Синдром Аспергера и пищевая избирательность: случай успешной коррекционной работы

На приём в детскую клинику пришла мама с 6-летним мальчиком, который соглашался есть только определённую еду.

Женщина рассказала, что в рационе у него было менее 10 продуктов, при этом мальчик нуждался в помощи взрослого во время приёма пищи. Также он отказывался есть и впадал в истерику, если родители выключали мультики во время еды.

Кроме того, мальчик:

При этом он мог часами обсуждать Minecraft, строил из Lego целые города и помнил расположение всех предметов в комнате.

Ребёнок капризничал сильнее, когда попадал в новую обстановку или компанию (например, в гостях), чувствовал голод или усталость, если ему давали новую еду без подготовки и резко выключали мультфильм во время приёма пищи. Также ему не нравились уговоры и давление.

Он становился более спокойным, когда видел знакомые «безопасные» продукты на столе и следовал предсказуемому режиму дня. Мальчику было проще общаться в знакомой компании или если у него было больше времени на адаптацию. Также его успокаивало присутствие мамы.

Изначально женщина не видела проблем в поведении ребёнка, думала, что он просто капризничает. Но когда родился младший сын, она заметила, что старший менее общительный и более стеснительный по сравнению с ним.

Ребёнок живёт в полной семье. Моторное развитие соответствовало возрасту. Речь формировалась с задержкой: первые слова — после 2 лет, фразы — после 3 лет, сейчас сохраняются ошибки в речи. Детский сад посещает с 2 лет 3 месяцев, адаптировался быстро. Навык опрятности сформирован к 2 годам 4 месяцам, но с 3 лет были трудности с переходом с горшка на унитаз.

Мальчик находился на грудном вскармливании до 2 лет 1 месяца. Прикорм ввели поздно (с 8–9 месяцев), и тогда ребёнок отказался от овощного пюре. Постепенно круг принимаемых продуктов сужался, а приёмы пищи закрепились за просмотром мультфильмов — это стало почти единственным способом накормить мальчика. Сейчас узкий рацион сохраняется и дома, и в саду.

Ребёнок любит конструировать, увлекается Lego, Minecraft, сюжетной игрой «в магазин», настольными играми, рисованием и постройкой «домиков». У него хорошая зрительная память и оригинальные игровые идеи. Занимается командным спортом, но в общении с другими детьми испытывает трудности из-за застенчивости и речевой нерешительности.

На осмотре ребёнок выглядел опрятно. Находился в ясном сознании. В контакт вступил не сразу, ему потребовалось дополнительное время, чтобы заговорить с незнакомым взрослым.

У мальчика нестабильный эмоциональный фон: он остро реагировал протестом на любые запреты, голод или физический дискомфорт. Говорил фразами, но с ошибками в их построении, искажал слова и ударения. Мышление сохранно, есть хороший игровой потенциал, воображение развито, зрительная память хорошая.

Наблюдались черты социальной заторможенности: трудно начинал разговор со взрослыми, избегал повышенного внимания к себе, боялся темноты, с трудом справлялся с бытовыми задачами.

Диагноз установлен на основании клинической картины. Дополнительных лабораторных и инструментальных исследований не потребовалось.

Синдром Аспергера. Лёгкое расстройство аутистического спектра (РАС) без интеллектуального снижения с небольшим нарушением функциональной речи. Сопутствующее расстройствоизбирательного питания (ARFID).

Лечение строилось на немедикаментозных методах — поведенческих, образовательных и психологических, так как основа помощи при РАС — это поведенческая терапия, а не медикаменты.

Ребёнка направили к поведенческому аналитику для работы с пищевым поведением и социальными навыками. Также ему назначили:

Чтобы облегчить процесс, маме рекомендовали превращать еду в интересное занятие: подключать ребёнка к выбору продуктов, мытью овощей, простой готовке, использовать его увлечение Lego и Minecraft в игровом контексте. При этом важно было убрать экран во время еды, чтобы приём пищи происходил только за столом, без мультфильмов.

Такая стратегия поведения должна была быть единой для всех взрослых: родителей, бабушек, дедушек, учителей и т. д.

Через неделю мама позвонила и рассказала о первых результатах. Семья начала выполнять рекомендации: убрали мультфильмы во время еды, ввели чёткий режим (3 приёма пищи и 2 перекуса), на каждый приём оставляли знакомые «безопасные» продукты, ограничили время еды 15–25 минутами, перестали уговаривать и докармливать.

Уже за первую неделю мальчик стал спокойнее реагировать на отсутствие экрана за столом. Истерики при отказе от еды стали короче и реже. Ребёнок впервые самостоятельно понюхал и потрогал один из новых продуктов, хотя пробовать на вкус пока отказался.

Изменений в речи и общении мама пока не заметила — работа с логопедом и поведенческим аналитиком только началась. Специалисты помогали им следить за соблюдением протокола дома, а также работали над социальными навыками и бытовой самостоятельностью: отрабатывали приветствие и просьбы, увеличивали время совместной игры со сверстниками, тренировали одевание и чистку зубов по карточкам-подсказкам.

Через 3 месяца женщина отметила устойчивое расширение рациона. Мальчик начал регулярно есть отварную морковь, банан и сыр — они прошли полный путь от «продукта на тарелке» до самостоятельного откусывания. Ещё 4–5 продуктов (груша, картофель, куриная грудка, творог) пока на промежуточных этапах: он их трогает и нюхает, но регулярно не ест.

Еда без экрана закрепилась как норма. Истерики, связанные с голодом или отказом от еды, стали короче (с 20–30 минут до 5–7 минут) и реже (примерно вдвое). Впервые приём пищи в незнакомой обстановке (на дне рождения) прошёл без срыва: ребёнок поел один из знакомых продуктов, принесённых с собой. Полностью нормализовать рацион пока не удалось, но работа продолжается.

После работы с поведенческим аналитиком мальчик стал быстрее вступать в контакт со знакомыми взрослыми, реже требовал повтора инструкций, начал сам чистить зубы по утрам. Общение с новыми детьми по-прежнему требует у него поддержки взрослого, на этом и будет сделан акцент на следующих занятиях.

Этот клинический случай показывает, что лёгкая степень расстройства аутистического спектра редко выглядит так, как её представляют в фильмах. Чаще всего на приём к детскому психиатру приходят не с «классической» картинкой аутизма из учебника, а с усталостью от бесконечных пищевых уговоров и смутным чувством, что «что-то не так». Взрослые долго списывают это на характер или капризы, однако пищевая избирательность при РАС — это не каприз, а часть сенсорных и поведенческих особенностей.

Важные признаки синдрома Аспергера:

Характерные черты ARFID:

Если в поведении ребёнка появляются такие признаки, следует проконсультироваться с детским психиатром. Чем раньше начинается коррекционная работа, тем легче она даётся и ребёнку, и семье.