Авторы
Детский психиатр
стаж
23
года
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
Осенью 2025 года в детскую клинику обратились мама с 5-летним мальчиком. Она давно замечала, что сын отличается от других детей.
Жалобы
Женщина рассказала, что мальчик:
- вообще не говорил, он общался только с помощью крика и звуков («ааа», «эээ», «ууу»);
- не использовал указательный жест;
- почти не откликался на своё имя;
- повторял однообразные действия (выстраивал машинки в ряд, кружился на месте, подолгу листал одни и те же страницы книг);
- очень трудно переключался с одного занятия на другое, если его прерывали, начинал кричать и падать на пол;
- ел 6–7 продуктов и только в виде пюре;
- плохо спал (долго засыпал, часто просыпался по ночам и плакал).
Малыш вёл себя более спокойно в привычной обстановке и при предсказуемом распорядке дня, поэтому мама начала использовать карточки с визуальным расписанием. Когда ребёнок тревожился, ему помогали материнские объятия. Кроме того, он не переносил яркий свет и громкие звуки.
Ухудшение наступало при изменении привычного маршрута или ритуала, усталости, истощении и перевозбуждении, в шумных, многолюдных местах (торговых центрах, на детских праздниках).
Анамнез
Первые особенности стали заметны примерно в 1 год и 3 месяца, когда мальчик перестал откликаться на имя, потерял уже появившиеся слова («Мама», «Дай»), не смотрел в глаза и не протягивал игрушки взрослым. До этого родители не замечали проблем.
В 2 года они обратились к неврологу, который диагностировал у ребёнка задержку речевого развития. Малыш проходил логопедическую коррекцию, но прогресса не было. В 3,5 года его впервые осмотрел детский психиатр в другом городе и поставил диагноз «Расстройство аутистического спектра (РАС)», но к специалистам подобного профиля семья больше не обращалась. По словам женщины, она просто не знала, куда идти и что делать дальше. Лекарства ребёнку никогда не назначали.
Беременность протекала с умеренным токсикозом в первом триместре. Ребёнок родился на 39-й неделе естественным путём, без осложнений. Находился на грудном вскармливании до года. В раннем возрасте малыш развивался нормально: голову начал держать с двух месяцев, сидит с шести месяцев, пошёл в год. Привит по календарю. Аллергии нет.
По словам женщины, двоюродный брат её супруга «немного странный»: семьи нет, живёт с матерью, но официально диагноз ему не ставили.
Обследование
На приём мальчик пришёл с мамой, на врача, т. е. на меня, не обратил внимания. Сразу подошёл к столу с игрушками и выстроил машинки в ряд. Иногда кружился у стола. На обращение по имени не реагировал. Зрительный контакт почти отсутствовал: смотрел на врача меньше 1–2 секунд, и это не было попыткой взаимодействия.
Внешне выглядел нормально, телосложение правильное. Признаков поражения нервной системы не было.
Малыш произносил только звуки («ааа», «ыыы», «эээ»), указательный и просящий жест не показывал. Не подражал действиям взрослого. Совместного внимания (когда ребёнок и взрослый смотрят на один предмет) не было. Мальчик не играл в сюжетные игры и не использовал игрушки по назначению, он только выстраивал и перекладывал их.
Показатели электроэнцефалографии (ЭЭГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, аудиологического исследования и анализов крови в пределах нормы.
Невролога подтвердил диагноз «РАС», а также уточнил, что органических поражений мозга у мальчика нет.
Диагноз
Расстройство аутистического спектра (РАС), предположительно без нарушений интеллекта, но с выраженным нарушением речи. По DSM-5, 2-й уровень поддержки: без помощи взрослого его общение крайне ограничено (самостоятельно общаться с людьми почти не может), поведение жёсткое, стереотипное, сильно мешает нормальной жизни.
Лечение
Так как ребёнку всего 5 лет и он не проявлял признаков агрессии, лекарства ему не назначали. Кроме того, семья также хотела начать лечение без медикаментов. Поэтому я предложил следующую схему работы:
- АВА-терапия + система альтернативной коммуникации PECS (с ребёнком работал сертифицированный поведенческий аналитик) — по 25 часов в неделю индивидуальных занятий;
- образовательные встречи для родителей, на которых их учат поведенческой поддержке дома, чтобы они могли продолжать работу в повседневной жизни, — еженедельно.
Индивидуальная программа состояла из нескольких блоков.
Блок 1. Коммуникация и альтернативная коммуникация (цель — научить ребёнка просить нужные вещи с помощью карточек, а не криком):
- Фаза I — малыш учится брать карточку с изображением желаемого предмета и вкладывать её в руку взрослого. Работа с мотивационными предметами: любимые машинки, определённая еда, мультфильм.
- Фаза II — ребёнок сам подходит к взрослому с карточкой.
- Фаза III — выбор из двух карточек (нужной и отвлекающей).
- Фаза IV — использование коммуникативной доски с предложением «Я хочу ___».
- Параллельно — постепенное формирование звукоподражаний и первых слов (для этого поощряли любые спонтанные звуки, издаваемые ребёнком, которые можно связать с конкретным запросом).
Блок 2. Понимание обращённой речи (цель — малыш выполняет простые инструкции и реагирует на имя):
- Фаза I — реагирование на собственное имя. Сначала в тихой обстановке, затем с постепенным добавлением с отвлекающих факторов.
- Фаза I — выполнение одношаговых инструкций («Дай», «Возьми», «Иди сюда», «Сядь»).
- Фаза III — узнавание предметов на картинках и в жизни (еда, одежда, игрушки, бытовые вещи).
- Фаза IV — узнавание близких людей (мама, папа, врачи).
Блок 3. Подражание (цель — сформировать базу для речевого подражания через подражание движениям и звукам):
- Фаза I — грубомоторная имитация (хлопки, подъём рук, топанье ногами по образцу взрослого).
- Фаза II — предметная имитация (взять ложку и помешать, нажать кнопку, покатить машинку вслед за взрослым).
- Фаза III — орально-моторная имитация (открыть рот, надуть щёки, высунуть язык — подготовка к звуковому подражанию).
- Фаза IV — звуковое подражание (поощрение любых попыток воспроизвести звук вслед за взрослым).
Блок 4. Навыки игры (цель — расширить репертуар игровой деятельности, снизить количество повторяющихся действий):
- Фаза I — функциональная игра с предметами (машинка едет, кубики строят башню, ложка кормит куклу).
- Фаза II — совместная игра рядом с тем же предметом (параллельная игра).
- Фаза III — поочерёдные действия («Моя очередь — твоя очередь» с понятным визуальным сигналом).
- Фаза IV — постепенное введение символической игры (кукла «спит», машина «заправляется»).
Блок 5. Социальные навыки и совместное внимание (цель — сформировать базовые навыки взаимодействия с людьми):
- Фаза I — зрительный контакт по запросу («Посмотри на меня») с немедленным подкреплением.
- Фаза II — совместное внимание (следование за указательным жестом взрослого).
- Фаза III — приветствие и прощание (сначала по подсказке, затем самостоятельно).
- Фаза IV — реакция на эмоции взрослого (ребёнок учится их замечать).
Блок 6. Навыки самообслуживания (цель — повысить самостоятельность в быту):
- Фаза I — мытьё рук по пошаговой визуальной схеме (карточки на стене в ванной).
- Фаза II — одевание/раздевание с постепенным сокращением физических подсказок.
- Фаза III — самостоятельный приём пищи с помощью ложки.
- Фаза IV — постепенное расширение пищевого репертуара. Сначала малыш просто смотрел на новый продукт, потом трогал, потом пробовал. Если ему не нравилось, он мог выплюнуть его в стакан.
Блок 7. Работа с поведением (цель — уменьшить нежелательное поведение (стереотипии, крики) без наказаний):
- Фаза I — функциональная оценка поведения (FBA). Определяем, что «говорит» ребёнок криком и укусами: усталость, нежелание, просьба?
- Фаза II — Обучение альтернативному поведению (вместо крика — карточка «Нет», «Стоп», «Перерыв»).
- Фаза III — структурированные переходы (визуальный таймер, предупреждение «Ещё 2 минуты», карточка «Конец занятия»). Для стереотипий выделяли специальное время (например, построить машинки), чтобы снизить тревогу, а не запрещать.
Через 3 месяца мальчик начал подходить к взрослому с карточкой PECS (завершил фазу II), реагировал на имя примерно в 70 % случаев. Спустя 5 месяцев у него появились первые слова («Дай», «Мама», «Ещё» — пока только в определённых ситуациях, но стабильно), расширился список продуктов (добавились банан, клубника, печенье и сыр определённого вида), переходы между занятиями стали гораздо спокойнее благодаря визуальному таймеру, появилась устойчивая функциональная игра с предметами, при этом ребёнок начал играть рядом со взрослым.
Контрольная оценка по шкале VB-MAPP: прогресс по разделам «Просьба», «Понимание речи» и «Подражание» — переход с 1-го на 2-й уровень.
Через 6 месяцев работы малыш уже использовал около 15–20 слов в ситуациях, когда очень хотел что-то получить. Сейчас он активно пользуется карточками PECS, чтобы просить нужные вещи. Стал намного спокойнее реагировать на изменения в распорядке дня. Семья освоила основные приёмы поведенческой поддержки и использует визуальное расписание дома.
Работа продолжается. Следующий этап — развитие фразовой речи и подготовка к занятиям в инклюзивной группе детского сада (вместе с обычными детьми).
Заключение
Этот клинический случай показывает, что даже при выраженных нарушениях (2-м уровне поддержки и полном отсутствии речи) правильно организованная помощь может дать заметный результат в развитии ребёнка с РАС даже без применения лекарств. Успеху в этом случае способствовала ранняя оценка поведения, системная АВА-терапия достаточной интенсивности, использование PECS как «мостика» к речи и активное участие семьи в процессе. Случай также подчёркивает важность совместной работы психиатра и поведенческого аналитика, так как это основа эффективной помощи детям с РАС.
