское заболевание, при котором у мальчика есть дополнительная X-хромосома, что не даёт яичкам вырабатывать достаточное количество тестостерона и сперматозоидов;
• смешанная овотестикулярная форма НФП (46, ХХ/46, ХY) — истинный гермафродитизм, при котором у плода с одной стороны развивается яичко, а с другой — яичник, или формируется овотестис.

Синдром Шерешевского — Тёрнера

НФП с мужским кариотипом (46, ХY):

• нарушение развития яичек — вместо одного или двух полноценных яичек формируются недоразвитые гонады (половые железы);
• дефект 17β-HSD — группы веществ, которые влияют на производство тестостерона;
• нарушение выработки 5a-редуктазы — фермента, необходимого для превращения тестостерона в дигидротестостерон;
• дефект гена StAR — вызывает гиперплазию коры надпочечников;
• синдром нечувствительности к андрогенам (полная и неполная формы) — заболевание, при котором у мужчин появляются внешние признаки женского пола;
• дефект рецептора к лютеинизирующему гормону (ЛГ) — ЛГ стимулирует клетки Лейдига к выработке тестостерона;
• нарушение образования АМГ.

НФП с женским кариотипом (46, ХХ):

• нарушения развития яичников;
• тестикулярное НФП — хромосомный пол и гениталии не совпадают;
• овотестикулярное НФП — половые железы развиваются как по женскому, так и по мужскому типу;
• дефицит 21-гидроксилазы — вызывает гиперплазию коры надпочечников;
• дефицита 11β-гидроксилазы — причина гиперплазии надпочечников;
• дефект гена POR — сопровождается нарушением выработки гормонов;
• фетоплацентарное НФП — дефицит ароматазы, которая преобразует андрогены в эстрогены в плаценте и других тканях, что влияет на гормональный баланс во время беременности;
• материнское НФП — в этом случае нарушения гормонального баланса вызваны внешними факторами, например приёмом препаратов или лютеомой (доброкачественной опухолью яичника, которая появляется у беременной женщины и производит слишком много мужских гормонов) ^[9].

Ложный женский гермафродитизм чаще связан с недостаточностью 21-гидроксилазы и 11β-гироксилазы, из-за чего нарушается калий-натриевый обмен. Такое состояние сопровождается гипертонией и постоянными отёками ^[4].

При мужском псевдогермафродитизме чаще всего наблюдается:

• олигоспермия — состояние, которое характеризуется низким количеством сперматозоидов в семенной жидкости, что может вызвать бесплодие;
• гинекомастия — увеличение одной или двух молочных желёз, причём разрастаться может и железистая, и жировая ткань.

К осложнениям гермафродитизма также относятся:

• риск развития опухолей — вероятность их формирования повышается при неправильном внутриутробном формировании тканей, гормональных изменениях и генетических мутациях, однако у людей с нарушением формирования пола злокачественные образования половых органов встречаются редко (в 3% случаев) ^[10];
• патология роста (низкорослость и высокорослость) — если у пациента отмечается высокий рост, непропорционально длинные ноги, увеличенная грудь и широкий таз, можно заподозрить синдром Клайнфельтера; низкий рост, короткая шея, узкие бёдра и широкая грудная клетка могут указывать на синдром Шерешевского — Тёрнера ^[12];
• нарушение гендерной идентичности — человек испытывает постоянный стресс из-за несоответствия его пола с гендерной принадлежностью;
• депрессия — частое осложнение нарушения формирования пола, особенно если человек узнаёт о своей болезни в уже осознанном возрасте; кроме того, люди с таким нарушением часто замыкаются в себе и пытаются избегать социума, из-за чего возникает тревожность и другие психологические состояния.

Так как эта болезнь имеет большое разнообразие форм, нет чёткого сценария диагностики.

Пренатальная диагностика

Если во время скрининга врач замечает у плода атипичные половые органы, он назначает амниоцентез — прокол зародышевой оболочки, окружающей эмбрион, для забора и исследования околоплодных вод ^[10]. Дальнейшее исследование позволяет определить кариотип плода и генетические мутации. Это необходимо, чтобы как можно быстрее выяснить причину аномалии, успокоить и обнадёжить родителей, а также вместе с ними выбрать для ребёнка пол, которому лучше всего соответствуют строение и работа половых органов. В соответствии с этим выбором определяют методы дальнейшей реабилитации и вектор гендерного воспитания. Например, пациентам с недостаточностью 5a-редуктазы и 17β-HSD рекомендуют присваивать мужской пол, так как организму будет проще к нему адаптироваться.

Амниоцентез

Помимо диагностических тестов, врач учитывает данные анамнеза (истории болезни): какие лекарственные препараты принимала мать во время беременности, подвергалась ли она воздействию вредных факторов (например, контактировала с токсическими или химическими веществами).

Диагностика после рождения

Диагностический поиск у новорождённого начинают при неправильном строении гениталий или их несоответствии с установленным кариотипом. Прежде всего пациента осматривает команда врачей разных специальностей: педиатр-эндокринолог, неонатолог, детский хирург, детский уролог, детский гинеколог, психолог или психиатр. Дальнейший выбор методов диагностики основывается на возрасте обследуемого, в котором заподозрили нарушения.

В первую очередь назначают специальный хромосомный анализ периферической крови, который подтверждает кариотип ребёнка. Результаты исследования готовятся в течение 72 часов. Этот анализ необязателен для всех младенцев, его проводят только при подозрении на НФП.

В более взрослом возрасте диагностика при подозрении на нарушение формирования пола начинается с осмотра, который включает:

• оценку антропометрических показателей — измеряют длину и массу тела, окружность грудной клетки и толщину подкожно-жировой складки, особое внимание уделяют показателям роста, так как именно при их отклонении можно заподозрить НФП;
• осмотр, прощупывание и описание наружных половых органов — таким образом определяют наличие яичек в мошонке или размер клитора.

В ходе осмотра врач может использовать дополнительные инструменты, например шкалу Прадера, которая включает в себя 6 стадий маскулинизации половых органов: стадия 0 соответствует нормальным женским органам, а стадия VI — мужским.

Шкала Прадера

Далее пациенту делают УЗИ малого таза и паховой области, проводят анализы на уровень электролитов в крови, тестостерона, 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР), гонадотропина и АМГ.

Учитывая результаты этих исследований, далее пациенту могут назначить:

• пробу с хорионическим гонадотропином (ХГЧ) — в течение трёх дней мальчикам внутримышечно вводят ХГЧ и через 1–2 суток после последней инъекции исследуют уровень тестостерона, что позволяет оценить работу яичек;
• проба с Синактеном — позволяет выявить уровень кортизола и 17-ОНР (в норме показатели кортизола не должны превышать 500 нмоль/л, а показатели 17-ОНР — 36 нмоль/л);
• КТ или МРТ надпочечников, малого таза, паховой области;
• биопсию половых желёз с дальнейшим исследованием тканей яичек и яичников ^[11].

Биопсия яичек

НФП с кариотипом ХХ обычно встречается при врождённой гиперплазии коры надпочечников и дефектом 21-гидроксилазы. Всё это проявляется характерной клинической картиной: клитор увеличен, а при прощупывании половых губ определяется образование. НФП с кариотипом ХY выявить только по внешним признакам гораздо сложнее. Наиболее достоверным методом диагностики остаётся цитогенетическое исследование — кариотипирование ^[12].

При смешанной форме НФП учитывают функциональное развитие внутренних и наружных половых органов.

Дифференциальную диагностику проводят между разными видами нарушений формирования пола, т. е. она заключается в поиске точной причины.

Основная задача лечения — сохранить фертильность пациента, т. е. его способность в будущем зачать ребёнка, а также придать наружным гениталиям вид, который будет соответствовать выбранному гендеру. Выбор пола зависит от степени изменений в наружных гениталиях. При этом гендерная идентичность не обязательно должна совпадать с фенотипическим или хромосомным полом ^[16]. Например, в некоторых случаях пациентам с назначенным женским полом требуется удаление яичек и хирургическая реконструкция половых органов, а с мужским — низведение яичек в полость мошонки, коррекция гипоспадии и гинекомастии.

В целом на принятие решения по вопросу о присвоении паспортного пола влияет большое количество факторов: хромосомный набор, строение наружных гениталий, возможность хирургической коррекции, этнические и религиозные особенности семьи и т. д.

Пластика половых органов

Феминизирующая генитопластика — это операция по восстановлению женских гениталий. Она включает в себя удаление кавернозных тел (для уменьшения размера клитора), пластику половых губ, влагалища и его преддверия. Если провести такую операцию в первый год жизни ребёнка, это активирует действие эстрогена и усилит кровоток в тканях половых органов, что ускоряет восстановление, повышает эластичность и уменьшает вероятность возникновения рубцов. Однако оценить эффективность пластики можно только после наступления полового созревания, т. е. через 15 лет ^[13].

До сих пор ведутся споры о необходимости феминизирующей генитопластики в раннем возрасте, так как зарегистрировано множество нежелательных исходов после такой операции. Поэтому многие специалисты советуют дождаться возраста, когда пациент сам сможет дать согласие с наступлением совершеннолетия на необходимое лечение ^[14].

Для восстановления мужских половых органов проводят:

• орхипексию — опущение яичек в мошонку с последующей фиксацией с помощью швов;
• устранение гипоспадии — объём оперативного лечения зависит от степени смещения уретры: при незначительном смещении достаточно одной операции, при 4–5-й степени гипоспадии половой орган сильно искривлён, поэтому пациенту требуется фаллопластика, которую проводят в несколько этапов;
• удаление кист Мюллеровых протоков ^[14].

Все эти операции при НФП можно проводить с 1 года.

Гормональное лечение

Исходя из официально зарегистрированного пола, в подростковом возрасте пациенту назначают заместительную гормональную терапию. Она позволяет развиться вторичным половым признакам. При мужском поле принимают препараты тестостерона, при женском — комбинированные препараты, содержащие эстроген и прогестаген.

Обычно такое лечение длится в течение нескольких лет, но иногда может продолжаться всю жизнь. Всё это время пациенты должны регулярно наблюдаться у эндокринолога, чтобы следить за точностью терапии и не допустить развития возможных осложнений.

Если гермафродитизм сопровождается нарушением работы надпочечников, назначают синтетические аналоги глюкокортикоидных и минералокортикоидных гормонов ^[16].

Психотерапия

Все пациенты с нарушением полового развития нуждаются в психологической помощи. Работа с психологом помогает принять изменения в теле и адаптироваться в обществе, а правильная подача информации о последующих этапах лечения снижает уровень тревожности и настраивает пациента на позитивный лад.

Обычно гермафродитизм никак не влияет на продолжительность жизни, а правильно выбранный пол (по медицинским показателям) и эффективное лечение помогает пациентам адаптироваться в социуме и стабилизировать своё психоэмоциональное состояние. У людей с женским кариотипом 46, ХХ, считающих себя женщинами, после заместительной гормональной терапии даже есть возможность зачать и выносить ребёнка ^[2].

При нарушении формирования пола с кариотипом 46, ХY прогноз касательно фертильности, к сожалению, неудовлетворительный: обычно у мужчин отмечается сниженное количество сперматозоидов либо они полностью отсутствуют. Однако врачи зарегистрировали несколько случаев зачатия после удаления женских половых желёз ^[15].

Профилактика гермафродитизма

Нарушение формирования пола является врождённой патологией, поэтому специальной профилактики этого заболевания нет. Однако есть возможность минимизировать развитие этого расстройства у своего ребёнка. Для этого во время беременности необходимо соблюдать несколько правил:

• не принимать гормональные препараты (например, андрогены или прогестагены);
• отказаться от курения и алкогольных напитков;
• минимизировать воздействие вирусов и бактерий, химических и токсических веществ, ионизирующего излучения.