Деформация передней брюшной стенки - симптомы и лечение

Что такое деформация передней брюшной стенки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Маншетов В. В., пластического хирурга со стажем в 15 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Эстетическая деформация передней брюшной стенки — несоответствие мысленного образа формы живота настоящему его состоянию.

Идеальная форма живота у женщины представляется нам следующей. Втянутые боковые поверхности (фланки) туловища, которые переходят в паховые и пояснично-крестцовую области, подчеркивая талию. Боковые поверхности живота плавно переходят в желобки, идущие от реберных дуг до паховой связки по полулунной линии с двух сторон. Ниже пупочного кольца слегка выпуклая поверхность переходит в менее выпуклую поверхность выше пупочного кольца. Последняя по срединной линии от мечевидного отростка до пупочной области разделена не выраженным и сглаженным желобком.  

Изменения передней брюшной стенки в норме происходят с течением возраста, на степень их выраженности влияет характер и режим питания, обмен веществ и гормональный фон (при беременности), индивидуальные особенности организма. Кроме того, к изменениям формы живота могут приводить травмы и заболевания. Все причины деформации брюшной стенки можно разделить на прямые и косвенные.

Косвенными причинами являются:

  • ожирение внутренних органов;
  • вздутие кишечника и пр.

К прямым причинам деформации живота относят:

  • состояние кожи (растяжение, дряблость, рубцы,гравитационное провисание);
  • подкожной клетчатки (локальное отложение жира, кожно-жировая складка, рубцы);
  • мышечно-апоневротического комплекса живота (растяжение, расхождение и грыжевые дефекты).  

Классификация и стадии развития деформации передней брюшной стенки

Согласно классификации опущения тканей передней брюшной стенки (абдоминоптоз) в положении стоя по A. Matarasso различают следующие степени:[1]

I степень (минимальная) — растяжение кожи без формирования кожно-жировой складки;

II степень (средняя) — формирование небольшой кожно-жировой складки, которая четко свисает в позе «ныряльщика»;

III степень (умеренная) — кожно-жировой фартук в пределах фланков, свисающий в вертикальном положении, «pinch» менее 10 см;

IV степень (выраженная) — кожно-жировой фартук в пределах поясничной области, «pinch» более 10 см, сочетание с кожно-жировыми складками в подлопаточных областях.

Осложнения деформации передней брюшной стенки

Диастазом (расхождением) прямых мышц живота называют ослабление и расширение более 2 см белой линии, что приводит к увеличению расстояния между прямыми мышцами живота. Показанием к операции является расширение белой линии более 4 см.[2] Внешне диастаз мышц проявляется как продольное валикообразное выбухание по срединной линии в средних и верхних отделах живота при напряжении прямых мышц и увеличении внутрибрюшного давления.

Грыжа передней брюшной стенки — это хронически развивающийся дефект в мышечно-апоневротическом комплексе живота с выходом органов из брюшной полости без её разгерметизации. Выглядит грыжа в виде выпячивания на поверхности живота, при этом возможно чувство дискомфорта, боли в ее области при ходьбе, беге и других физических нагрузках.По происхождению грыжи бывают врожденные и приобретенные (первичные, послеоперационные, рецидивные).[3] Причинами грыжевой болезни и ослабления белой линии являются сочетание факторов, основным из которых является увеличение внутрибрюшного давления (физические нагрузки, частый кашель и хронический запор, беременность и др.). Ослабление структуры и защитной функции мышечно-апоневротического комплекса у больных с ожирением развиваются из-за снижения репаративных процессов, развития дистрофии мышечной ткани, разрыхления соединительной ткани (сахарный диабет, дисплазия соединительной ткани).[4]  

Диагностика деформации передней брюшной стенки

В диагностике учитываются конституциональные, половые, возрастные, особенности брюшной стенки и внутренних органов живота. Оценивают конфигурацию живота при осмотре в выпрямленном положении стоя с поднятыми руками на плечи и фиксированным поворотом по часовой стрелке, а также в позе «ныряльщика» и лежа.

Пальпаторно оценивается тургор и эластичность кожи передней брюшной стенки. Состояние подкожной клетчатки оценивается пробой щипка «pinch», а также измерением объемов талии и бедер. Диагностировать диастаз прямых мышц живота удобно в положении пациента лежа. При этом необходимо попросить его приподнять верхний плечевой пояс и голову с опорой на локтевые суставы. Оценка слабых участков брюшной стенки позволяет выявить грыжевые дефекты. Более детально изучить состояние тканей возможно инструментальными методами обследования (УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки и компьютерная томография).

Лечение деформации передней брюшной стенки

Предоперационная разметка выполняется в день операции в вертикальном положении. С целью профилактики хирургической инфекции за 30 минут до операции вводятся антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения). Деформация передней брюшной стенки I-II степени (A. Matarasso), без изменений в мышечно-апоневротическом комплексе живота, позволяет корректировать объём подкожной клетчатки и придать желаемое очертание посредством липосакции. Липосакция — одно из популярных направлений в пластической хирургии, количество данных операций в мире увеличивается. Одним из наиболее современных методов липосакции является ультразвуковая, или VASER («Vibration Amplification of Sound Energy at Resonance») липосакция, явными преимуществами которой являются: эффект сокращения кожи после процедуры, возможность её гравировки (детальной проработки рельефа), более глубокая коррекция фигуры, сохранение высокой жизнеспособности жировых клеток для липофилинга, короткий восстановительный период. Суть технологии основана на фрагментации жировой ткани за счет кавитации тумесцентного раствора (метод тумесцентной липосакции был описан в 1985 г. Джеффри Кляйном и Патриком Лиллисом и основан на введении в область операции раствора Кляйна, состоящего из физиологического раствора, раствора адреналина и лидокаина).

Процедура VASER (липосакция) состоит из трех этапов: инфильтрация, эмульгирование жира и аспирация. На этих этапах используются специальные инструменты: канюли инфильтрации и аспирации, ультразвуковые зонды. Интраоперационно после инфильтрации жировые клетки обрабатываются энергией ультразвука в специальном режиме. За счет эффекта кавитации раствора высвобожденная энергия отделяет клетки жира от стромы и друг от друга, что способствует более легкой их аспирации и уменьшению агрессии процедуры на окружающие ткани. При этом мембрана самих адипоцитов во время фрагментации остается неповрежденной, что повышает их приживление после проведения липофилинга.

VASERlipo

Пластика живота — одна из самых частых операций в эстетической и общей хирургии. Успех эстетической пластики передней брюшной стенки во многом зависит от грамотного выбора и соблюдения технологии выполнения операции. С учетом индивидуальной подвижности кожно-жирового слоя хирург размечает линию хирургического доступа, предполагаемые границы иссечения тканей, срединную линию. Хирургическое вмешательство проводится под наркозом и заключается в мобилизации подкожной клетчатки с кожей передней брюшной стенки, иссечении кожно-жирового фартука, восстановлении целостности живота.

Классическая абдоминопластика включает в себя коррекцию кожно-жирового лоскута с пересадкой или формированием искусственного эстетического пупка, работу на мышечно-апоневротическом слое. Для более выразительной коррекции линии талии, при абдоминоптозе III-IV степени (A. Matarasso), классическая абдоминопластика может быть дополнена липосакцией фланков и поясничной области. После операции длительность пребывание пациента в клинике определяется индивидуально, она обычно составляет от 3 до 5 суток. На 7-10 сутки после операции снимают послеоперационные швы. Полный курс реабилитации длится 2 месяца, при этом послеоперационное компрессионное белье необходимо носить постоянно 1 месяц, затем ежедневно по 12 часов в сутки. В этот период исключаются физические нагрузки.  

до операции 


после классической абдоминопластики, 14 день

Правильно выполненный эстетический послеоперационный шов обычно располагается в виде тонкой линии на уровне кожи внизу живота в поперечном направлении, это позволяет его непринужденно закрыть нижним бельем. Пупок — это естественного происхождения втянутый рубец, который расположен в области пупочного кольца. Искусственно сформированный пупок представляется нам в виде вертикально расположенного овальной формы, небольшого воронкообразного углубления передней брюшной стенки. Он должен находиться по срединной линии и равноудален между мечевидным отростком и лобком или на 3 см выше линии, соединяющей передние верхние ости тазовых костей. При этом малозаметным является расположенный внутри послеоперационный шов, который прикрепляет невысокий столбик пупка к его воронке.

Выявление грыжевых дефектов, диастаза прямых мышц живота предполагает их устранение во время операции. Наличие грыжи у пациентов с абдоминоптозом существенно увеличивают травматичность абдоминопластики необходимостью закрытия грыжевого дефекта брюшной стенки. Применение сетчатого протеза позволяет перераспределить и тем самым уменьшить нагрузку на слабые места передней брюшной стенки, что значительно уменьшает риск рецидива грыжи. В протезирующей герниопластике вентральных послеоперационных грыж выделяют технологии SUBLAY, ONLAY, INLAY. Окончательно выбор метода герниопластики определяется интраоперационно в зависимости от состояния тканей передней брюшной сотенки, размеров грыжевых ворот, степени натяжения тканей при сопоставлении краев грыжевого дефекта.

ONLAY технология подразумевает сшивание дефекта передней брюшной стенки край в край с расположением и фиксацией сетчатого протеза над апоневрозом.

SUBLAY технология заключается в размещении сетчатого протеза предбрюшинно или на задние листки влагалищ прямых мышц живота, после чего края апоневроза сшивают край в край над протезом.

INLAY метод — синтетический протез фиксируют к тканям, образующим грыжевые ворота, при этом сетка является продолжением тканей брюшной стенки. Важной особенностью данной методики является предотвращение контакта сетки с органами брюшной полости для предотвращения образования между ними спаечных сращений и кишечных свищей. Для этого используют ткани грыжевого мешка. Для протезирующей герниопластики более предпочтительной является технология SUBLAY. Этот метод исключает контакт сетчатого протеза с подкожной клетчаткой и органами брюшной полости, что, в свою очередь, снижает риск возникновения осложнений (серома, спаечные сращения с органами брюшной полости, кишечные свищи), сохраняет возможность адекватного устранения диастаза прямых мышц живота.[4]

Использование различных доступов, варианты размещения сетки и её фиксации требует не только подробных знаний классической и эндоскопической анатомии передней брюшной стенки, но и соответствующего технического оснащения операционной, высокой квалификации хирурга.  

Прогноз. Профилактика

В раннем послеоперационном периоде со стороны послеоперационной раны передней брюшной стенки возможны варианты развития следующих осложнений: серома, гематома, нагноение, краевые некрозы кожи и подкожной клетчатки.

Серома — скопление свободной жидкости (экссудата) между тканями в послеоперационной ране. К причинам образования серомы относят: большую площадь отслойки подкожной клетчатки с повреждением кровеносных и лимфатических сосудов, отсутствие оттока экссудата, остаточное пространство и (или) смещение слоев раны при движении. При этом нарушение лабораторных показателей (гипокальциемия) сопровождаются более длительным серомообразованием. Скопление экссудата в ране ведет к разобщению прилежащих друг к другу раневых поверхностей и препятствует их срастанию, создает условия для развития гнойных осложнений. Профилактикой образования сером в послеоперационной ране является: адекватное дренирование большой послеоперационной раны, ношение компрессионного белья или бандажа, нормализация показателей гомеостаза.

Гематома. Диагностировать гематому послеоперационной раны помогают УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки, пункция толстой иглой и аспирация её содержимого. При получении лизированной крови её удаляют с последующим УЗИ контролем. При возникшей гематоме проводят разведение краев раны, удаление свертков крови и дренирование раны. Назначают антибактериальные и противовоспалительные препараты, физиолечение.[4]

Нагноение, краевой некроз послеоперационной раны. Для профилактики инфекционных осложнений пациентам за 1 час до операции проводят антибиотикопрофилактику. Для улучшения микроциркуляции, уменьшения отека и стимуляции репаративных процессов со 2-х суток на область заживления проводится воздействие переменным магнитным полем низкой частоты. В течение 3-5 суток после операции все пациенты получают антибиотики широкого спектра действия. При нагноении послеоперационной раны, краевых некрозах кожи и подкожной клетчатки лечение проводится по принципам гнойной хирургии.[4]

С целью профилактики легочных осложнений после операции проводят дыхательную гимнастику, раннюю активизацию пациента, ингаляции. Профилактика ТЭЛА включает в себя переменную пневмокомпрессию во время операции, эластическую компрессию нижних конечностей и введение антикоагулянтов после операции до полной активизации пациента.  

Список литературы

  • 1. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия / СПб.: Гиппократ, 1998. 744 с.
  • 2. Егиев В.Н., Воскресенский П.К. Грыжи / М.: Медпрактика-М, 2015. 480 с.
  • 3. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота / М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005г. – 384 с.
  • 4. Оскретков В.И., Скрипицина О.В. «Протезирующая герниопластика послеоперационных вентральных грыж». Методические рекомендации для врачей хирургов, интернов и клинических ординаторов. - Барнаул: Изд-во КГБУЗ «Краевой справочно-информационный фармацевтический центр», 2013 – 41с.
  • 5. Rapkiewicz AV, Kenerson K, Hutchins KD, Garavan F, Lew EO, Shuman MJ. Fatal Complications of Aesthetic Techniques: The Gluteal Region. J Forensic Sci. 2018 Feb 21
  • 6. Patel NG, Ratanshi I, Buchel EW. The Best of Abdominal Wall Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2018 Jan;141(1):113e-136e.
  • 7. Alleyne B, Ozturk CN, Rampazzo A, Johnson J, Gurunluoglu R. Combined submuscular tissue expansion and anterior component separation technique for abdominal wall reconstruction: Long-term outcome analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2017 Jun;70(6):752-758
  • 8. Jones CM, Winder JS, Potochny JD, Pauli EM. Posterior Component Separation with Transversus Abdominis Release: Technique, Utility, and Outcomes in Complex Abdominal Wall Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2016 Feb;137(2):636-46

Клинические cлучаи

Коррекция рубцовой деформации передней брюшной стенки

Вступление

В клинику обратилась женщина 30 лет с жалобами на уродливые рубцы, эстетическую неудовлетворённость и деформацию передней брюшной стенки вследствие перенесённых множественных хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Обратилась в клинику с целью хирургической коррекции рубцовых изменений.

Жалобы

Нарушение контуров передней брюшной стенки из-за больших втянутых рубцов, вызывающих психологическую проблему, чувство дискомфорта и неполноценности. Снижение самооценки, неуверенность в себе. Невозможность ношения открытых купальников. При занятиях спортом появляются болезненные ощущения в области рубцов.

Данное состояние не удаётся корректировать какими-либо косметическими или консервативными способами. Приходится постоянно скрывать шрамы, что, в свою очередь, также усиливает чувство неполноценности.

Анамнез

Данное состояние развилось после множественных хирургических операций на кишечнике.

Семейный анамнез не отягощён. С первых дней жизни подвергалась хирургическим вмешательствам в связи с заболеваниями органов брюшной полости. Выполнено семь лапаротомий, и с каждой последующей операцией деформация передней брюшной стенки усиливалась.

Обследование

При осмотре передней брюшной стенки имеется вертикальный рубец длинной до 32 см по срединной линии от мечевидного отростка до верхнего края лобковой кости. С втянутыми, неровными краями, припаянный к апоневрозу передней брюшной стенки. С грубыми поперечными рубцовыми перемычками (следы ушивания) послеоперационной раны при предыдущих операциях. При пальпации рубец плотный, неподвижный, при попытке смещения появляется болезненность. Чувствительность тканей в области рубца снижена на всём протяжении. Также имеются рубцы в правой подвздошной области с признаками нарушения макрорельефа, втянутый, безболезненный при пальпации. Длина рубца 12 см. Рубец нормотрофический, в левой подрёберной области растянутый, но не доставляющий дискомфорта.

По результатам лабораторно-инструментальных данных противопоказаний для коррекции рубцовой деформации не выявлено. Грыжи передней брюшной стенки не выявлены.

Диагноз

Послеоперационная рубцовая деформация (нарушение макрорельефа) передней брюшной стенки.

Лечение

Выполнено иссечение рубцовой ткани передней брюшной стенки с последующей пластикой мягкими тканями. Восстановление контуров передней брюшной стенки. Дополнительно проведена антибактериальная и противовоспалительная терапия. Назначен приём обезболивающих препаратов в течение первых двух дней, ношение компрессионного белья в течение трёх недель.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы удалены через две недели после операции. Рубец состоятельный без признаков воспаления.

Проведённое лечение позволило устранить жалобы, которые предъявляла пациентка при обращении. Живот стал более гладким и ровным. Пациентка возвращается к обычной полноценной жизни. Появилась уверенность в себе и удовлетворённость от проведённого лечения. В будущем рассматривается вопрос об акварельном татуаже рубцов под цвет кожи.

Заключение

Данный клинический случай подтверждает, что любая хирургическая операция — это большой стресс для человека. Наличие послеоперационных рубцов, которые сопровождают пациента на протяжении всей оставшейся жизни, указывают на необходимость более профессионального подхода к проблемам послеоперационных рубцов. Демонстрируя данный случай, хочется придать уверенность пациентам в том, что коррекция таких состояний имеет большое положительное влияние на качество жизни, повышает самооценку и позволяет вернуться к полноценной жизни уже через 2-3 недели после операции.

Содержание