Дисплазия суставов - симптомы и лечение

Дисплазия сустава (Joint dysplasia; от греч. dys — нарушение, plaseo — образую) — это врождённая патология, при которой наблюдается неправильное развитие или недоразвитость сустава. Патология может стать причиной тяжёлых прогрессирующих форм артрозов (разрушений суставов), например тазобедренного или коленного сустава. Чтобы предотвратить развитие этих деформирующих состояний, дисплазию суставов необходимо выявлять и лечить в ранние сроки.

Здоровый сустав, дисплазия и артроз

Детским ортопедам часто приходится сталкиваться с дисплазиями различных суставов. Она может быть как изолированной (например, врождённая дисплазия тазобедренного сустава), так и проявлением системного состояния (например, дисплазия Майера) ^[2].

Распространённость

Дисплазия суставов встречается достаточно часто. Например, в России распространённость врождённой дисплазии тазобедренного сустава находится в диапазоне от 5 % до 20 % среди новорождённых, что составляет от 50 до 200 случаев на 1000 ^[11]. 

Причины дисплазии суставов

Установить точную причину развития дисплазии невозможно, однако на её формирование влияет ряд факторов:

• Наследственная предрасположенность. Согласно некоторым источникам, семейный анамнез наследования встречается у 1,3–14 % пациентов ^[4].
• Родовые и послеродовые травмы.
• Гормональные сбои в организме женщины во время беременности.
• Сложное течение беременности, например с нарушением маточно-плацентарного кровообращения, неправильным положением плода и др. Из-за этих состояний может нарушаться формирование опорно-двигательного аппарата у плода.
• Заболевания беременной, например эндокринные патологии или болезни нарушения обмена.
• Минеральные дефициты беременной и ребёнка, нарушение питания (дефицит макро- и микроэлементов, гиповитаминозы, белково-энергетическая недостаточность и пр.) ^[1].
• Курение будущей матери.

В группу риска развития дисплазии тазобедренных суставов попадают новорождённые, у которых сочетается 4 и более факторов риска ^[4].

Проявления дисплазии суставов можно разделить на субъективные (предъявляемые пациентом) и объективные (выявляемые при осмотре).

Основные симптомы дисплазии суставов у детей

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)

Дисплазии суставов зачастую являются следствием синдрома врождённой дисплазии соединительной ткани (СВДСТ). При этом синдроме соединительная ткань формируется неправильно, что связано со снижением прочности коллагеновых волокон: они избыточно перерастянуты и не способны полностью сократиться до первоначального состояния.

Из-за слабости соединительной ткани снижается плотность капсульно-связочного аппарата и суставы становятся гипермобильными — слишком подвижными и нестабильными. В дальнейшем это ведёт к нарушению соосности и конгруэнтности суставов (при этом суставные поверхности костей перестают идеально совпадать по форме и размеру). Этому могут способствовать и нарушения минерализации ростковых зон, которые часто встречаются у детей. В результате суставные поверхности изнашиваются значительно быстрее, суставная щель сужается, возникают дистрофические изменения и развивается остеоартроз (разрушение суставного хряща) ^[6].

В целом СВДСТ характеризуется самыми разными проявлениями, так как коллаген входит в состав многих органов. Например, в одном исследовании у большинства детей с установленной дисплазией Майера (замедленным окостенением головки бедренной кости) была выявлена диспластическая патология нескольких систем ^[2].

Проявления соединительнотканных нарушений на уровне различных органов и систем ^[9]

Дисплазии суставов могут быть проявлением недифференцированной или дифференцированной дисплазии соединительной ткани ^[6].

Дифференцированная, или системная, дисплазия чаще всего бывает наследственной и имеет более тяжёлое течение и последствия. Она называется системной, поскольку в той или иной степени затрагивает все суставы. Такие дисплазии требуют системного подхода и, как правило, оперативного лечения, так как могут привести к тяжёлым формам артрозов. Ранняя диагностика позволяет начать лечение и избежать серьёзных последствий.

Патологический процесс может затрагивать разные отделы трубчатой кости: эпифиз, физис (ростковую зону между эпифизом и метафизом), метафиз и диафиз. В зависимости от этого выделяют разные системные дисплазии.

Строение трубчатой кости

Классификация системных дисплазий по расположению поражённого сегмента кости

В зависимости от поражённых суставов различают:

• дисплазию локтевого сустава (практически не встречается);
• плечевого сустава (может возникать у детей, в основном из-за травмы);
• коленного сустава;
• тазобедренных суставов (встречается чаще всего).

Недифференцированные формы дисплазий встречаются гораздо чаще.

Рассмотрим наиболее распространённые формы дисплазий у детей.

Дисплазия тазобедренных суставов 

При этом нарушении наблюдается недоразвитие вертлужной (ацетабулярной) впадины — углубления тазовой кости, в которой находится шаровидная головка бедренной кости.

Вертлужная (ацетабулярная) впадина в норме и при дисплазии

Родителям новорождённого ребёнка важно обращать внимание на признаки, которые могут сопровождать это состояние. К числу наиболее характерных признаков относятся:

• Ограничение движений в одном или обоих тазобедренных суставах. Важно отметить, что ограничение может быть следствием «флексорной» позы плода — функциональной (нормальной) сгибательной позы, при которой руки согнуты в локтях и приведены к грудной клетке, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах, кисти сжаты в кулаки. Также движения в суставах могут быть ограничены из-за неврологической патологии. Точную причину сможет определить врач-ортопед.
• Избыточный объём движений в тазобедренных суставах, т. е. суставы разводятся более чем на 180°. Обычно этот признак сопровождает общую мышечную гипотонию (пониженный мышечный тонус), часто в сочетании со снижением мышечной силы.
• Асимметрия складок на бёдрах, особенно подъягодичных. Этот признак не из тех, которые могут однозначно указать на заболевание, но он может привлечь внимание родителей и ортопеда.

Асимметрия складок на бёдрах [13]

• Щелчки в одном или обоих тазобедренных суставах. Это признак может характеризовать как увеличенный объём движений в суставах, так и быть грозным симптомом, характерным для подвывиха или вывиха.
• Видимое укорочение одной ноги (при одностороннем поражении). Этот симптом оценивается, когда младенец лежит на спине с согнутыми в коленях ногами.

Важно понимать, что кроме нарушений ацетабулярной впадины дисплазия тазобедренного сустава может характеризоваться антеверсией бёдер, т. е. разворотом бедренной кости внутрь. До 3,5 лет антеверсия считается нормальной, так как помогает мышцам удерживать ноги вместе, чтобы они не разъезжались при ходьбе. Показателем антеверсии является угол между осью, проходящей через центр головки бедра и шейки, и осью бедренной кости. Антеверсия проходит самостоятельно в 80 % случаев на фоне физиологического снижения активности мышц бедра и таза. В остальных случаях остаётся стойкой и может привести к нарушениям архитектоники тазобедренного сустава ^[6].

Дисплазия коленного сустава

Заподозрить дисплазию коленного сустава можно по следующим жалобам и симптомам:

• неравномерное расположение коленных чашечек;
• «утиная походка», т. е. «переваливание» с ноги на ногу;
• позднее начало ходьбы;
• плоско-вальгусная деформация стоп;
• изменение формы коленного сустава (О- или Х-образная деформация ног);
• прихрамывание;
• боли в ногах, утомляемость;
• прохрустывание в коленных суставах.

Одно из самых распространённых проявлений дисплазии коленных суставов у детей — гипермобильность надколенника. Это состояние весьма очевидно родителям. Собственная связка надколенника при этом чрезмерно подвижна и перерастянута, из-за чего надколенник может сместиться, вплоть до вывиха.

Степени смещения надколенника

Во фронтальной плоскости дисплазия суставов у детей может проявляться варусной или вальгусной деформацией на уровне коленного сустава. Однако нужно учитывать, что варусная деформация считается физиологическим состоянием до 2 лет и не нуждается в лечении, а после этого возраста является признаком патологии, в том числе может быть признаком дисплазии коленного сустава ^[6].

Вальгус коленных суставов может сменять варус и считается патологическим при увеличении бедренно-большеберцового угла более чем на 10°. Чрезмерному вальгусу способствует слабость капсульно-связочного аппарата ребёнка, а также избыточный вес.

Вальгусная (Х-образная) и варусная (О-образная) деформации коленных суставов

В сагиттальной (боковой) плоскости дисплазия может проявляться рекурвацией — переразгибанием суставов. Оно может возникнуть из-за растяжения задней стенки капсулы сустава или крестообразных связок, а также мышечного дисбаланса со слабостью задней группы мышц бедра. У подростков рекурвация коленного сустава приводит к уменьшению силы мышц задней группы бедра, что является причиной перегрузки коленного сустава при сгибании ^[6].

Переразгибание в коленных суставах

Основным осложнением дисплазии суставов является развитие вторичных артрозов. В наше время артрозы значительно помолодели: впервые их могут диагностировать даже у подростков в 14–15 лет.

Чаще в процесс вовлекаются суставы, которые подвергаются большой нагрузке (коленные и тазобедренные), мелкие суставы кистей (межфаланговые и первый пястно-запястный сустав) и позвоночник. Большое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, так как является основной причиной снижения качества жизни и серьёзного ограничения подвижности, вплоть до инвалидизации ^[8].

Артроз коленного сустава

Степень поражения определяется разными факторами риска:

• системными: гормональный статус, генетические факторы, степень минерализации костной системы;
• локальными: слабость мышц, нарушение соосности сустава, степень гипермобильности;
• внешними: ожирение, избыточная нагрузка на суставы, профессиональные факторы.

Артрозы могут сопровождаться воспалением синовиальных оболочек и околосуставных тканей с развитием явлений артрозоартрита. В этом случае клиническая картина будет включать три основных симптома: боль, крепитацию и увеличение объёма сустава с нарушением его работы и развитием контрактуры (тугоподвижности).

Дисплазию тазобедренных суставов могут выявить у младенца уже через месяц после рождения при проведении обязательного УЗИ тазобедренных суставов ^[12]. Если патологию не выявили в этот период или есть подозрения на дисплазию других суставов, следует обратиться к врачу-ортопеду.

Доктор соберёт анамнез (историю жизни и болезни), проведёт осмотр и назначит инструментальные и лабораторные исследования.

Качественно выставленный диагноз прежде всего базируется на данных клинического осмотра пациента, при котором оценивается положение суставов, их деформации, изменение цвета кожи, припухлость, болезненность, качество (сила) мускулатуры, повышение температуры в области сустава, подвижность, крепитация (хруст, треск), стабильность суставов и их функция ^[3].

Инструментальная диагностика

Рентгенография. Наиболее достоверным методом исследования дисплазий суставов является рентген-диагностика. Несмотря на стремительный технический прогресс последних десятилетий, рентгенография остаётся наиболее полезным методом лучевой диагностики ^[7]. Рентгенография суставов проводится в переде-задней и боковой проекциях. При необходимости используется контрастирование.

Компьютерная томография (КТ). Если необходимо более высокое разрешение снимков и выполнение аксиальных (поперечных) срезов, врач может назначить КТ ^[7]. Его можно проводить детям с рождения строго по назначению врача.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). В последнее десятилетие УЗИ тазобедренных суставов находит огромное применение при диагностике дисплазии у детей раннего возраста, так как рентгенографию возможно проводить только с 3-месячного возраста ^[5][10]. УЗИ используется в том числе и для диагностики воспалительных проявлений со стороны суставов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Даёт возможность видеть более тонкие структурные изменения в костно-мышечной системе и используется для выявления проблем со стороны нерентгенконтрастных структур (связок, сухожилий, менисков и др.) ^[5].

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования чрезвычайно важны в период формирования скелета для оценки нарушений метаболизма костной ткани ^[7]. Маркерами нарушения минерального обмена являются изменения в крови уровня витамина Д, остеокальцина, С-концевых телопептидов, кальция, фосфора и других показателей.

Чтобы отличить дисплазию от воспалительных заболеваний, используется также биохимический анализ маркеров воспаления в крови: С-реактивного белка, ревматоидного фактора и др.

Общий анализ мочи может использоваться для диагностики нарушений минерального обмена, связанного с активным вымыванием минералов из костной ткани или их недостаточным усвоением.

Дифференциальная диагностика

В ходе обследования врач проводит дифференциальную диагностику, т. е. исключает другие состояния с похожими симптомами. Чаще всего приходится отличать дисплазию суставов от воспалительных процессов (артритов, артропатий) или травм (например, растяжения капсульно-связочного аппарата суставов).

Большинство авторов сходятся во мнении, что специальных методов лечения дисплазии нет ^[2][6][7]. Однако в любом случае используется комплексный подход с привлечением специалистов различного профиля. Для дифференциальной диагностики и последующего лечения могут быть привлечены врачи: эндокринолог, невролог, педиатр, реабилитолог, врач ЛФК и другие специалисты.

Основные методы лечения дисплазий суставов у детей включают:

• Физиолечение: электрофорез, электростимуляцию, синусоидальные модулированные токи (СМТ), магнитотерапию и др.
• Использование ортезов и ортопедических шин.
• Ношение ортопедических стелек и обуви. Врач может назначить их, если есть показания, в каждом случае обувь и стельки подбираются индивидуально.
• Контроль за минерализацией ростковых зон.
• Соблюдение режима сна и бодрствования, а также режима статико-динамических нагрузок, который предполагает частую смену позы, контроль посадки с опорностью под ногами, чередование статической и динамической нагрузок.
• Укрепление мышечного корсета с помощью спортивной ходьбы, лечебной физкультуры и плавания.
• Применение медикаментозной терапии: препаратов, улучшающих обмен веществ, витаминных комплексов и др.
• Оперативное лечение: корригирующие остеотомии, сухожильные пластики и др. Его могут провести при возникновении стойких деформаций.

На сегодняшний день нет единого подхода к лечению дисплазии суставов, однако здоровый образ жизни и своевременная диагностика и лечение у детей позволит избежать тяжёлых осложнений и развития артрозоартритов во взрослом возрасте ^[1].

Профилактика дисплазии суставов

Меры профилактики