ПроБолезни » Эндокринные болезни
warning
Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Гипопаратиреоз - симптомы и лечение

Что такое гипопаратиреоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ананьева А. Ш., эндокринолога со стажем в 3 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Гипопаратиреоз — это заболевание, возникающее из-за недостаточной секреции паращитовидными железами паратиреоидного гормона или нечувствительностью тканей организма к его действию. Патология сопровождается снижением содержания кальция в крови, что проявляется судорогами, болями в костях, мышцах и нарушениями сердечного ритма.

Снижение активности паращитовидных желёз приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена в организме, а именно к низкому содержанию кальция в крови (гипокальциемии), которая часто сопровождается высокой концентрацией фосфора (гиперфосфатемией) [9].

Паращитовидные железы — эндокринные органы, определяющие состояние фосфорно-кальциевого обмена организма и секретирующие паратиреоидный гормон. Они представляют собой округлой или овальной формы образования, расположенные около верхнего и нижнего полюсов щитовидной железы по задней поверхности вне её капсулы [8]. Их количество может быть от 2 до 8 [5], в среднем у человека 4-5 паращитовидных желёз. Нередко встречается нестандартное расположение паращитовидных желёз, чаще всего в других частях шеи или в средостении (части грудной полости, ограниченной спереди грудиной, сзади позвоночником) [9].

Паращитовидные железы

Паратиреоидный гормон (ПТГ, паратгормон) — главный регулятор обмена кальция и фосфора [1]. Он осуществляет мобилизацию фосфора и кальция из костной ткани и увеличивает захват кальция в тонком кишечнике, а также выведение фосфора почками. Основные органы, на которые направлено действие паратгормона: костная ткань, тонкий кишечник и почки [9].

Примерно 50 % кальция в сыворотке крови связано с альбумином, другими белками и анионами (цитратом, лактатом, сульфатом). Остальной кальций находится в свободном (ионизированном) состоянии [7].

Значения в норме [3][6]:

  • ПТГ — 15-65 пг/мл или 1,5-7,6 пмоль/л;
  • общий кальций — 2,2-2,6 ммоль/л;
  • ионизированный кальций — 1,1-1,3 ммоль/л;
  • фосфор неорганический — 0,74-1,65 ммоль/л.

Гипокальциемия — стойкое снижение содержания общего кальция в крови ниже 2,2 ммоль/л, ионизированного кальция ниже 1,1 ммоль/л.

Наиболее частые причины гипопаратиреоза:

  • операции на органах шеи (чаще всего из-за заболеваний щитовидной железы), при которых возможно повреждение паращитовидных желёз или нарушение их кровоснабжения;
  • аутоиммунный процесс (например, аутоиммунный гипопаратиреоз и аутоиммунный сахарный диабет), вызывающий агрессию организма против клеток паращитовидных желёз и приводящий к снижению или потере их функции;
  • редкие генетические нарушения развития паращитовидных желёз или выработки паратгормона, которые могут встречаться изолированно или входить в состав синдромов с недостаточностью нескольких эндокринных желёз (аутоиммунный полигландулярный синдром первого или второго типа).

Гипопаратиреоз встречается примерно у 0,2-0,3 % населения, в большинстве случаев им страдают женщины [5]. У женщин чаще возникает послеоперационный гипопаратиреоз, что связано с более частым развитием заболеваний щитовидной железы, требующих проведения тиреоидэктомии (операции по удалению щитовидной железы) [11][12]. Наследственные формы гипопаратиреоза одинаково распространены как среди мужчин, так и среди и женщин [13].

warning
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гипопаратиреоза

К основным симптомам гипопаратиреоза относятся:

  1. Нервно-мышечные проявления:
  2. судороги в руках и ногах, часто болезненные, подёргивание лицевой мускулатуры;
  3. распространённые мышечные боли ноющего характера;
  4. парестезии (ползание "мурашек" по коже) губ, языка, пальцев рук и ног;
  5. чувство онемения кожи, особенно вокруг рта, жжение и покалывание пальцев ног и рук, чувство скованности в мышцах рук и ног;
  6. бронхоспазм, ларингоспазм.
  7. Трофические проявления:
  8. ломкость ногтей;
  9. выпадение волос;
  10. дефекты эмали зубов;
  11. ранняя седина.
  12. Желудочно-кишечные проявления:
  13. трудности при глотании пищи;
  14. рвота;
  15. поносы или запоры.
  16. Психологические нарушения:
  17. тревожность;
  18. повышенная нервно-мышечная возбудимость;
  19. депрессия;
  20. снижение памяти [3].

Кроме того, при заболевании отмечаются боли в костях, головные боли, снижение зрения и двоение в глазах.

Патогенез гипопаратиреоза

Концентрация внеклеточного кальция регулируется в узких пределах основными факторами:

  • паратгормоном;
  • Д-гормоном (витамином Д);
  • фактором роста фибробластов-23 (FGF-23), который также участвует в контроле метаболизма фосфора [3];
  • кальцитонином — гормоном, вырабатываемым клетками щитовидной железы [6].

Кальциевый обмен

Паращитовидные железы в зависимости от концентрации ионизированного кальция крови выделяют определённое количество паратиреоидного гормона. При низкой концентрации ионов кальция в крови секреция паратиреоидного гормона увеличивается. И наоборот, высокая концентрация кальция подавляет секрецию паратгормона. При первичном поражении паращитовидных желёз (операция, травма), в результате их недоразвития, при нарушении действия паратгормона или чувствительности к нему паратиреоидный гормон перестаёт регулировать фосфорно-кальциевый обмен. В результате возникает синдром гипокальциемии.

Недостаточность паратгормона приводит к снижению уровня кальция в крови, обусловленного уменьшением всасывания кальция в кишечнике, его мобилизации из костей и недостаточным обратным всасыванием в почках. Кроме того, в крови повышается содержание фосфора. Это происходит из-за снижения выведения его через почки под действием паратгормона [5]. Также немаловажную роль в развитии гипокальциемии играет уменьшение синтеза в почках активной формы витамина Д. Витамин Д регулирует фoсфорно-кальциевый обмен и влияет на всасывание кальция в кишечнике. Дефицит витамина Д приводит к снижению поступления в организм кальция через кишечник. Симптоматика гипопаратиреоза непосредственно связана с гипокальциемией [5].

Классификация и стадии развития гипопаратиреоза

В зависимости от причин заболевания выделяют следующие виды гипопаратиреоза:

1. Повреждение паращитовидных желёз:

  • послеоперационный гипопаратиреоз, возникший после хирургического вмешательства на органах шеи;
  • посттравматический гипопаратиреоз — при радиоактивном облучении шеи, кровоизлиянии в паращитовидные железы и травмах шеи;
  • аутоиммунный гипопаратиреоз — редко изолированное повреждение паращитовидных желёз, чаще в составе аутоиммунного полигландулярного синдрома (самая частая причина гипопаратиреоза у детей после трёх лет) [10];
  • поражение паращитовидных желёз вследствие метастазов или системных заболеваний.

2. Снижение функции паращитовидных желёз:

  • неонатальная гипокальциемия вследствие гиперкальциемии матери;
  • семейная гипокальциемическая гипокальциурия — мутации кальций-чувствительных рецепторов, приводящие к избыточному выведению кальция почками (гиперкальциурия) и низкому содержанию кальция в крови (гипокальциемия);
  • изолированный гипопаратиреоз — дефекты гена, кодирующего паратгормон.

3. Недоразвитие паращитовидных желёз (врождённый гипопаратиреоз):

  • синдром Ди Джорджа — случайно возникающая мутация в хромосоме 22q11, которая проявляется гипопаратиреозом, недоразвитием тимуса, глухотой и поражением почек и сердца;
  • синдромы Кеней—Кафей и Санъяд—Сакати проявляются гипопаратиреозом, низкорослостью и отсроченным развитием.

Также существует ряд заболеваний, которые клинически имитируют гипопаратиреоз, но на самом деле представляют собой вторичный гиперпаратиреоз (гипокальциемия и высокий уровень ПТГ):

  • псевдогипопаратиреоз — нечувствительность в действию паратгормона;
  • псевдогипопаратиреоз тип 1 а (остеодистрофия Олбрайт) — наследуемая мутация по материнской линии, сочетается с нечувствительностью к другим гормонам (ТТГ, ФСГ, ЛГ, СТГ), клинически проявляется низкорослостью, округлым лицом, ожирением и в половине случаев умственной отсталостью;
  • псевдогипопаратиреоз тип 1 b — нечувствительность только к ПТГ;
  • псевдогипопаратиреоз тип 1 с — мутация, несовместимая с жизнью;
  • псевдопсевдогипопаратиреоз — наследование по отцовской линии, клинически проявляется как остеодистрофия Олбрайта, но при этом имеет нормальные лабораторные показатели.

По течению выделяют:

  • бессимптомное течение — при содержании общего кальция в сыворотке крови 2,0-2,2 ммоль/л [3], нарушения обнаруживаются только при проведении обследования;
  • острая гипокальциемия чаще всего возникает после оперативных вмешательств на органах шеи, состояние трудно компенсируется, часто возникают тяжёлые приступы судорог и нарушения ритма сердца;
  • хроническая гипокальцемия длительно сохраняющаяся гипокальциемия, хорошо компенсируется адекватным лечением.

Осложнения гипопаратиреоза

  • Гипокальциемический криз — распространённый судорожный синдром, который возникает при резком падении уровня кальция в крови. Судорожный приступ появляется спонтанно или в результате действия внешнего раздражителя — механического, акустического, гипервентиляционного. Иногда присутствуют предупреждающие симптомы (общая слабость, парестезии в области лица и в кончиках пальцев с быстрыми подёргиваниями отдельных мышц), а уже потом — судороги. Возможны нарушения ритма сердца. Чаще всего возникает в раннем периоде после операций на щитовидной железе.
  • Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) возникает из-за повышенного уровня кальция в моче, в дальнейшем нефрокальциноз может приводить к почечной недостаточности.

Мочекаменная болезнь

  • Отложение кальция в ткани головного мозга (болезнь Фара), кальцификация сосудов, околосуставные кальцинаты [9] и катаракта возникают при некомпенсированном гипопаратиреозе.


Отложения кальция в сосудах


Диагностика гипопаратиреоза

Для постановки диагноза в первую очередь собирают анамнез болезни (историю заболевания) и осматривают пациента.

Врачу важно знать:

  • проводились ли операции на органах шеи;
  • были ли травмы или облучения этой области;
  • когда и как начались симптомы и чем провоцируются;
  • были ли потери сознания у пациента.

При осмотре пациента врач обращает внимание на следующие симптомы [3]:

  • симптом Труссо — судорожные сокращения мышц кисти ("рука акушера") через 2-3 мин после сжатия плеча манжетой для измерения давления или жгутом;
  • симптом Хвостека — судорожные сокращения мышц лица во время постукивания молоточком или пальцем в месте выхода лицевого нерва (кпереди от внешнего слухового прохода);
  • симптом Вейса — сокращение круглой мышцы века во время постукивания пальцем у внешнего края глазницы.

Для подтверждения гипокальциемии проводят следующие исследования (не менее двух раз) [3]:

  • определение в сыворотке крови общего кальция и альбумина;
  • или определение ионизированного кальция (при атипичных гипокальциемиях, у пациентов с низким уровнем альбумина, при нарушениях кислотно-щелочного гомеостаза).

Для уточнения причин гипокальциемии:

  • Определяют концентрацию паратгормона. Измерение концентрации паратгормона позволяет получить информацию о причинах гипокальциемии и помогает с дифференциальной диагностикой — исключением других заболеваний, протекающих с синдромом гипокальциемии.
  • Проводят биохимический анализ крови (креатинин, фосфор, магний). Содержание креатинина отражает функцию почек. Определение уровня магния рекомендуется для каждого пациента с гипокальциемией, причина которой до конца не ясна — низкое содержание магния в крови может спровоцировать гипокальциемию, вызывая устойчивость к действию паратгормона или его дефицит.
  • Определяют уровень 25 (ОН) витамина Д в крови. Витамин Д (его активная форма при превращении в организме — Д-гормон, кальцитриол) также участвует в сохранении фосфорно-кальциевого гомеостаза, способствуя всасыванию кальция и фосфора в кишечнике. Определение его уровня в ряде случаев также помогает выявить причины гипокальциемии и гипофосфатемии.
  • Оценивают суточное выделение кальция с мочой и кальций-креатининовое соотношение — при подозрении на генетические причины заболевания [10].

Инструментальные методы для подтверждения гипокальциемии не требуются, их проводят для исключения других заболеваний и уточнения осложнений гипопаратиреоза [3]:

  • рентгенография костей — при подозрении на рахит или остеомаляцию (размягчение костной ткани);
  • ЭКГ — позволяет вовремя распознать нарушения ритма сердца, связанные с нарушением фосфорно-кальциевого гомеостаза;
  • двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия или денситометрия (измерение плотности костной ткани) проксимального отдела бедра и шейки бедренной кости — необходима в некоторых случаях для определения прочности кости и выявления остеопороза;
  • УЗИ щитовидной и паращитовидных желёз — для контроля послеоперационных изменений в области щитовидной железы и паращитовидных желёз;
  • электронейромиография и электроэнцефалография — используются для исключения неврологических причин возникающих симптомов (эпилепсия, парестезии, судорожный синдром);
  • КТ головного мозга — для исключения пропитывания кальцием базальных ядер головного мозга (болезнь Фара).

Денситометрия

По результатам дополнительных методов исследования могут быть рекомендованы консультации других специалистов:

  • офтальмолога — при подозрении на развитие катаракты, с целью предупреждения отёка соска зрительного нерва и потери зрения;
  • невролога — для исключения других состояний и заболеваний, не связанных с патологией паращитовидных желёз;
  • кардиолога — для исключения нарушений ритма сердца, не связанных с патологией паращитовидных желёз;
  • генетика — при подозрении на генетические аномалии.

Лечение гипопаратиреоза

Цели лечения: поддержание нормального уровня кальция и фосфора крови, улучшение качества жизни. Необходимо устранить гипокальциемию, не допуская гиперкальциемии [4].

Немедикаментозное лечение: 

  • рацион питания пациента должен включать продукты с высоким содержанием кальция (молочные продукты, зелень, кунжут и др.);
  • в определённых случаях требуется ограничить продукты, содержащие фосфаты (мясо, субпродукты, яйца);
  • обогатить рацион продуктами, содержащими большие количества витамина Д (печень трески, рыбий жир, сливочное масло).

Источники витамина Д

Медикаментозное лечение — при хронической гипокальциемии основной задачей медикаментозного лечения является восстановление фосфорно-кальциевого баланса в организме. С этой целью назначают [3][6][10]:

  • Альфакальцидол — препарат активного витамина Д, способствует правильному и достаточному всасыванию кальция в желудочно-кишечном тракте. Средняя суточная доза препарата составляет 0,5-3 мкг.
  • Колекальциферол — в дополнении к активной форме витамина Д в суточной дозировке 800-1000 МЕ, при этом изначальный уровень в крови 25-ОН витамина Д должен быть восполнен до нормального уровня.
  • Препараты солей кальция (чаще всего карбонат кальция) — назначаются для восполнения дефицита иона кальция в организме. При одновременном приёме с препаратами железа рекомендовано принимать железо и кальций минимально с четырехчасовым перерывом между ними. Средняя суточная доза препаратов кальция составляет 1000-2000 мг и требует тщательного индивидуального подбора.

Лечение гипокальциемии, вызванной дефицитом магния или сопровождающееся им, требует применения препаратов магния в сочетании с витамином Д и солями кальция.

Для лечения острой гипокальциемии необходимо уменьшить концентрацию кальция в крови ниже 1,9 ммоль/л:

  • в экстренных ситуациях — кальция глюконат 10 % раствор, 30-50 мл медленно внутривенно в течение не менее 5 мин;
  • в менее экстренных ситуациях — 50 мл кальций глюконат 10 % на 500 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % хлорида натрия внутривенно капельно [3].

Альтернативный метод лечения гипопаратиреоза — подсадка паращитовидных желёз или их фрагментов в мышечное ложе (чаще всего мышцы предплечья) после операции по поводу гиперпаратиреоза или тотальной тиреоидэктомии [5]. Метод используется экспериментально и нечасто.

Заместительная терапия синтетическими аналогами паратиреоидного гормона не проводится, поскольку существующие консервативные и хирургические методы лечения позволяют достичь стойкой компенсации заболевания [5].

Прогноз. Профилактика

Прогноз для жизни благоприятный. Чаще всего лечение осуществляется амбулаторно. Контроль и эффективность лечения оценивается по отсутствию клинических проявлений гипокальциемии (боли в костях, судорог, возбудимости), нормализации показателей фосфора и кальция.

При первичном назначении терапии, смене лекарственных препаратов или подборе доз необходим контроль кальция и фосфора. Для этого пациенту следует посещать эндокринолога один раз в 7-10 дней.

При налаженной стабильной терапии консультация эндокринолога необходима один раз в 3-6 месяцев. Наблюдение офтальмолога для контрольного осмотра проводят один раз в 6-12 месяцев.

Для компенсации заболевания требуется поддерживать уровень электролитов:

  • низко-нормальный уровень кальция — 2,0-2,3 ммоль/л;
  • фосфор — 0,81-1,45 ммоль/л.

Профилактика гипопаратиреоза должна быть комплексной, она включает предупреждение:

  • интоксикаций (свинцом, окисью углерода, спорыньёй) [14];
  • послеоперационного гипопаратиреоза — для предотвращения развития заболевания все операции на щитовидной и паращитовидных железах должны проводиться только в специализированном стационаре [5];
  • гипокальциемического криза — заключается в тщательном контроле уровня общего и/или ионизированного кальция сыворотки крови в раннем послеоперационном периоде.

Список литературы

  1. в тексте Мокрышева Н. Г., Еремкина А. К., Ковалева Е. В. Гипопаратиреоз: этиология, клиническая картина, современные методы диагностики и лечения // Альманах клинической медицины, 2016. — 44 (4): 477–492 с.
  2. в тексте Marx S. J. Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders // New Engl J Med, 2000.
  3. в тексте Эндокринология: национальное руководство, под ред. Дедова И. И., акад. Мельниченко Г. А. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. — 1112 с.
  4. в тексте Эндокринология, под ред. Н. Лавина, пер. с англ. — М: Практика, 1999. — 1128 с.
  5. в тексте Аметов А. С., Эндокринология. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 352 с.
  6. в тексте European Society of Endocrinology Clinical Guideline: Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults, 2015.
  7. в тексте МакДермот, Майкл Т. Секреты эндокринологии, 4-е изд., исправ. и дополн. — М: Издательский дом БИНОМ, 2017. — 584 с.
  8. в тексте Дедов И. И., Эндокринология: учебник, 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 432 с.
  9. в тексте Древаль А. В. Эндокринные синдромы. Диагностика и лечение. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 416 с.
  10. в тексте Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей и подростков с гипопаратиреозом, 2013.
  11. в тексте Underbjerg L., Sikjaer T., Mosekilde L., Rejnmark L. Postsurgical hypoparathyroidism-Risk of fractures, Psychiatric Diseases, Cancer, Cataract, and Infections. J Bone Miner Res. 2014; 29 (S1): 2504–10. ссылка
  12. в тексте Davies L., Welch H.G. Current thyroid cancer trends in the United States // JAMA Otolaryngol, Head Neck Surg, 2014;140 (4): 317–22.ссылка
  13. в тексте Underbjerg L., Sikjaer T., Mosekilde L., Rejnmark L. The epidemiology of nonsurgical hypoparathyroidism in Denmark: A nationwide case finding study // J Bone Miner Res, 2015; 30(9): 1738–44.
  14. в тексте Потемкин В. В, Эндокринология, 2-е изд., перераб. и доп. — М.: «Медицина», 1986. — 441 с.
Определение болезни. Причины заболевания
Симптомы гипопаратиреоза
Патогенез гипопаратиреоза
Классификация и стадии развития гипопаратиреоза
Осложнения гипопаратиреоза
Диагностика гипопаратиреоза
Лечение гипопаратиреоза
Прогноз. Профилактика
Источники
Выберите свой город