Эшерихиоз - симптомы и лечение

Эшерихиозы (Escherichia coli infections) — это группа инфекционных болезней, вызываемых патогенными штаммами кишечной палочки (Escherichia coli). Они протекают с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): диареей, тошнотой, рвотой и повышением температуры тела ^[1].

Кишечная палочка (Escherichia coli)

Escherichia coli — это подвижные неспорообразующие палочки, которые достаточно устойчивы во внешней среде. Выделяют 5 основных патогенных видов, которые отличаются по клиническим проявлениям:

• Энтеротоксигенный. Вызывает холероподобное заболевание с обильной водянистой диареей, рвотой и обезвоживанием. Такая болезнь называется диареей путешественников.
• Энтеропатогенный. Главный симптом — стойкая фебрильная лихорадка (больше 38 °C) и быстрое обезвоживание ^[3].
• Энтероинвазивный. При заражении этим штаммом поражается толстый кишечник. Такое течение называют дизентериеподобным, так как частота стула невысокая, однако могут появиться примеси крови и гноя и сильные боли в животе без опорожнения кишечника (ложные позывы).
• Энтероадгезивный. Им заражаются пациенты со сниженным иммунным статусом. Часто возникают внекишечные формы, когда бактерия с током крови попадает в другие органы и ткани (почки или мочевой пузырь). Это может приводить к развитию пиелонефритов, циститов и т. д.
• Энтерогеморрагический. Это один из самых тяжелотекущих вариантов болезни. Для него характерны диарея с примесью крови, сильные боли в животе и развитие специфического гемолитико-уремического синдрома (ГУС), который включает гемолитическую анемию (распад эритроцитов), тромбоцитопению (снижение уровня тромбоцитов) и острое повреждение почек ^[2][4].

Источниками эшерихиозов являются:

• заболевший человек;
• бактерионоситель (кто заразился и выделяет бактерии, но при этом у него нет симптомов болезни);
• заражённый крупный рогатый скот.

Заболевание имеет фекально-оральный механизм передачи, который включает 3 вида:

• пищевой (алиментарный) — при употреблении заражённой (контаминированной) пищи (готовых мясных и молочных продуктов, а также овощей, например листового салата) ^[5];
• водный — при употреблении заражённой воды;
• контактно-бытовой — через загрязнённые руки и предметы быта.

К инфекции восприимчиво абсолютно всё население, но существуют группы риска, т. е. люди, которые наиболее уязвимы.

К ним относятся:

• дети первого года жизни;
• люди со сниженным иммунитетом, в том числе длительно принимающие гормональные препараты (Преднизолон, Дексаметазон) и проходящие химио- и лучевую терапию;
• туристы, приехавшие в другую климатическую зону (особенно из холодной в тёплую), так как из-за нарушения температурного режима на предприятиях общественного питания чаще всего возникают вспышки заболевания;
• фермеры, ветеринары и люди, которые работают на мясных или молочных производствах — они контактируют с животными и многие из них активно потребляют молочные и мясные продукты.

Для заболевания характерна летне-осенняя сезонность. Возможны повторные случаи заражения.

Официальных данных по распространённости эшерихиозов нет. Это связано с тем, что чаще всего при острых кишечных инфекциях не проводят лабораторное подтверждение возбудителя.

Клиническая картина при различных типах эшерихиоза во многом схожа ^[7].

Существует 4 основных клинических признака:

• диарея;
• обезвоживание (потеря жидкости);
• диспепсия (дискомфорт в животе, боли, урчание);
• повышение температуры тела.

Боль в животе и диарея — типичные признаки эшерихиоза

В остальном у каждого типа болезни есть свои особенности течения.

Энтеротоксигенный эшерихиоз

Инкубационный период (от момента попадания возбудителя до развития симптомов) небольшой — от 12 часов до 3–4 дней.

Этот холероподобный тип заболевания начинается остро. Появляются жалобы на общую слабость, головокружение, тошноту, рвоту, схваткообразные боли в животе и диарею. Характер стула при этом жидкий, водянистый, напоминает рисовый отвар — мутный, с примесью отслоившихся клеток слизистой кишки (похожих на рисинки). При этом крови и гноя в кале обычно нет ^[9]. Температура тела зачастую не повышается, а главным симптомом становится обезвоживание.

Энтеропатогенный эшерихиоз

Болезнь начинается остро, и для неё характерны стойкая фебрильная температура, озноб, слабость, тошнота, рвота и диарея. Диарея имеет водянистый характер, при этом стул без крови и гноя ^[10].

Особенность этого типа болезни: у детей первого года жизни возможен переход в тяжёлую септическую форму, т. е. когда возбудитель с током крови разносится в другие органы и ткани (печень, селезёнку и почки) и формирует в них гнойные очаги.

Энтероинвазивный эшерихиоз

Инкубационный период — от 6 часов до 2–3 дней. Такой дизентериеподобный тип заболевания начинается остро с выраженным интоксикационным синдромом (сильными мышечными и суставными болями, ознобом и лихорадкой). Затем присоединяются схваткообразные боли в нижней части живота, появляются ложные позывы к дефекации. При этом варианте болезни поражается в основном толстый кишечник, а для стула характерно наличие патологических примесей — гноя и крови.

Энтероадгезивный эшерихиоз

Считается, что наиболее предрасположены к этому типу болезни пациенты со сниженным иммунитетом. К группе риска относятся пациенты:

• с первичным (врождённым) или вторичным иммунодефицитом (с туберкулёзом или ВИЧ-инфекцией);
• пожилые;
• с тяжёлыми хроническими заболеваниями (неконтролируемой гипертонией или сахарным диабетом);
• кто проходит химиотерапию и длительно принимает гормональные препараты.

Клинические проявления энтероадгезивного эшерихиоза изучены недостаточно. Но при нём часто регистрируются внекишечные формы (пиелонефриты и циститы) ^[6].

Энтерогеморрагический эшерихиоз

Инкубационный период — от 1 до 7 дней. Болезнь начинается остро — появляются спазмирующие боли в животе, тошнота и рвота. В первые дни стул жидкий, без примеси крови. Уже на 2–4-й день болезни характер стула меняется: появляется кровь, возникают ложные позывы к дефекации и общее состояние ухудшается.

При этом типе возможно развитие гемолитико-уремического синдрома (ГУС), который без своевременной диагностики может привести к летальному исходу (в 3–5 % случаев)^[1]. Так как подобное состояние развивается довольно быстро, важно диагностировать его и начать лечение в первые часы от постановки диагноза.

Пациенты могут отметить у себя сильное головокружение, одышку, желтушность кожи и слизистых, кровоподтёки на теле и снижение количества мочи. При появлении этих симптомов необходимо немедленно обратиться ко врачу-терапевту либо врачу-инфекционисту.

Общий механизм возникновения эшерихиозов представлен четырьмя этапами:

1. Возбудитель попадает в организм через заражённые продукты питания, воду или предметы быта.
2. Он преодолевает защитные барьеры ЖКТ.
3. Бактерия размножается.
4. Развивается патологический процесс (разными способами) ^[6].

Энтеротоксигенная кишечная палочка вырабатывает специальный токсин (энтеротоксин), который повышает образование воды в просвете кишечника, из-за чего возникает водянистая диарея.

Энтеропатогенная кишечная палочка прикрепляется к эпителиоцитам (клеткам верхнего слоя слизистой кишки), разрушая их. Разрушенные клетки теряют свою функцию. Ворсинки кишечника повреждаются, из-за чего уменьшается площадь всасывания и нарушается расщепление углеводов и белков до простых форм.

Энтероинвазивная кишечная палочка проникает вглубь кишечной стенки, внедряется в эпителиоциты и вызывает воспалительный процесс.

Энтероадгезивная кишечная палочка прикрепляется к эпителиоцитам, образует скопления (конгломераты) и блокирует работу ворсинок кишки. Механизм нарушения процессов пищеварения в целом схож с энтеропатогенной формой.

Энтерогеморрагическая кишечная палочка прикрепляется к эпителиоцитам и вырабатывает специальные шига-токсины. Они попадают в кровоток и разрушают стенку мелких сосудов, нарушая тем самым питание других органов и тканей. Именно этот тип кишечной палочки приводит к наиболее тяжёлому течению болезни ^[6][8].

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), все эшерихиозы делятся на следующие виды:

• А04.0 Энтеропатогенная инфекция, вызванная Escherichia coli;
• А04.1 Энтеротоксигенная инфекция, вызванная Escherichia coli;
• А04.2 Энтероинвазивная инфекция, вызванная Escherichia coli;
• А04.3 Энтерогеморрагическая инфекция, вызванная Escherichia coli;
• А04.4 Другие кишечные инфекции, вызванные Escherichia coli.

Энтероадгезивная форма относится к коду А04.4, потому что регистрируется сравнительно редко и отдельный код для неё не выделен ^[5][6].

По форме инфекция бывает:

• Гастроэнтеритической. Она сочетает поражение желудка (гастрит с тошнотой, рвотой и болями в животе) и тонкого кишечника (энтерит с водянистой диареей).
• Энтероколитической. Она сочетает поражение тонкого толстого кишечника (колит с примесями крови и гноя в стуле).
• Гастроэнтероколитической. Она сочетает поражение желудка, тонкого и толстого кишечника.
• Генерализованной. Если бактерия с кровью попадает в другие органы и ткани, это приводит к образованию гнойных очагов и может вызвать пиелонефрит, цистит, менингит и т. д. Такая форма эшерихиоза нетипичная и наиболее тяжёлая. Важно, что при этом защитные силы организма слабее, чем кишечная палочка. Причиной может быть иммунодефицит, высокая заражающая доза возбудителя и т. д.

В большинстве случаев эшерихиозы проходят легко: у заболевшего несколько дней наблюдается слабость, жидкий стул и повышенная температура. Однако иногда, особенно у маленьких детей, пожилых людей или тех, у кого ослаблен иммунитет, заболевание может протекать тяжелее и вызывать осложнения:

• Обезвоживание. Это самое частое и опасное осложнение. При сильной или частой диарее организм теряет много жидкости и солей. Это может привести к слабости, головокружению, снижению давления и судорогам. У детей обезвоживание развивается особенно быстро — можно заметить сухость во рту, плач без слёз и вялость.
• Шок. Это тяжёлое состояние, при котором организм не справляется с действием токсинов бактерий. У пациента резко падает давление и может нарушаться сознание. Такое бывает редко, но требует срочной помощи в условиях стационара.
• Поражение почек. Оно может возникнуть при заражении энтерогеморрагической кишечной палочкой, при которой выделяются токсины. Они могут повредить почки, особенно у детей. Признаки поражения — снижение объёма мочи, отёки, бледность и утомляемость. Такое состояние требует лечения в стационаре ^[12].
• Присоединение других инфекций. Иногда на фоне снижения иммунитета могут развиться воспаления в других органах, например в ушах, лёгких или мочевом пузыре.

К счастью, большинство этих осложнений можно предотвратить, если вовремя обратиться к врачу, соблюдать режим питья и следовать рекомендациям по лечению.

При подозрении на эшерихиоз стоит обратиться к терапевту (взрослым) или педиатру (если заболел ребёнок). В случае тяжёлого течения пациента могут направить к инфекционисту — врачу, который занимается инфекционными болезнями.

На приёме специалист уточнит у пациента:

• когда началась диарея, насколько часто она возникает;
• есть ли в стуле кровь или слизь;
• есть ли тошнота, рвота, температура;
• что он ел в последние дни, не употреблял ли сырое мясо, немытые фрукты или воду из сомнительных источников;
• контактировал ли с кем-то, у кого были похожие симптомы;
• ездил ли недавно в путешествия ^[6].

Эти вопросы помогают врачу предположить источник заражения и форму болезни, а также понять, насколько тяжело она протекает.

Во время осмотра врач:

• измерит температуру, давление и частоту пульса;
• оценит общее состояние: бледность, слабость, сухость кожи и слизистых (признаки обезвоживания);
• может провести пальпацию (прощупывание) живота, чтобы определить его болезненность и вздутие.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Для подтверждения диагноза могут понадобиться следующие исследования:

1. ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция) — позволяет быстро и точно выявить ДНК возбудителя в кале. Особенно полезна при острых вспышках.
2. Общий анализ крови — покажет признаки воспаления и обезвоживания. При лёгком течении инфекции часто остаётся в норме.
3. Биохимия крови — оценивает работу почек, особенно если есть подозрение на осложнения. При лёгком течении инфекции часто остаётся в норме.
4. Общий анализ мочи — нужен для исключения ГУС. В анализе будет выявляться белок (протеинурия) и эритроциты (гематурия).
5. Анализ на токсины эшерихий (например, шига-токсин) — применяется, если есть подозрение на токсигенные формы инфекции. Рутинно не используется.
6. Посев кала. В государственных больницах и поликлиниках проводят посев кала и при необходимости определяют чувствительность к антибиотикам, но это занимает достаточно много времени — 5–6 дней. В современных лабораториях стараются проводить ПЦР-диагностику, так как это более быстрый метод.
7. Копрограмма. Её назначают, но она малопоказательна. Дело в том, что у пациента с эшерихиозом возникает жидкий стул и из-за ускоренного кишечного транзита в кале могут появиться ложноположительные признаки нарушения переваривания питательных веществ (мышечные волокна, нейтральный жир), даже если поджелудочная железа в порядке.

Инструментальные методы, такие как УЗИ органов брюшной полости, используются редко — в основном, если есть подозрение на осложнения или другой диагноз ^[6].

Дифференциальная диагностика

Симптомы эшерихиоза похожи на проявления многих других заболеваний, особенно протекающих с диарей. Чтобы их отличить, необходимо провести лабораторное обследование.

Врачу всегда важно исключить:

• Дизентерию (шигеллёз). Она также сопровождается диарей с возможной примесью крови. Но при шигеллёзе иной характер стула — он менее обильный. При этом для него характерны тенезмы — сильные болезненные спазмы в нижней части живота при позыве к дефекации.
• Сальмонеллёз. Часто протекает с высокой температурой и ознобом.
• Ротавирусную или норовирусную инфекцию. Обычно они развиваются остро и часто с рвотой. Наиболее опасны эти болезни для маленьких детей первого года жизни. Отличительная особенность ротавирусной инфекции — в половине случаев диарее, тошноте и рвоте предшествует катаральный синдром (першение в горле, кашель и боли при глотании).
• Пищевую токсикоинфекцию. Она возникает через несколько часов после употребления недоброкачественного продукта, но проходит за 1–2 дня.
• Неспецифические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). На них может указывать кровянистая диарея, которая длится дольше недели.

При эшерихиозе применяют два метода лечения: немедикаментозное и медикаментозное.

Немедикаментозное лечение

Оно включает:

• режим: постельный (при выраженной интоксикации) либо амбулаторный.
• диету с механически и химически щадящей пищей, т. е. перетёртые и не раздражающие слизистую блюда.

Крайне желательно исключить молочные продукты. Они могут усиливать диарею, потому что при разрушении ворсинок кишечника нарушается выработка лактазы (фермента, который расщепляет молочный сахар — лактозу). Таким образом, если лактоза не расщепляется из-за того, что есть дефицит лактазы, она, являясь осмотически активным веществом, тянет на себя воду, усиливая диарею. Также следует ограничить продукты, которые вызывают вздутие и повышенное газообразование: бобовые, крупы и хлебобулочные изделия.

Медикаментозное лечение

Оно бывает 3 видов:

• этиотропным (антибактериальные препараты);
• патогенетическим;
• симптоматическим.

Этиотропное лечение воздействует на причину заболевания, т. е. бактерию. Лекарства, которые назначают в первую очередь: Фуразолидон, производные Рифамицина (Рифаксимин). Рифаксимин примечателен тем, что является кишечным препаратом, который практически не всасывается в кровоток и тем самым воздействует местно в просвете кишечника.

Антимикробная терапия рекомендована пациентам с тяжёлым и среднетяжёлым течением острой кишечной инфекции ^[5]. Тяжесть заболевания определяет лечащий врач. При ГУС антибиотики не назначают, так как они не влияют на токсин. В таком случае рекомендуют поддерживающее лечение: ингибиторы комплемента (биологическую терапию) и кортикостероиды (Преднизолон и Дексаметазон). Если отказывают почки, то требуется почечный гемодиализ.

Патогенетическое лечение необходимо для разрыва порочного круга болезни, связанного с обезвоживанием: из-за диареи организм теряет воду и соли, от чего кишечник и почки страдают ещё больше и жидкий стул усиливается. Восполнить потерю жидкости можно разными способами:

• растворами на основе Декстрозы, Хлорида калия и натрия, а также Цитрата натрия;
• энтеросорбентами (Активированным углём, Смектитом), которые связывают возбудителя и его токсины и выводят из кишечника;
• ферментными препаратами;
• спазмолитиками (препаратами, снимающими спазм в ЖКТ) ^[6][7].

Препараты с полезными бактериями не обладают явной доказанной эффективностью.

При тяжёлом обезвоживании действовать надо быстрее, поэтому проводят схожую терапию, но парентерально (внутривенным введением растворов: Рингер, Натрия хлорид, Ацесоль и т. д.).

Симптоматическое лечение снимает отдельные симптомы: лихорадку или судороги (при развитии). В первую очередь врачи назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) на основе Парацетамола и Ибупрофена.

Если судороги возникли из-за дефицита электролитов, рекомендуют регидратационную терапию и в редких случаях противосудорожные препараты (так как причиной судорог является либо гиперпиретическая лихорадка, т. е. выше 41 °C, либо сильное обезвоживание). При развитии любого из таких состояний пациент лечится в условиях стационара.

Для остановки диареи не рекомендуется применение Лоперамида, так как он останавливает моторику кишки, из-за чего возбудитель и продукты его жизнедеятельности остаются в кишечнике. Таким образом, они могут повторно всасываться в кровоток, что может ухудшить общее состояние пациента.

Если требуется антидиарейная терапия, рекомендован Рацекадотрил. Он не влияет на моторику кишки, а останавливает диарею, блокируя попадание жидкости в её просвет на молекулярном уровне.

Внутривенное введение лечебных растворов

Прогноз при эшерихиозе в большинстве случаев благоприятный. У взрослых и детей с нормальным иммунитетом заболевание проходит за несколько дней, особенно если они соблюдают питьевой режим и выполняют рекомендации врача.

Если же болезнь протекает тяжело, с обезвоживанием или осложнениями, выздоровление занимает больше времени. У маленьких детей, пожилых и людей с хроническими заболеваниями течение может быть более серьёзным, особенно если не обратиться за медицинской помощью вовремя.

Отдельно стоит отметить энтерогеморрагические эшерихии, которые могут вызывать тяжёлые осложнения, в том числе поражение почек ^[8]. В таких случаях прогноз зависит от скорости диагностики и начала лечения.

Профилактика эшерихиозов

Специфической вакцины от эшерихиоза не существует. Поэтому, чтобы избежать заражения, следует соблюдать простые, но очень важные правила гигиены и безопасности питания:

• мыть руки перед едой, после посещения туалета, улицы или контакта с животными;
• тщательно мыть овощи и фрукты, особенно если употреблять их в сыром виде;
• не пить сырую воду из-под крана или из природных источников (лучше использовать кипячёную или бутилированную воду);
• хорошо термически обрабатывать мясо, особенно фарш и говядину;
• не употреблять молочные продукты без термической обработки, особенно домашние;
• хранить продукты в холодильнике и не оставлять готовую еду надолго при комнатной температуре;
• избегать перекрёстного загрязнения: например, нельзя резать овощи тем же ножом, что и сырое мясо, и использовать одну и ту же разделочную доску;
• не употреблять уличную еду и не пить подозрительную воду при поездках в жаркие страны;
• следить за маленькими детьми, когда они контактируют с домашними или сельскохозяйственными животными — некоторые из них могут быть носителями эшерихий ^[6][11].