Энкопрез (недержание кала у детей) - симптомы и лечение

Энкопрез у детей (Encopresis in children) — это непроизвольное выделение фекалий, т. е. недержание кала, у детей старше 4 лет ^[3]. Чаще всего он возникает как следствие хронического запора (80–95 % случаев), но иногда развивается без запоров или болезненной дефекации ^[14].

Энкопрез на фоне запора [15]

В большинстве случаев энкопрез является не самостоятельной болезнью пищеварительной системы, а следствием других нарушений, требующих комплексной диагностики у гастроэнтеролога, невролога и психиатра.

Распространённость энкопреза

Распространённость этой проблемы в мире составляет от 0,8 % до 7,8 % ^[14]. От такого недуга могут страдать дети дошкольного возраста, когда у них меняется питание и они привыкают ходить в туалет «по большому». Причём недержание кала может быть и до 4 лет, но диагноз энкопреза ставится только после 4 лет, когда ребёнок уже приучен к горшку. Также энкопрез может возникать у детей школьного возраста (от 7 до 12 лет), например из-за неправильного питания, сильного стресса и боязни общественных туалетов в школе.

Расстройство чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Энкопрез может сочетаться с энурезом (непроизвольным мочеиспусканием) ^[11][13].

Причины и факторы риска энкопреза

• Колоническая инерция — состояние, при котором толстая кишка не подвигает каловые массы должным образом.
• Повреждение нерва в анальном сфинктере — мышце, которая сдерживает кал. Из-за этого сфинктер не может нормально сокращаться.
• Ректальные инфекции.
• Боль до, во время или после дефекации, из-за чего ребёнок старается её сдержать.
• Удерживание дефекации из-за того, что ребёнок не хочет прерывать игры или другие занятия, чтобы сходить в туалет.
• Изменение в рационе.
• Недостаточное потребление жидкости.
• Психологический стресс (например, боязнь общественных туалетов, так как в них меньше уединения), тревожность, нервозность, нарушение сна, заниженная самооценка, неуверенность и замкнутость.
• Психотравмирующие ситуации в семье: появление младшего ребёнка, развод родителей, смена детского сада или школы, семейные конфликты, недостаток эмоциональных контактов, строгие требования к опрятности и внешнему виду ребёнка.
• Психические расстройства, например умственная отсталость. При этом расстройстве ребёнок позже обучается сдерживать дефекацию или совсем не может овладеть этим навыком. В таких случаях энкопрез выступает частью общей задержки развития ^[1].
• Побочные действия лекарств, таких как противосудорожные средства или препараты, подавляющие кашель.
• Проблемы в области заднего прохода: анальные трещины, абсцессы, папилломы, дерматиты, анальный стеноз (сужение) и др.
• Метаболические и эндокринные причины: гипотиреоз, муковисцидоз, целиакия, непереносимость коровьего молока или аллергия на него, сахарный диабет.
• Неврологические заболевания: детский церебральный паралич (ДЦП), незаращение дужек позвонков и миеломенингоцеле.
• Болезнь Гиршпрунга.
• Остаточные явления перинатальной патологии центральной нервной системы (ЦНС).
• Последствия травм ЦНС.
• Остаточные явления нейроинфекций.
• Генетические заболевания.

При энкопрезе у ребёнка в дневное время исчезают позывы к дефекации и появляется небольшое количество кала на белье, обильные испражнения бывают редко. Первое время дети могут не замечать выделений, им говорят об этом посторонние, ощущая неприятный запах. В дальнейшем одни дети начинают стыдиться этого состояния, стараются спрятать испачканное бельё, становятся чрезмерно аккуратными и чистоплотными во всём остальном. Другие, наоборот, не воспринимают это как что-то нежелательное, относятся к недугу совершенно спокойно. Энкопрез может приобрести стойкий, упорный характер с различной частотой эпизодов ^[2].

В целом к симптомам в зависимости от причин относятся:

• запоры или болезненная дефекация;
• неспособность отличить отхождение газов от отхождения кала;
• при энкопрезе на фоне запоров периодически происходит опорожнение кишечника очень крупными каловыми массами ^[11];
• испачканное нижнее бельё (эпизоды недержания обычно происходят днём, во время сна бывают редко);
• избегание опорожнения кишечника;
• боль в животе;
• дневное или ночное недержание мочи (энурез) ^[1].

Механизм развития энкопреза различается в зависимости от причины.

Патогенез энкопреза на фоне запора

Энкопрез на фоне запора тесно связан с нарушением перистальтики кишечника (волнообразного сокращения его стенок). Если перистальтика замедляется (например, из-за удерживания дефекации или недостатка жидкости), кал дольше находится в кишечнике, из-за этого кишечные стенки всасывают слишком много жидкости из каловых масс. Кал становится очень твёрдым, что затрудняет его нормальное продвижение по кишечнику, осложняет контролируемую эвакуацию и может привести к копростазу (задержке стула).

Из-за переполнения и растяжения прямой кишки каловыми массами:

• теряется чувствительность и контроль над дефекацией;
• твёрдый кал образует «пробку»;
• новый, более жидкий кал, продолжающий поступать в прямую кишку, «обходит» твёрдый и просачивается наружу, так возникает каломазание.

Развитие энкопреза на фоне запора

Механизм развития энкопреза без запоров

Примером энкопреза без запора является невротический энкопрез. Его относят к системным неврозам (психогенным заболеваниям, которые возникают из-за стресса или психологической травмы). Кроме невротического энкопреза в группу системных неврозов входят:

• невротический энурез;
• невротическое заикание;
• невротические тики;
• невротическое расстройство сна;
• невротическое расстройство аппетита ^[5].

Почвой для системных неврозов служат чаще всего сохраняющиеся явления невропатии, т. е. состояния врождённой соматовегетативной недостаточности. Это значит, что у некоторых детей с рождения нервная система менее устойчива, и это создаёт почву для развития неврозов — проблем с психикой.

Если ребёнок не может нормально пережить сильную психологическую травму или стресс, происходит откат в его развитии: психика и поведение возвращаются на более ранний, детский уровень. При этом возвращаются старые, детские способы справляться со стрессом (архаические механизмы) и психосоматические реакции (когда эмоции превращаются в телесные симптомы). Они могут трансформироваться в системные неврозы, например энкопрез ^[2].

Патогенез системных неврозов недостаточно изучен. Рассмотрим некоторые из механизмов:

• Ведущим считается замыкание общих психофизиологических механизмов психогений на той или иной функциональной системе. Это значит, что психическое (стресс, страх, конфликт) замыкается на физиологию и возникает симптом, например непроизвольное выделение кала ^[2].
• Ещё один патогенетический механизм системных неврозов — страх неудачи («дисфункциофобия»): ребёнок боится, что не сможет сходить в туалет, страх нарушает автоматический контроль и действительно ничего не получается. Из-за этого страх усиливается, и образуется порочный круг синдрома тревожного ожидания ^[5].

Энкопрез часто относят к психосоматическим расстройствам. В их основе (как и в основе системных неврозов) обязательно лежат дизонтогенетические механизмы — нарушения развития психики, например задержка моторики, речи и мышления.

Навык опрятности формируется не с рождения, а в первые годы жизни. Диагноз «невропатия» ставится до 3 лет, а энкопрез — после 4 лет. Это показывает, что в основе системных неврозов лежит задержка или регресс развития (дизонтогенез).

Преодолеть энкопрез и восстановить нормальный контроль над дефекацией бывает сложно из-за слабой обратной связи от тела к мозгу (обратной афферентации), т. е. из-за того, что ребёнок плохо чувствует или осознаёт позыв на дефекацию. При этом мозг не получает нужных сигналов и не может вовремя скорректировать поведение. Это может быть связано с незрелостью второго блока мозга, который отвечает за ощущение и понимание собственного тела ^[2].

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-V), энкопрез определяется как произвольная либо непроизвольная дефекация в неподходящих местах, возникающая у детей старше четырёх лет после исключения органических причин ^[3][10].

Код в МКБ-10 — F98.1 Энкопрез неорганической природы. Другие названия: функциональный энкопрез, недержание кала неорганической природы, психогенный энкопрез.

В DSM-V энкопрез, наряду с энурезом, классифицируется как расстройство выделения и делится на два подтипа:

• Энкопрез с запорами и переполнением толстого кишечника из-за задержки кала (ретенционный энкопрез). Это наиболее распространённая форма энкопреза. Такие случаи происходят в основном днём. Стул чаще жидкий и несформированный. Во время дефекации удаляется только часть кала. Запоры в этом случае связаны с избеганием похода в общественный туалет (социальное тревожное расстройство) либо оппозицией. Также запор может быть вызван обезвоживанием из-за лихорадочного состояния, гипотиреозом или побочным действием лекарств, таких как противосудорожные средства или препараты, подавляющие кашель. Запор может осложняться наличием анальной трещины, которая доставляет значительный дискомфорт, болевые ощущения, из-за чего возникает страх похода в туалет ^[5].
• Энкопрез без запора (неретенционный). Такой энкопрез носит временный, периодический характер ^[5]. Стул, как правило, имеет нормальную консистенцию, а непроизвольная дефекация может быть прерывистой. Психологическая составляющая такого энкопреза может отражать нежелание, сопротивление или неспособность соответствовать социальным нормам при дефекации в приемлемых местах. Это связано с наличием оппозиционно-вызывающего расстройства, антисоциальным расстройством поведения, получением удовольствия от задержки стула ^[5].

Также выделяют два типа течения энкопреза:

• Первичный — возникает, если у ребёнка изначально не сформировался контроль над дефекацией. Причиной могут быть врождённые дефекты развития или неправильная нервная регуляция, которая должна контролировать опорожнение кишечника.
• Вторичный — он возникает, если ребёнок сначала научился нормально контролировать дефекацию, но потом утратил этот навык. Это может быть связано с воздействием внешних факторов, таких как психологические травмы, заболевания нервной системы или хронические запоры, нарушающие функцию анального сфинктера ^[10].

Осложнения энкопреза включают:

• Дерматит. Возникает из-за постоянного контакта кожи вокруг ануса с каловыми массами и проявляется раздражением, зудом и покраснением этой области.
• Повторяющиеся инфекции мочевого пузыря. Могут развиваться из-за попадания каловых масс в промежность. Чаще возникают у девочек.
• Психологические и социальные осложнения: низкая самооценка, депрессия и социальная изоляция. Связаны со стыдом, смущением и тревогой. Неспособность контролировать дефекацию негативно сказывается на самооценке ребёнка. Стыд и страх, что сверстники будут его высмеивать и осуждать, приводит к одиночеству и отчуждению. Постоянный стыд и социальная изоляция могут стать причиной тревожных и депрессивных состояний. В тяжёлых случаях энкопрез может привести к стойкому ограничению социальных контактов и трудностям в адаптации к нормальной жизни ^[13].

Если энкопрез возник на фоне запора, то могут быть такие осложнения:

• Анальные трещины. Такое повреждение слизистой оболочки прямой кишки может появиться при прохождении твёрдых и объёмных каловых масс. Это проявляется болью и кровотечением.
• Инфекции мочевыводящих путей. Объясняются застоем каловых масс и запорами.
• Нарушение аппетита. Связано с дискомфортом и возможными болями в животе ^[14].
• Мегаколон (расширение толстой кишки). Может развиться у детей с хроническими запорами. Когда дети сдерживают позывы к дефекации, нижняя часть толстой кишки наполняется и со временем может изменить свою нормальную форму. Чем дольше ребёнок сдерживает позывы к дефекации, тем сильнее растягивается толстая кишка, а каловые массы становятся крупнее и твёрже. Из-за этого дефекация становится ещё более болезненной ^[9].

Мегаколон

Обследование при энкопрезе направлено не на выявление недержания, а на поиск его причины. В диагностике могут участвовать несколько специалистов: педиатр, гастроэнтеролог, невролог и психиатр. В первую очередь можно обратиться к педиатру.

Медицинская оценка включает сбор анамнеза (истории жизни и болезни), физикальное обследование (осмотр), анализ симптомов и анамнеза стула. При необходимости могут проводиться лабораторные и инструментальные исследования, а также когнитивная и психологическая оценка.

Сбор анамнеза

Диагностика энкопреза начинается со сбора анамнеза. Для диагностики энкопреза необходимо, чтобы эпизоды недержания случались с частотой один раз в месяц на протяжении как минимум трёх месяцев у детей старше 4 лет ^[3][10].

На этом этапе эффективно используются опросники: они позволяют сэкономить время, получить информацию и проверить, насколько полно собран анамнез.

Ещё одним удобным инструментом является Бристольская таблица кала (Bristol Stool Chart) ^[11]. В ней представлены семь разных форм стула. Эта таблица наглядна, не содержит длительных подробных описаний и позволяет родителям и детям легко определить преобладающий тип стула. С её помощью можно также проводить мониторинг курса лечения.

Бристольская таблица кала

Физикальное обследование (осмотр) и УЗИ

Каждый ребёнок должен пройти физикальное обследование. Врач осмотрит область вокруг заднего прохода и наружных половых органов, проведёт ректальное исследование или заменит его на УЗИ органов брюшной полости ^[3].

При ректальном исследовании может выявить:

• кал, размазанный вокруг ануса;
• слабый и растянутый анальный сфинктер;
• расширенную прямую кишку, заполненную мягким калом.

УЗИ органов брюшной полости позволяет оценить количество каловых масс в толстом кишечнике, а также состояние гепатобилиарной системы (печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, селезёнки, поджелудочной железы). Особое внимание обращают на патологическое изменение в слизистой оболочке толстой кишки, а также на диаметр и толщину стенок кишки. Увеличение диаметра прямой кишки > 25–30 мм будет указывать на запоры ^[3].

При неврологическом осмотре проверяется анальная чувствительность, а также чувствительность, сила и рефлексы ног. Если нет органических причин, эти показатели будут в норме ^[11].

Психологическая и когнитивная оценка

Психологическая оценка включает:

• клиническое интервью с семьёй и ребёнком;
• диагностику детско-родительских отношений;
• поведенческий скрининг родителей и учителей (проводится с помощью опросников: BASC, CBCL, Conners CBRS и др.);
• диагностику тревоги, депрессии и других эмоциональных состояний.

Такая оценка рекомендуется, чтобы выявить сопутствующие расстройства (оппозиционно-вызывающее расстройство, тревожность, синдром дефицита внимания с гиперактивностью), которые могут повлиять на соблюдение рекомендаций по лечению.

Когнитивная оценка может проводиться, если есть подозрение на задержку развития. Для диагностики интеллектуального развития ребёнка применяются тест Векслера, рисуночные тесты и др. Учёт уровня развития у таких детей облегчает планирование адекватного лечения.

Дополнительные исследования

У большинства пациентов диагноз «энкопрез» ставится на основании анамнеза, полного физического обследования и психологической оценки. Лабораторные и инструментальные исследования назначаются редко, но если есть подозрение на другие заболевания, которые могли вызвать энкопрез, то могут выполняться:

• Анализ крови. Его могут назначить, чтобы исключить эндокринные заболевания щитовидной железы или нарушения обмена веществ.
• Антродуоденальная манометрия. Проводится, чтобы оценить моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
• Аноректальная манометрия. Позволяет определить порог ректальной чувствительности, при которой возникает позыв к дефекации, и оценить сократимость толстой кишки.
• Электромиография. Выполняется, чтобы проверить, нет ли проблем с мышечным контролем сфинктеров в нижних отделах кишечника.
• Контрастная клизма. Иногда проводится, чтобы проверить кишечник на наличие непроходимости, сужений и других аномалий.
• Обычная рентгенография брюшной полости.
• Биопсия (получение образца слизистой оболочки кишечника). Она может проводиться хирургически или с помощью аспирационного устройства. Биопсия не является стандартным методом исследования при энкопрезе. Её могут назначать, чтобы исключить воспалительные заболевания кишечника или онкологические процессы, требующие гистологического исследования ^[1][11].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится между причинами энкопреза — врач в ходе обследования последовательно исключает разные причины, чтобы поставить правильный диагноз и выбрать лечение.

Органические причины присутствуют у 5 % детей с хроническим запором ^[3]. Поэтому при диагностике рекомендуется проводить педиатрический, неврологический и психологический осмотр ^[3].

В первую очередь исключают проблемы в области заднего прохода, такие как анальные трещины, абсцессы, папилломы, дерматиты, анальный стеноз (сужение) и другие дефекты.

Также врач будет исключать:

• Метаболические и эндокринные причины:
• муковисцидоз (кистозный фиброз) — наследственное хроническое заболевание, при котором происходит нарушение работы всех желёз внешней секреции;
• целиакию;
• непереносимость коровьего молока или аллергию на него;
• сахарный диабет и гипотиреоз.
• Неврологические заболевания: детский церебральный паралич (ДЦП), незаращение дужек позвонков и миеломенингоцеле.
• Болезнь Гиршпрунга. Это врождённое нервно-мышечное заболевание ЖКТ, которое поражает 1:5000 младенцев. Симптомы в виде рвоты, вздутия живота и отказа от приёма пищи начинаются уже в неонатальном периоде. У старших детей могут наблюдаться каловые камни, недержание кала встречается редко. Большинство случаев (80 %) диагностируется до четырёхлетнего возраста ^[3].

Органические причины недержания кала без задержки стула встречаются значительно реже — максимум у 1 % детей. Среди них наиболее важным являются:

• инфекционная диарея;
• неврологические состояния, такие как скрытое расщепление дужки позвоночника (спина бифида);
• остаточные послеоперационные симптомы ^[3].

Своевременное выявление и лечение энкопреза у детей помогает избежать негативного влияния на психику, самооценку и социальную адаптацию ребёнка.

Лечение энкопреза как с запорами, так и без них, включает, прежде всего, режимные моменты, различные варианты психотерапии, помогающие ребёнку преодолеть стрессовую ситуацию или сделать её не такой значимой. Также большое значение играют доверительные отношения между врачом, пациентом и родителями.

Немедикаментозное лечение

1. Режим (спокойная обстановка, без перегрузок), ужин за 3 часа до сна, тёплая жёсткая постель, график питания и похода в туалет.

2. Изменение питания. Детям рекомендуется:

• есть цельнозерновые каши и хлеб, больше фруктов и овощей;
• пить достаточно жидкости;
• есть меньше фастфуда и нездоровой пищи;
• детям старше 2 лет пить не больше 450 мл цельного молока в сутки ^[6].

Рацион с высоким содержанием клетчатки обычно помогает при запорах, но иногда может усугублять его, если ребёнок не пьёт достаточно воды. Важно отнестись к питанию внимательно и проконсультироваться с педиатром ^[6].

3. Правильные привычки к работе кишечника. Родителям следует:

• Поощрять ребёнка садиться на горшок хотя бы два раза в день на 3–5 минут, желательно через 15–30 минут после еды.
• Поощрять регулярную физическую активность у детей, так как она улучшает работу перистальтики кишечника. Можно добавить такие физические активности, как ходьба, плаванье, йогу или бег.
• Создать систему мотивации: наклейки или другие награды, а также плакаты, на которых отмечен прогресс ребёнка.
• Объяснить педагогу, что ребёнку нужно иметь возможность в любой момент сходить в туалет. Многие дети боятся ходить в туалет на переменах и лучше чувствуют себя в уединении.
• Поставить скамеечку для ног рядом с унитазом. Так ребёнку будет удобнее, к тому же приподнятое положение ног облегчает процесс дефекации.
• Поддерживать и вселять надежду. Быть терпеливыми и использовать положительное подкрепление. Не обвинять, не критиковать и не наказывать ребёнка, если у него не получилось сходить туалет или случилась неприятность ^[7].
• Поощрять и хвалить ребёнка за каждый «чистый» день без загрязнений.

Правильное положение на унитазе

Также родителям важно:

• При необходимости купить ребёнку одноразовые впитывающие трусы, пока он не научаться контролировать работу кишечника.
• Давать ребёнку сменное нижнее бельё в детский сад или школу. Это позволит ему чувствовать себя более уверенно.

Поддерживающее лечение проводят на протяжении от шести месяцев до двух лет.

4. Психотерапия. Применяется, если энкопрез связан с психологическими проблемами. Заключается в лечебном воздействии на психику ребёнка различными способами: для маленьких детей может применяться сказкотерапия, для детей более старшего возраста — гипнотерапия. Психотерапия также может быть полезна, если из-за энкопреза у ребёнка возникает стыд, чувство вины, депрессия или низкая самооценка. В случае неврастении, невроза навязчивых состояний, вегетоневроза применяют преимущественно метод рациональной психотерапии (или психотерапии убеждения). Нельзя ругать, тем более наказывать ребёнка ^[12].

Также психолог может помочь выявить и устранить то, что мешает ребёнку приучаться к туалету, включая конфликты между родителями и детьми, несоблюдение правил пользования туалетом или уборки после дефекации, несоблюдение режима приёма лекарств, дефицит навыков и страх дефекации ^[3].

Медикаментозное лечение

Врач может назначить пероральные слабительные средства — полиэтиленгликоль (ПЭГ, Макрогол), Лактулоза (применяется реже, так как он менее эффективен и обладает более выраженными побочными эффектами).

Медико-поведенческая терапия

В лечении энкопреза с запором хорошие результаты показывает сочетание медикаментозного и немедикаментозного лечения — так называемая медико-поведенческая терапия. Метод включает в себя применение лекарств для лечения запоров (перорально и/или ректально) и стратегий, которые помогают наладить нормальную дефекацию и предотвратить повторные запоры ^[4].

В ходе поведенческой терапии устанавливается регулярный график посещений туалета, и за правильное поведение при опорожнении кишечника дети получают поощрение (желательно нематериальное).

Прогноз при энкопрезе, как правило, благоприятный: при правильном лечении у большинства детей нормализуется работа кишечника и не возникает никаких осложнений. Большинство детей перерастают эту проблему. Раннее вмешательство и последовательный подход к лечению являются ключевыми факторами успешного исхода. Лечение может включать в себя изменения рациона, приём лекарств, психотерапию и гипнотерапию.

Хотя у некоторых людей энкопрез может быть хроническим заболеванием, постоянное лечение может со временем привести к улучшению.

Если энкопрез связан с психологическими или эмоциональными проблемами, лечение может занять больше времени. У некоторых детей наступает заметное улучшение, но иногда всё равно случаются отдельные эпизоды недержания, и может потребоваться постоянное наблюдение у врача.

Профилактика энкопреза

Для профилактики энкопреза важно не допускать запоров у ребёнка, для этого рекомендуется:

• увеличить количество клетчатки в рационе за счёт овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов;
• следить, чтобы ребёнок пил достаточно жидкости в течение дня (лучше обычной воды);
• после каждого приёма пищи просить ребёнка посидеть на унитазе;
• поддерживать активность ребёнка, физические упражнения помогают кишечнику работать, благодаря чему дефекация проходит легче и быстрее ^[9].

Чтобы предотвратить энкопрез, связанный со стрессом, важно:

• не ругать ребёнка, стараться поддерживать дома спокойную и безопасную обстановку;
• создать с ребёнком хорошие взаимоотношения.