Диффузный нетоксический зоб - симптомы и лечение

Диффузный нетоксический зоб (Diffuse nontoxic goiter) — это увеличение щитовидной железы при сохранённом эутиреоидном состоянии, т. е. без выраженных изменений в её гормональной функции. Это состояние ещё называют диффузным эутиреоидным зобом.

Нормальная и увеличенная щитовидная железа

Обнаружить это заболевание можно при осмотре, пальпации (прощупывании) шеи, ультразвуковом исследовании (УЗИ) и лабораторной оценке работы щитовидной железы с помощью анализа крови на уровень гормонов, которые она вырабатывает (такие гормоны называют тиреоидными).

Причины заболевания

Патологическое увеличение железы чаще всего связано с недостаточным поступлением йода, что актуально для большинства регионов мира, включая Россию. Состояние характеризуется компенсаторной гиперплазией (увеличением) тиреоцитов (клеток щитовидной железы, которые отвечают за выработку тиреоидных гормонов), но не сопровождается гипо- или гипертиреозом, т. е. недостатком или избытком гормонов железы ^[1].

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более 2 млрд человек живут в условиях йододефицита, среди которых почти 700 млн имеют эутиреоидный зоб ^[1]. В Российской Федерации нет регионов, где население было бы полностью защищено от риска дефицита йода и развития йододефицитных заболеваний, что делает эту проблему особо значимой в эндокринологической практике.

Среднее суточное потребление йода в РФ составляет 40–80 мкг, что почти в два раза ниже рекомендованных значений. Нормой считается суточное поступление 150 мкг йода для взрослого человека, а для беременных — до 250 мкг ^[1].

Кроме хронического недостатка йода, к факторам риска развития диффузного нетоксического зоба (ДНЗ) относят:

• Наследственную предрасположенность — наличие зоба у родителей или близких родственников. Генетические факторы могут играть роль в развитии зоба независимо от наличия йододефицита, однако их проявление обычно усиливается при наличии внешних триггеров, таких как дефицит йода. Без внешних факторов генетическая предрасположенность может проявляться менее выраженно или оставаться неактивной ^[7].
• Чрезмерное употребление продуктов, богатых струмогенными веществами, например капусты, репы, сои, маниока ^[2].
• Загрязнение окружающей среды тяжёлыми металлами и нитратами.
• Курение, особенно у подростков и женщин репродуктивного возраста ^[7].
• Приём некоторых лекарств, таких как Амиодарон, литий, интерфероны ^[2].
• Дефицит селена и железа, влияющих на метаболизм йода ^[5].

Риск возникновения ДНЗ значительно увеличивается в периоды повышенной потребности в йоде: в детском возрасте, во время полового развития, беременности и грудного вскармливания (ГВ) ^[1][2][3][4]. Поэтому в группу риска по развитию ДНЗ входят:

• Дети, особенно в период полового развития, когда наблюдается скачок роста.
• Женщины в период беременности и ГВ.

Также в группе риска находятся люди, проживающие в эндемичных районах, т. е. в местности, где содержание йода в почве и воде недостаточно, чтобы удовлетворить потребности населения.

Распространённость диффузного нетоксического зоба

В РФ частота ДНЗ варьирует от 5,2 % до 70 % в зависимости от региона. Средний уровень заболеваемости — около 31 %. Чаще всего зоб выявляется у детей, подростков и молодых женщин. Более чем в половине случаев заболевание начинается до 20 лет ^[1].

У женщин оно диагностируется в 2–3 раза чаще, чем у мужчин ^[1]. Бóльшая склонность женщин к зобу связана не только с беременностью и ГВ, но и с их гормональными особенностями: у женщин более выражена активность гормонов, таких как эстрогены и прогестерон, которые могут влиять на функцию щитовидной железы и способствовать развитию заболевания ^[31].

Проявления диффузного эутиреоидного зоба во многом зависят от степени увеличения щитовидной железы.

Если железа не сильно увеличена, как правило, у пациентов нет выраженных жалоб и зоб обнаруживается случайно при плановом осмотре или УЗИ.

При более выраженном увеличении объёма щитовидной железы могут наблюдаться следующие симптомы:

• трудности при глотании (дисфагия), чувство давления на пищевод;
• ощущение инородного тела, или «кома в горле»;
• охриплость голоса, связанная с давлением на возвратный гортанный нерв;
• неприятное чувство сдавливания в области передней поверхности шеи, особенно при наклоне головы назад или при глотании ^[2].

При выраженном йодном дефиците, когда зоб достигает больших размеров, могут возникать признаки компрессионного синдрома, т. е. сдавления рядом расположенных органов и тканей (трахеи, сосудов). Например, сдавление трахеи приводит к одышке, особенно в положении лёжа ^[5][14][27].

Йод — ключевой микроэлемент, необходимый для выработки тиреоидных гормонов: тироксина (T4) и трийодтиронина (T3). Патогенез диффузного эутиреоидного зоба основывается на адаптационно-компенсаторных механизмах при дефиците йода. Эти механизмы направлены на поддержание нормального уровня тиреоидных гормонов.

На ранних стадиях, особенно у детей, подростков и беременных женщин, наблюдается пролиферация (как размножение, так и увеличение размеров) тиреоцитов. Эти изменения направлены на повышение способности органа улавливать и утилизировать ограниченное количество йода.

Ранее считалось, что центральную роль в этом процессе играет тиреотропный гормон (ТТГ), стимулирующий рост и активность тиреоцитов. Однако современные исследования показали, что у многих пациентов с ДНЗ уровень ТТГ остаётся в пределах нормы. Это позволило выделить аутокринные и паракринные механизмы регуляции роста щитовидной железы:

• Аутокринными называют механизмы, когда клетки щитовидной железы выделяют вещества (например, гормоны или факторы роста), которые сами же и воспринимают, т. е. клетки регулируют свою деятельность за счёт собственных секретов.
• Паракринными — когда клетки выделяют сигнальные вещества, которые воздействуют на соседние клетки той же ткани, регулируя их рост и функцию.

Эти механизмы позволяют щитовидной железе самостоятельно контролировать свой рост и работу через локальные сигналы.

Основные медиаторы роста:

• инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1);
• фактор роста фибробластов (FGF);
• эпидермальный фактор роста (EGF) ^[5].

Именно эти факторы активируются при снижении внутритиреоидного уровня йода, усиливая деление тиреоцитов и стимулируя ангиогенез (образование новых кровеносных сосудов, необходимых для достаточного кровоснабжения увеличенной железы).

При нормальных условиях йод сам по себе сдерживает чрезмерный рост щитовидной железы через образование йодолипидов (в частности, йодолактонов), которые ингибируют (подавляют) действие факторов роста. В условиях хронического дефицита йода выработка йодолипидов снижается, что приводит к усиленной пролиферации клеток и развитию зоба ^[6].

Также отмечено, что при недостатке йода происходит снижение активности трансформирующего фактора роста-бета (TGF-β), который в норме тормозит клеточное деление в ткани железы. Таким образом, в патогенезе ДНЗ ведущую роль играют локальные механизмы саморегуляции, а ТТГ — лишь вспомогательный элемент.

В целом развитие ДНЗ может зависеть от множества других факторов, которые ещё не были полностью изучены. Например:

• экологические загрязнители и химические вещества;
• стресс и психологические факторы;
• влияние других эндокринных заболеваний;
• влияние микробиоты кишечника;
• уровень витаминов и микроэлементов, кроме йода (селен, цинк).

Согласно классификации, рекомендованной ВОЗ в 2001 году, выделяют 3 степени увеличения щитовидной железы.

Классификация зоба (ВОЗ, 2001) ^[8]

Дополнительно диффузный зоб делится на две формы по происхождению:

1. Эндемический зоб — развивается в условиях естественного дефицита йода в окружающей среде (воде, почве, пище). Характерен для определённых регионов.
2. Спорадический зоб — не связан напрямую с недостатком йода и чаще вызван генетическими, ферментативными нарушениями или воздействием лекарств ^[1][5][6].

Основным осложнением ДНЗ может быть сдавление окружающих структур из-за больших размеров зоба. На это будет указывать:

• набухание шейных вен;
• значительное нарушение глотания и дыхания ^[1][5][6].

При сильном сдавлении состояние может стать опасным и потребовать медицинского вмешательства

Гигантский зоб у пациентки [27]

Диффузный зоб может со временем развиться в узловой, если в ткани появляются отдельные узлы/узел ^[1]. У некоторых узлов есть вероятность стать злокачественными (переродиться в рак), поэтому такие изменения требуют наблюдения и диагностики ^[28].

Также у людей с ДНЗ в дальнейшем возможно развитие функциональной автономии щитовидной железы — состояния, при котором щитовидная железа вырабатывает избыточное количество гормонов Т3 и Т4, независимо от уровня ТТГ. Это повышает риск развития гипертиреоза при длительном существовании зоба. Такое состояние особенно характерно для йододефицитных территорий ^[32].

В некоторых случаях при ДНЗ возможен гипотиреоз ^[29].

Увеличенная и изменённая ткань более подвержена воспалительным процессам — острым или подострым тиреоидитам, что может усугубить состояние и привести к дополнительным осложнениям ^[30].

Косметический дефект — увеличение шеи и изменение внешности — может негативно влиять на психологическое состояние человека, снижая самооценку, вызывая стресс и социальную изоляцию. Поэтому косметический дефект, снижающий качество жизни, относится к показаниям для хирургического лечения.

При подозрении на ДНЗ следует обратиться к эндокринологу. Диагностика строится на комплексной оценке клинических, лабораторных и инструментальных данных. Важно не только определить факт увеличения щитовидной железы, но и исключить функциональные нарушения (изменения в выработке гормонов) или иные патологии щитовидной железы, например узлы, аутоиммунные заболевания и т. д.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза (истории жизни и болезни) врач будет учитывать:

• наличие симптомов сдавления окружающих структур: изменение голоса, затруднённое глотание и др.;
• признаки нарушения работы щитовидной железы: эмоциональное состояние, хаотичность в движениях пациента (некоординированные, быстрые или непроизвольные движения), тремор рук;
• перенесённые операции, лучевое воздействие на шею;
• наличие в семье (у кровных родственников) случаев зоба и онкопатологий (например, медуллярного рака щитовидной железы);
• условия проживания (региональный уровень йодной обеспеченности).

Физикальное обследование

После сбора анамнеза врач проводит пальпацию и оценивает:

• размеры, консистенцию и симметрию долей;
• наличие узлов;
• болезненность;
• подвижность при глотании.

Методы пальпации щитовидной железы: а — ощупывание перешейка и правой боковой доли; б — ощупывание перешейка и боковых долей

Чтобы оценить степень увеличения щитовидной железы методом пальпации, рекомендована классификация ВОЗ (2001). Следует подчеркнуть, что размеры железы, определяемые при пальпации, не всегда соответствуют её истинным размерам. Это может быть связано с анатомическими особенностями строения шеи, низким расположением самой железы, наличием загрудинного зоба или выраженным подкожно-жировым слоем. Если по результатам пальпации установлено увеличение щитовидной железы или выявлены узловые образования, врач назначит УЗИ щитовидной железы ^[8].

Инструментальная диагностика

УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи. Проводится, чтобы оценить структуру, объём перешейка и долей щитовидной железы, а также проверить состояние лимфоузлов ^[10][11].

УЗИ щитовидной железы

При проведении УЗИ объём железы подсчитывают с учётом ширины (Ш), длины (Д), толщины (Т) каждой доли и коэффициента поправки на эллипсоидность по следующей формуле:

V (объём) = [(Ш×Д×Т прав.) + (Ш×Д×Т лев.)] × 0,479

Нормальные значения:

• до 18 мл у женщин;
• до 25 мл у мужчин.

Для оценки зоба у детей используются нормативы, принятые для эпидемиологических исследований, где объём щитовидной железы сопоставляется с площадью поверхности тела ребёнка.

Спиральная компьютерная томография шеи (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Могут дополнительно проводиться при гигантском и/или загрудинном зобе, чтобы исключить синдром компрессии ^[10][11].

Лабораторная диагностика

Для оценки работы щитовидной железы, т. е. её функционального состояния, пациентам с диффузным зобом назначается исследование уровня ТТГ в крови. В зависимости от уровня ТТГ могут дополнительно выполняться другие анализы:

• При повышении ТТГ для исключения гипотиреоза определяются:
• свободный Т4 (свТ4);
• антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО);
• антитела к тиреоглобулину (анти-ТГ).
• При снижении ТТГ для исключения гипертиреоза оцениваются:
• свободный Т4 (свТ4);
• свободный Т3 (свТ3);
• антитела к рецептору ТТГ (анти-рТТГ) ^[2][9].

Диффузный зоб без отклонений в уровне ТТГ подтверждает эутиреоидное состояние, что является ключевым для постановки диагноза ДНЗ.

Дифференциальная диагностика

В ходе обследования врач будет исключать другие болезни щитовидной железы, например хронический аутоиммунный тиреоидит — воспаление щитовидной железы аутоиммунного характера. Чтобы отличить его от ДНЗ, делают анализы крови и УЗИ: при этой патологии выявляются анти-ТПО и анти-ТГ.

Также врач будет проводить дифференциальную диагностику между разновидностями ДНЗ: эндемическим и спорадическим зоб. Последний развивается у людей, проживающих вне эндемичных по зобу районов (в местах, где нет дефицита йода), поэтому врач при сборе анамнеза уточнит место жительства.

Цель терапии — уменьшить объём щитовидной железы или стабилизировать её размер.

Консервативное лечение

Йододефицитный зоб — практически единственное заболевание в эндокринологии, для которого есть этиотропная терапия, т. е. устраняющая причину развития заболевания.

Если причиной ДНЗ стал дефицит йода, есть три основных подхода:

1. Монотерапия препаратами Калия йодида. Это наиболее физиологичный и этиотропный вариант лечения, особенно эффективный при начальных стадиях ДНЗ, связанных с дефицитом йода. Его преимущества: простота, безопасность, нет необходимости в индивидуальном подборе дозировки. Эффект обычно наблюдается через 6–12 месяцев ^{[13][15][16][17][18]}.
2. Терапия Левотироксином натрия. Применяется при выраженном увеличении железы или отсутствии эффекта от йодидов. Цель — снижение уровня ТТГ до нижней границы нормы, что ограничивает стимуляцию роста тиреоцитов. При такой терапии есть риск развития медикаментозного тиреотоксикоза (повышения уровня гормонов щитовидной железы в крови), поэтому она требует регулярного контроля ТТГ ^{[13][15][16][17]}.
3. Комбинированная терапия (Левотироксин натрия + Калия йодид). Такое лечение наиболее эффективно при умеренно выраженном зобе. Используется как стандарт во многих странах ^[13][16].

Особые рекомендации:

• Беременным при впервые выявленном ДНЗ назначается Калия йодид ^{[18][20][21][22]}.
• Женщинам, которые получали комбинированную терапию до беременности, следует продолжить её и во время беременности.
• Пациентам старше 40 лет показано наблюдение, так как терапия йодом может спровоцировать функциональную автономию ^{[15][16][17][19]}.

При этом следует помнить, что даже при достаточном потреблении йода в период беременности объём щитовидной железы закономерно несколько увеличивается, это вариант нормы.

По показаниям в особых случаях возможно проведение хирургического лечения или радиойодтерапии.

Хирургическое лечение

Операция показана:

• при гигантском размере зоба;
• выраженной компрессии окружающих структур;
• эстетическом дефекте.

Обычно выполняется субтотальная или тотальная тиреоидэктомия (частичное или полное удаление щитовидной железы) ^[12][14][23].

Выбор объёма операции зависит от размера зоба и его распространённости:

• При гигантском зобе или выраженной компрессии обычно железу удаляют полностью.
• При небольшом зобе могут выполнить частичное удаление железы (очень редко).

Противопоказания к операции общие, как и для других оперативных вмешательств:

• Тяжёлые формы сердечно-сосудистых заболеваний (неконтролируемая гипертензия), тяжёлая дыхательная недостаточность.
• Активный воспалительный процесс в области операции.

Возможные осложнения после операции:

• Повреждение голосовых связок (повреждение возвратных нервов).
• Гипопаратиреоз (при повреждении или удалении паращитовидных желёз).
• Гипотиреоз (при полном удалении щитовидной железы).
• Кровотечение, инфильтраты, инфекция.

После операции пациент находится под наблюдением врача-эндокринолога, при необходимости пациенту назначают заместительную терапию Левотироксином натрия. В первые дни возможны боль, дискомфорт в области шеи.

Радиойодтерапия

Этот метод является альтернативой хирургии, особенно в пожилом возрасте. Применяется радиоактивный изотоп йода 131-I (Натрия йодид) в виде капсулы или раствора для приёма внутрь, часто с введением тиротропина альфа для повышения эффективности. Такое лечение вызывает редукцию (уменьшение) до 50 % объёма щитовидной железы ^{[12][14][24][25][26]}.

Прогноз при диффузном эутиреоидном зобе в большинстве случаев благоприятный. При своевременно начатом лечении (монотерапия препаратами йода или комбинированное лечение) объём щитовидной железы нормализуется в течение 1,5–2 лет. Если терапия не проводится, заболевание может прогрессировать, приводя к развитию узлов, компрессии или гормональной автономии ^[1][5][6].

Чтобы не было рецидива, необходимо регулярно потреблять йодированную соль и контролировать функцию щитовидной железы.

Профилактика диффузного нетоксического зоба

Основная мера профилактики ДНЗ — оптимальное поступление йода.

Рекомендуемые нормы потребления йода (WHO/UNICEF, 2007):

• 0–5 лет — 90 мкг/сут;
• 6–12 лет — 120 мкг/сут;
• взрослые — 150 мкг/сут;
• беременные и кормящие — 200–250 мкг/сут ^[1][18].

Профилактика дефицита йода подразделяется на разные виды:

• Массовая — йодирование соли. ВОЗ рекомендует всеобщее йодирование соли как эффективный метод массовой профилактики йододефицитных заболеваний. Это подразумевает, что практически вся соль, предназначенная для потребления (включая ту, что продаётся в магазинах и используется в пищевой промышленности), должна быть йодирована. ВОЗ и Международный совет по контролю за йододефицитом рекомендуют добавление 20–40 мг йода на 1 кг соли. В РФ норматив (установлен главным санитарным врачом) — 40±15 мг йода на 1 кг соли ^[1][5][6]. В качестве добавки для йодирования рекомендуется использовать йодат калия. Применение йодированной соли во многих случаях может эффективно устранить дефицит йода.
• Групповая (дети, подростки, беременные) — приём по назначению врача фармакологических препаратов, содержащих физиологическую дозу Калия йодида (100–200 мкг/сут). Самолечение без консультации специалиста недопустимо, так как неправильное использование может привести к нарушениям функции щитовидной железы или другим осложнениям.
• Индивидуальная — приём препаратов йода по врачебному назначению при выявленном риске дефицита.