Авторы
Неврологстаж 18 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В консультативное отделение обратилась 59-летняя женщина с приступами головокружения.
Жалобы
Пациентка рассказала, что головокружение носило вращательный характер, ощущения такие, будто села в карусель. Также её беспокоил плохой сон и постоянная усталость, отсутствие бодрости по утрам, неустойчивость при ходьбе и ощущения покачивания, из-за чего она боялась выходить на улицу.
Головокружение ослабевало, когда женщина переставала двигаться, потом постепенно проходило само. При запрокидывании головы или повороте в сторону неприятные ощущения усиливались.
Анамнез
Приступ головокружения возникал утром, когда пациентка просыпалась и поднимала голову с подушки, реже — когда запрокидывала голову назад (женщина работает в библиотеке и часто ищет книги в высоких шкафах). Сильные приступы длились около минуты. После облегчения оставалось чувство неустойчивости, дискомфорта при ходьбе и качки, как на корабле. Всего за 10 дней у неё было 3 приступа очень сильного головокружения.
Однажды она даже вызвала бригаду скорой помощи. По экстренным показаниям медики доставили пациентку в стационар, где исключили инсульт и с диагнозом «Вертебро-базилярная недостаточность» отпустили домой для дальнейшего наблюдения у невролога. Невролог по месту жительства назначил женщине курс сосудистых и ноотропных препаратов, которые никак не повлияли на её состояние.
Пациентка также консультировалась с лором. Признаков инфекции и пробок в ухе у неё не нашли, слух не снижен.
Женщина на постоянной основе принимает:
- заместительную гормональную терапию (ЗГТ) по поводу наступления менопаузы (в течение 7 лет);
- лечение против остеопороза, назначенное эндокринологом;
- Лозартан для контроля артериальной гипертонии (максимальные цифры — 160/90 мм рт. ст.);
- статины по поводу атеросклероза брахиоцефальных артерий (БЦА) и дислипидемии.
Обследование
На приёме пациентка находилась в ясном сознании, ориентировалась верно, шла на контакт. Со стороны черепных нервов без патологии (связь органов чувств с головным мозгом не нарушена). Мышечная сила достаточная, мышечный тонус в норме, рефлексы симметричные, средней живости.
В позе Ромберга (со сдвинутыми вместе стопами, закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками) отмечалась лёгкая неустойчивость, проба Ромберга отрицательная, т. е. при закрытии глаз значимого усиления пошатывания или потери равновесия не было.
По результатам лабораторных исследований:
- анализ крови и общий анализ мочи — в норме;
- общий холестерин — 5,7 ммоль/л;
- ЛПНП — 3,8 ммоль/л (выше нормы);
- ЛПВП — 1,9 ммоль/л;
- триглицериды — 1,7 ммоль/л.
Инструментальная диагностика показала:
- МРТ головного мозга — единичные очаговые изменения сосудистого характера, признаков объёмных образований не было;
- УЗДС БЦА — атеросклероз без гемодинамически значимых стенозов (без существенного сужения просвета сосуда, которые бы нарушали нормальный кровоток).
Диагноз
Перцептивное пароксизмальное позиционное головокружение (ПППГ) — хроническая фоновая неустойчивость без чётких приступов. Эпизоды доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения (ДППГ) в анамнезе.
Сопутствующие патологии: артериальная гипертония 2-й степени, нестенозирующий атеросклероз БЦА, остеопороз.
Лечение
Когда у пациентки началось интенсивное головокружение, ей провели репозиционный манёвр — специальные последовательные движения головы и туловища, направленные на то, чтобы вернуть сместившиеся отолиты (микроскопические отложения кристаллов карбоната кальция в мешочках внутреннего уха) на место.
Также ей назначили антидепрессант, рекомендовали выполнять вестибулярную гимнастику, упражнение Брандта — Дароффа и проконсультироваться с психотерапевтом.
Через 2 недели после проведения манёвра женщина рассказала, что эпизоды острого головокружения не повторялись, ей стало легче выполнять вестибулярные упражнения, сон наладился, также улучшилась устойчивость при ходьбе. Наконец, она могла выходить на улицу одна. Пациентка также посетила 4 сеанса психотерапии.
Основываясь на достигнутом успехе в течение первых двух недель, женщине рекомендовали продолжить сеансы с психотерапевтом и занятия вестибулярной гимнастикой. Побочных эффектов от приёма антидепрессанта не было, поэтому его также продлили до 12 месяцев.
Заключение
Этот клинический случай показывает, с какими сложностями сопряжена диагностика и лечение головокружения. Из-за недостаточной осведомлённости врачей о головокружениях они часто назначают лишние анализы и неверное лечение. Например, пациентка прошла курс сосудистой и ноотропной терапии, которая была абсолютно бесполезной в её случае, в то время как вестибулярная гимнастика улучшила её состояние всего за 2 недели.
Также важно помнить, что после острых эпизодов ДППГ возможно появление ПППГ и тревожного расстройства, которые требуют лечения антидепрессантами.
