Гемангиома позвоночника - симптомы и лечение

Гемангиома позвоночника (Hemangioma of the spine) — это доброкачественная сосудистая опухоль костных структур, она является одной из самых часто встречаемых среди опухолей позвоночного столба ^[16][17]. С точки зрения анатомии, это состояние корректнее называть гемангиомой позвонка, однако в научной литературе широко используют оба термина.

Агрессивная гемангиома тела позвонка L4 с распространением в спинномозговой канал [12]

Гемангиома позвоночника в медицинской практике — это во многом собирательный диагноз. На снимках МРТ совершенно разные процессы выглядят очень похоже, поэтому радиологи нередко используют этот термин как общее название для нескольких состояний:

• Истинных гемангиом — настоящих, но редких доброкачественных опухолей, состоящих из сосудистой ткани. Точная причина их появления неизвестна.
• Ложных гемангиом — неопухолевых процессов, которые на МРТ выглядят как гемангиомы. К ним относятся инволютивные процессы в красном костном мозге (возрастные изменения, связанные с перестройкой костного мозга и сосудов), врождённые особенности сосудов и липоангиоматоз (сочетание жировой и сосудистой ткани). Из-за внешнего сходства на снимках врачи часто описывают их общим словом «гемангиома» ^[11].

Распространённость гемангиом позвоночника

По данным посмертных исследований, гемангиомы обнаруживают приблизительно у 10 % людей ^[8]. Это заболевание часто протекает бессимптомно, проявления наблюдаются только в 0,9–1,2 % случаев ^[16].

У женщин гемангиомы диагностируют в 2–2,5 раза чаще, чем у мужчин. До 18 лет гемангиомы позвоночника встречаются крайне редко, как правило, они возникают в возрасте 30–60 лет ^[15].

Гемангиомы могут возникать в любом отделе позвоночника:

• грудном — 60–76 % случаев;
• поясничном — 21–29 % случаев;
• шейном — 2–11 % случаев;
• крестцово-копчиковом — до 1 % случаев ^[15].

Причины развития гемангиом позвоночника

Подавляющее большинство гемангиом (более 90 %) появляется на фоне возрастных изменений в позвоночнике, обычно у пожилых людей. Также они могут быть результатом врождённых аномалий кровеносных сосудов. Обычно эти образования обнаруживают случайно при проведении КТ или МРТ ^[15].

Обычно такие опухоли клинически не проявляются. Боли в спине, которые часто беспокоят пациентов с гемангиомами позвонков, как правило, связаны с дегенеративными заболеваниями позвоночника, например с грыжами межпозвоночных дисков, спондилоартрозом или стенозом позвоночного канала ^[15].

Грыжа межпозвонкового диска

При прогрессировании болезни гемангиома может вызывать локальный болевой синдром умеренной интенсивности, который не зависит от физической активности. В некоторых случаях он усиливается в горизонтальном положении ^[7]. Его можно отличить от болевых ощущений, возникающих при дегенеративных изменениях, по чёткой локализации, постоянному характеру и ощущению жжения ^[12].

Болевой синдром, который вызывает гемангиома, связан с нарушением кровообращения в области поражённого участка. Также он может возникать из-за нестабильности позвоночника на фоне нарушения функции поражённого сегмента.

В результате осевых нагрузок происходит микротравматизация сосудов. Это приводит к кровоизлияниям, стимулирующим остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань), следствием чего является остеолизис (растворение костной ткани). В ответ на повреждение организм запускает процесс тромбообразования, чтобы остановить кровотечение. Затем начинается реканализация — через образовавшийся тромб прорастают новые мелкие капилляры, которые должны восстановить кровоток. В результате при гемангиоме на месте разрушенной кости формируется патологическая сеть сосудов, образующая опухоль ^[16].

Происхождение гемангиом до конца не изучено, их классификация неоднозначна. Большинство таких образований представляют собой патологические сосудистые полости в позвонках, которые сопровождаются разрушением (резорбцией) и отмиранием окружающей костной ткани ^[6].

В 0,9–4 % случаев гемангиомы могут проявлять себя как активные сосудистые опухоли. При этом наблюдается разрастание новообразования с резорбцией костной ткани и образованием мягкотканного компонента в переднебоковой области или в направлении позвоночного канала. В последнем случае это может привести к постепенному сдавливанию нервно-сосудистых структур ^[15].

В зависимости от локализации гемангиомы Жан-Поль Нгуен выделяет:

• поражение тела позвонка;
• изолированное поражение заднего полукольца;
• поражение тела позвонка и частично заднего полукольца;
• полное поражение позвонка;
• эпидуральное распространение опухоли (прорастание в позвоночный канал).

Строение позвонка

Классификация гемангиом по МРТ ^[22]

По гистологической структуре, видимой под микроскопом, выделяют три типа гемангиом:

• Капиллярная гемангиома — новообразование, которое состоит из мелких кровеносных сосудов с тонкими стенками. Эти сосуды могут иметь различный диаметр и быть разделены между собой стромой или опухолевой тканью.
• Кавернозная гемангиома — опухоль, состоящая из расширенных и аномально развитых кровеносных сосудов, покрытых одним слоем эндотелия. Сосуды с утолщёнными стенками обычно не прилегают плотно друг к другу, между ними находится строма или опухолевая ткань. Митотическая активность (активное деление) и признаки анаплазии (атипичности) клеток в такой ткани крайне редки, так как они характерны для злокачественных процессов.
• Гемангиома смешанного типа — сочетает черты как капиллярной, так и кавернозной. В центральной части позвонка наблюдается кавернозная опухоль, а по краям — капиллярная. Это один из наиболее распространённых видов гемангиом позвоночника ^[15].

Тактика лечения гемангиом определяется по их агрессивности. Выделяют две клинические формы гемангиом позвонков:

• Неагрессивную (неактивную, инертную).
• Агрессивную (активную):
• неосложнённую;
• осложнённую ^[15].

Под неосложнёнными подразумеваются гемангиомы, которые не распространяются за пределы позвонка и не сдавливают нервные структуры. Эти образования вызывают только локальную боль. Агрессивные гемангиомы с осложнённым течением могут иметь экстравертебральный компонент (выходить за пределы тела позвонка в окружающие мягкие ткани) и вызывать компрессию спинного мозга и его корешков. Такое встречается крайне редко — примерно в 1 % случаев всех агрессивных гемангиом позвонков ^[15].

Спинной мозг и корешки

В редких случаях гемангиомы позвоночника могут вызывать:

• Сдавление спинного мозга и его корешков мягкотканным компонентом гемангиомы. Это приводит к нарушениям чувствительности и движений, характер которых зависит от локализации: при поражении шейного отдела — в руках и ногах, а в случае поражения грудного и поясничного отделов — только в ногах. Также возможно нарушение функции тазовых органов ^[14].
• Патологический перелом поражённого позвонка. Происходит на фоне минимальной травмы из-за снижения прочности кости. Угроза патологического перелома часто является показанием к лечению для гемангиом, однако в реальной практике такие переломы встречаются гораздо реже, чем локальные боли ^[15].

При подозрении на гемангиому позвоночника следует обратиться к неврологу, вертебрологу, ортопеду или нейрохирургу.

Для постановки диагноза специалист тщательно изучает историю болезни, проводит различные обследования, в том числе компьютерную и магнитно-резонансную томографию ^[15].

Инструментальная диагностика

Золотым стандартом диагностики гемангиом позвоночника являются МРТ и МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) ^[2][10]. Последняя является наиболее информативным методом, она позволяет уточнить размер, тип и расположение образования. Также её используют для планирования вертебропластики.

На МРТ гемангиома в режиме Т2 выглядит как зона гиперинтенсивного сигнала (яркий белый участок). Гиперинтенсивный сигнал в режиме Т1 характерен для жировой дегенерации костной ткани, в таких случаях необходимо дифференцировать гемангиому по МСКТ. Чем больше жира в составе гемангиомы, тем ниже её способность к росту и развитию. Гемангиомы, которые содержат большое количество жировой ткани, обычно бессимптомны и не склонны к активному росту.

Также в телах позвонков могут обнаруживать жировые включения разного размера и формы, у них нет характерной сетчатой структуры. Они не являются истинными гемангиомами, поэтому подобные включения должны описываться как очаги липоангиоматоза ^[23].

В случае гемангиом, которые активно растут и имеют ярко выраженные симптомы, на МРТ наблюдается неравномерный сигнал низкой или средней интенсивности в режиме Т1-ВИ и ярко выраженный сигнал высокой интенсивности в режиме Т2-ВИ (сигнал жидкости) ^[10].

На основе данных МРТ и КТ группа французских радиологов под руководством Жан-Дени Ларедо опубликовала работу по диагностике гемангиом ^[4]. Они разработали классификацию гемангиом позвоночника (ГП), основанную на радиологических показателях. Согласно ей, агрессивность ГП определяется следующими факторами:

• расположением на уровне позвонков Th3–Th9;
• полным поражением тела позвонка, его ножек и дуги;
• наличием косонаправленных «пчелиных сот» (утолщённых перегородок и пространств между ними, заполненных тканью опухоли);
• распространением гемангиомы на кортикальную пластинку позвонка (приводит к истончению плотного внешнего слоя костной ткани) и в позвоночный канал или паравертебральные мягкие ткани (вокруг и вдоль позвоночника).

Наличие двух и более признаков указывает на агрессивность ГП, что требует активного лечения.

Для диагностики также дополнительно используются другие методы:

• Радионуклидная полипозиционная сцинтиграфия — применяется для дифференциальной диагностики онкологических и воспалительных заболеваний позвоночника. В гемангиомах позвонков обычно не накапливается радиофармпрепарат ^[15].
• Селективная ангиография — может уточнить сосудистую природу гемангиомы, однако это возможно не всегда, так как скорость кровотока низкая, а кровеносная сеть опухоли развита плохо ^[15].
• Ультразвуковая допплерография — применяется для исследования кровотока в сегментарных сосудах спинного мозга, позволяет оценить нарушения артериального кровотока ^[20][24].
• Спондилография — обзорная рентгенография позвоночника в двух проекциях, может применяться при крупных гемангиомах, однако имеет низкую информативность по сравнению с МСКТ и МРТ ^[15].

Дифференциальная диагностика

Гемангиому позвоночника по данным МРТ и характеру болевого синдрома необходимо отличать от следующих состояний:

• По данным МРТ:
• жировой дегенерации костной ткани;
• воспалительных изменений тел позвонков из-за инфекций;
• асептических изменений костной ткани (неинфекционного воспаления и отёка);
• неопухолевых заболеваний: липоангиоматоза, сосудистых мальформаций и телеангиэктазий, вызванных разрастанием сосудистой сети и возрастными (инволютивными) изменениями;
• других истинных сосудистых опухолей: гемангиоперицитом и гемангиоэндотелиом (их главное отличие — в степени злокачественности) ^[11].
• По болевому синдрому:
• от аксиального дискогенного болевого синдрома;
• рефлекторных болевых синдромов;
• фасет-синдрома.

Чтобы более точно оценить степень агрессивности гемангиом позвонков и выбрать наиболее эффективный метод лечения, М. Н. Кравцов и его коллеги разработали специальную систему оценки. Она включает девять параметров, которые можно определить с помощью радиологических и клинических методов. На основании этой шкалы разработаны принципы выбора метода лечения гемангиом позвоночника.

Пациентам с бессимптомными небольшими и неагрессивными гемангиомами рекомендуют наблюдение с проведением контрольных КТ- или МРТ-исследований каждые 6–12 месяцев.

Люди с агрессивными гемангиомами позвонков нуждаются в хирургическом лечении:

• если отсутствует мягкотканный компонент, могут провести пункционную вертебропластику;
• если опухоль распространяется за пределы позвонка и сдавливает спинной мозг и его корешки, могут потребоваться этапные декомпрессивно-стабилизирующие операции ^[25].

Стоит отметить, что эта классификация не играет решающей роли в выборе стратегии лечения, она редко используется в клинической практике, но может быть полезна вертебрологам.

В современной медицине для борьбы с агрессивными гемангиомами позвоночника применяют различные методы, которые могут использоваться как отдельно, так и в комбинациях.

Самостоятельные методы лечения

В истории терапии гемангиом переломным моментом стало появление пункционной вертебропластики с использованием полиметилметакрилата (костного цемента), которую в 1987 году описал нейрохирург Пьер Галибер ^[8][26]. Многочисленные исследования подтвердили высокую эффективность этого метода, сейчас он считается стандартом в лечении таких опухолей ^[3][5]. Пункционная вертебропластика применяется при гемангиомах, которые не сдавливают спинной мозг. Благодаря своему цитотоксическому и стабилизирующему действию она позволяет не только стабилизировать позвонок, но и остановить рост опухолевых клеток. Однако некоторые исследователи отмечали случаи миграции костного цемента при пункционной вертебропластике агрессивных гемангиом, а также рецидив опухоли, который наблюдался в 3 % случаев ^[27].

Пункционная вертебропластика

Декомпрессивно-стабилизирующие операции. Сочетание пункционной вертебропластики с декомпрессивной ламинэктомией (направлена на устранение сдавления нервных структур и одновременное укрепление разрушенного тела позвонка), удалением внутриканальной части опухоли и транспедикулярной фиксацией позвоночника (с помощью винтов и стержней) — это наиболее безопасный и часто используемый метод хирургического лечения симптомных агрессивных гемангиом ^[8].

Транспедикулярная фиксация

Сейчас также широко используется субтотальное (частичное) удаление гемангиом ^[8].

С целью лечения подобных новообразований разработаны методы спондилэктомии (тотального удаления опухоли единым блоком) для всех отделов позвоночного столба. Несмотря на сложность, эти способы успешно применяются при хирургическом лечении агрессивных гемангиом. Исследования показали, такие операции сопровождаются меньшей кровопотерей, чем субтотальное удаление. Кроме того, спондилэктомия не нарушает спинальный кровоток и не требует проведения послеоперационной лучевой терапии, так как не вызывает рецидивов опухоли ^[29].

Вспомогательные и дополнительные методы

Селективная артериальная эмболизация (предварительная закупорка сосудов, питающих опухоль) применяется в качестве подготовки к операции, она позволяет уменьшить объёмы кровопотери ^[30].

Применение классической лучевой терапии при агрессивных гемангиомах ограничено, так как она не снижает риск развития патологического компрессионного перелома и может вызвать осложнения из-за высокой лучевой нагрузки. Её используют только как дополнительный метод после частичного (субтотального) удаления гемангиомы (в том числе в сочетании с предварительной эмболизацией), чтобы снизить риск рецидива ^[9][15][28].

В качестве альтернативы может применяться стереотаксическая лучевая терапия (СЛТ) ^[1]. Она отличается от классического облучения высокой точностью подведения дозы, особым режимом фракционирования и большей биологической эффективностью. СЛТ позволяет прицельно доставить высокую дозу радиации непосредственно в очаг опухоли за короткий срок, минимально затрагивая окружающие здоровые ткани.

При неагрессивных гемангиомах, а также при агрессивных формах без мягкотканного компонента и сдавления спинного мозга прогноз благоприятный.

Если наблюдаются мягкотканный компонент и сдавление спинного мозга, прогноз зависит от давности неврологических нарушений, а также от уровня и степени компрессии.

Профилактика гемангиом позвоночника

Специфической профилактики нет. Если опухоль уже выявлена, дальнейшие действия зависят от её типа и размеров:

• При неагрессивных гемангиомах рекомендуются динамическое наблюдение и контрольные исследования (МРТ и/или МСКТ) раз в 6–12 месяцев.
• При агрессивных гемангиомах, чтобы предотвратить патологический перелом позвоночника и неврологические осложнения, проводят пункционную вертебропластику цементом.

В случае обнаружения гемангиом у женщин необходимо контролировать гормональный фон ^[15].