Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА) - симптомы и лечение

Функциональная гипоталамическая аменорея (Functional hypothalamic amenorrhea) — это патология, вызванная нарушением в работе системы гипоталамус-гипофиз-яичники. При ней у женщин более полугода нет менструации, нарушается выработка фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ), а также снижается уровень эстрогенов ^[1][3][4].

Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА) сопровождается резкой потерей веса. Часто у пациенток также развиваются психические расстройства, например булимия, анорексия, биполярное или тревожно-депрессивное расстройство ^[3].

ФГА болеет примерно 3–5 % женщин репродуктивного возраста ^[1]. Её распространённость среди других форм аменореи (отсутствия менструации) составляет около 25–30 % ^[4].

Причины развития функциональной гипоталамической аменореи

Наиболее часто причиной развития патологии является стресс, хронический энергетический дефицит, резкое похудение и чрезмерная физическая нагрузка ^[4]. Во многом это следствие изменения образа жизни. В попытках соответствовать современным «идеалам» красоты женщины снижают калорийность рациона, отказываются от определённых продуктов, отдают предпочтение вегетарианству, а иногда и голоданию, при этом продолжают заниматься интенсивными физическими нагрузками. Женщины считают, что таким образом оздоравливают организм, улучшают фигуру и общее самочувствие, но резкое снижение жировой ткани ведёт к нейроэндокринным нарушениям ^[3][5][6][8].

Аменорея, нарушение пищевого поведения и остеопороз (снижение плотности костной ткани) — это так называемая «триада спортсменок». Ранее ФГА развивалась только у профессиональных спортсменок, но со временем патологию стали диагностировать и в других социальных группах: у актрис, профессиональных моделей и поклонниц различного вида диет ^[6][7].

Признаки расстройства пищевого поведения

Аменорея может быть следствием энергетического дефицита, который возникает при обширной травме, ожогах и синдроме мальабсорбции (нарушении всасывания питательных веществ в кишечнике).

Исследователи также отмечают, что риск развития ФГА повышается у женщин с гетерозиготными мутациями (когда один ген мутантный, а другой нормальный) в генах KAL1, FGFR1, PROKR2, GNRHR ^[5].

Главным симптомом является отсутствие менструации. Было установлено, что к аменорее приводит потеря 5–18 % массы тела, если она не была избыточной. При этом в случае с ФГА у пациенток нет периода олигоаменореи — нерегулярных редких менструаций, т. е. месячные исчезают сразу после регулярного менструального цикла. Таким образом, аменореей следует считать отсутствие менструации в течение 6 месяцев при ранее нормальном менструальном цикле ^[1][2][4].

Для ФГА характерны симптомы, связанные с недостатком эстрогенов (гипоэстрогенией), например появляется гиперпигментация или гипопигментация кожи, волосы истончаются и начинают сильно выпадать. Возникают вегетососудистые симптомы: «приливы», чувство жара, потливость, расстройства сна. Пациентки отмечают частые перепады настроения, раздражительность и плаксивость. Появляется сухость и жжение во влагалище, недостаточная увлажнённость влагалища и дискомфорт при половом акте.

Гиперпигментация [12]

К поздним проявлениям гипоэстрогении следует отнести остеопороз, при котором кости становятся хрупкими, что повышает риск переломов ^[5][6][10].

Если пациентка продолжает терять вес, нарастают симптомы голодания: снижается температура тела и уровень артериального давления, появляются запоры и гастрит ^[8].

В подкожно-жировой клетчатке, а именно в адипоцитах (клетках жировой ткани), образуется лептин, который стимулирует выработку гормона кисспептина, а за ним — гонадолиберина. Гонадолиберин «контролирует» систему гипоталамус-гипофиз-яичники и «запускает» работу репродуктивной системы у девочек в подростковом возрасте ^[9]. Резкое уменьшение жировой ткани ведёт к каскаду негативных последствий: снижается уровень лептина, следом уменьшается уровень кисспептина и гонадолиберина.

В норме гипофиз производит гонадолиберин каждый час, но при ФГА выработка падает до одного пика в 3 часа. Это приводит к исчезновению или резкому сокращению выработки гонадотропинов в гипоталамусе, что влияет на производство лютеинизирующего гормона. В исследовании, проведённом в 2003 году, было доказано, что при потреблении менее 30 ккал/кг нарушается нормальная выработка ЛГ (при весе 60 кг необходимо потреблять 1800 ккал/сутки). Без ЛГ невозможно созревание яйцеклетки, поэтому овуляция, а за ней и менструация, не наступает ^{[1][4][5][8][9]}. Это также может привести к бесплодию.

При этом уровень фолликулостимулирующего гормона может быть нормальным или немного сниженным, хотя во время менопаузального перехода он превышает отметку 25 мМЕ/мл.

Такое состояние в эндокринной гинекологии называют гипогонадотропным гипогонадизмом. Организм женщины — это сложная система, где всё работает в тесном взаимодействии, поэтому нарушения в работе репродуктивной системы не могут не отразиться на состоянии других органов и систем. Например, при уменьшении в крови ЛГ, ФСГ и эстрадиола, повышается уровень кортизола, снижается уровень гормонов щитовидной железы, андрогенов и пролактина ^{[1][4][5][8][9]}.

ФГА и остеопороз

Костная ткань растёт у женщин до 30 лет. Эстрогены, андрогены, гормон роста (соматотропный гормон) и инсулиноподобный фактор роста также влияют на этот процесс. Например, эстрогены препятствуют вымыванию кальция из костей. Поэтому у женщин с ФГА остеопороз в первую очередь связан с недостатком кальция и витамина Д. Дополнительным фактором риска снижения плотности костной ткани считаются повышенные физические нагрузки ^[8][9].

Остеопороз

Функциональная гипоталамическая аменорея относится к группе нарушений менструальной функции «Олиго- и аменорея» ^[4].

В клинической практике обычно различают формы аменореи в зависимости от ведущей причины возникновения:

• аменорею на фоне стресса (острого или хронического) — травмирующий фактор неблагоприятно воздействует на психику;
• аменорею из-за расстройств пищевого поведения — вызвана дефицитом питательных веществ, для этой формы характерна резкая потеря жировой ткани;
• аменорею спортсменок — возникает на фоне чрезмерных физических нагрузок ^[6][7].

Разделение по причинам условное, так как оно не позволяет врачу однозначно судить о нейроэндокринных нарушениях, возникающих в организме женщины.

К осложнениям ФГА относят те состояния, которые развиваются на фоне дефицита эстрогена:

• бесплодие из-за отсутствием овуляции;
• вегетососудистые проявления, например повышенная потливость, раздражительность, перепады настроения и др.);
• остеопения и остеопороз, при которых снижение минеральной плотности костной ткани приводит к патологическим переломам костей;
• диспареуния (боль и дискомфорт при половом акте).

Среди осложнений, связанных с недостаточным поступлением питательных веществ, выделяют снижение артериального давления, сухость кожи, выпадение волос и т. д. ^[5][6]

Очень важно правильно диагностировать ФГА, так как использование комбинированных оральных контрацептивов, которые обычно назначают при нерегулярном менструальном цикле, может усугубить симптомы гипоэстрогении и спровоцировать развитие других осложнений ^[1][3][6].

Обычно пациентки жалуются на отсутствие месячных, хотя до этого менструальный цикл был регулярным, слабость, сонливость, раздражительность, перепады настроения, расстройство сна, повышенную потливость и невозможность забеременеть.

На приёме врач в первую очередь уточняет характер питания (соблюдает ли женщина строгую диету, отказывается ли от каких-то продуктов) и интенсивность физических нагрузок, если они есть. Большое значение имеет профессия: если пациентка — профессиональная модель, спортсменка, актриса или балерина, это косвенно может указывать на патологию.

При осмотре врач обращает внимание на индекс массы тела (ИМТ). Потеря жировой ткани на груди, ногах, руках и животе, а также ИМТ менее 18,5 кг/м² говорят о расстройстве пищевого поведения.

Индекс массы тела

Чтобы установить причину отсутствия менструации, врач назначает обследование. Сначала нужно исключить беременность. Для этого необходимо сдать анализ на уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ). Далее оценивается уровень ФГС, ЛГ, общего тестостерона, дегидроэпиандростерона (ДГЭА-С), 17-гидроксипрогестерона, глобулина, связывающего половые гормоны, пролактина, аденокортикотропного и тиреотропного гормонов ^[4][6][7].

Аменорею также может вызвать синдром поликистоза яичников (СПКЯ), поэтому пациентки сдают анализ на уровень антимюллерова гормона, который значительно повышается при этой патологии.

Если беременности нет, проводят пробу с прогестероном. Для этого женщины в течение 10 дней принимают по 10 мг гестагенов в сутки. Если проба положительная, т. е. возникает менструальноподобная реакция, значит уровень эстрогенов в норме. Это позволяет исключить ФГА, при которой уровень эстрогена снижен. В таком случае врач будет подозревать маточный фактор аменореи.

При отрицательной пробе пациентки проходят пробу с эстроген-гестагенами — циклический приём эстрогенов и прогестерона. Для этого используют препараты заместительной гормональной терапии, после чего проверяют, есть ли менструальноподобная реакция. Если проба положительная, подтверждается гипоэстрогения.

Пациентке также могут назначить УЗИ органов малого таза, а при подозрении на опухоль гипофиза — МРТ головного мозга.

Когда диагноз ФГА подтверждается, обязательно проводят денситометрию — оценку плотности и вероятности переломов костной ткани.

Денситометрия

Если акушер-гинеколог заподозрит депрессию, расстройство пищевого поведения или маниакально-депрессивное состояние, он направляет пациентку к психотерапевту для более детальной оценки психического состояния ^[2][4]. Женщины с ФГА также проходят консультации с диетологом и эндокринологом ^[4].

Так как причины болезни могут быть разными, нет единого подхода при выборе терапии. Лечение может быть как амбулаторным, так и стационарным.

Показанием к госпитализации являются тяжёлая степень истощения, которая сопровождается снижением артериального давления, брадикардией (замедлением частоты сердечных сокращений), выраженным энергетический и электролитным дисбалансом.

Амбулаторное лечение включает:

• лечение у психотерапевта, например когнитивно-поведенческая терапия;
• заместительная гормонотерапия;
• адекватное питание, покрывающее энергетический дефицит;
• снижение физических нагрузок (у спортсменок).

При заместительной гормональной терапии назначают эстрогены и прогестерон. Обычно используют гели с добавлением микронизированного прогестерона. Предварительно пациенток предупреждают, что в ходе лечения восстанавливается овуляция, поэтому они должны использовать контрацепцию.

Иногда, чтобы восстановить менструальный цикл, врач назначает комбинированные оральные контрацептивы, предпочтение отдают препаратам с эстрадиола валератом ^[5][8][10].

В качестве профилактики остеопороза пациентки принимают витамин Д и кальций.

При устранении причины, вызвавшей функциональную гипоталамическую аменорею, прогноз благоприятный. На фоне лечения у женщины возобновляются менструации, восстанавливается овуляция и возвращается способность к зачатию.

Если причина ФГА не устранена и гормональный дефицит сохранился, состояние женщины продолжит ухудшаться из-за развития необратимых изменений в сосудах и костной ткани.

К средствам профилактики ФГА относят рациональную диету, снижение стресса и лечение расстройств пищевого поведения ^[9][10].