Асцит - симптомы и лечение

Асцит (Ascites) — это состояние, при котором в брюшной полости накапливается жидкость. Оно может приводить к увеличению живота, ощущению тяжести и дискомфорта, а также проблемам с дыханием. Асцит не самостоятельное заболевание, а возникает на фоне других патологий. Раньше его называли брюшной водянкой ^[2][3][4].

Асцит

Причины асцита

Известно, что в 80 % случаев причина асцита — хронические заболевания печени, приводящие к циррозу. Среди других причин — онкологические заболевания (10 %), сердечная недостаточность (3 %), туберкулёз (2 %) и редкие состояния, такие как синдром Бадда — Киари ^[5][11].

Рассмотрим эти болезни более подробно:

• Цирроз печени. Это хроническое заболевание, при котором нормальная ткань печени замещается рубцовой, что нарушает кровоток через неё и повышает давление в брюшной полости (этот процесс называют портальной гипертензией). Кроме того, цирроз нарушает выработку белков, необходимых для поддержания нормального баланса жидкости в организме, что также приводит к накоплению жидкости в брюшной полости ^[2].
• Онкологические заболевания. При раке яичников, желудка, поджелудочной железы и других видах рака опухоли могут нарушать нормальный отток жидкости, что приводит к её скоплению в брюшной полости. Асцит при онкологических заболеваниях указывает на их запущенную стадию, поэтому требует особого внимания.
• Сердечная недостаточность. Это состояние, при котором сердце не может эффективно перекачивать кровь, что приводит к застою жидкости в организме, в том числе в брюшной полости ^[5].
• Туберкулёз. Это инфекционное заболевание, вызванное бактериями Mycobacterium tuberculosis, может поражать брюшную полость, вызывая воспаление и накопление жидкости. Такой тип асцита встречается значительно реже и требует специфического лечения ^[5].
• Синдром Бадда — Киари. При нём образуются тромбы в сосудах печени, что приводит к застою крови. Он, в свою очередь, вызывает повышение давления в сосудах и просачивание жидкости в брюшную полость ^[5][6]. На фоне этого заболевания асцит возникает ещё реже, чем при туберкулёзе.

Факторы риска асцита

Факторы риска асцита тесно связаны с состояниями, которые его вызывают. К ним относятся:

• Хроническое употребление алкоголя. Из-за него у человека повреждается печень и развивается цирроз. Если длительно злоупотреблять спиртными напитками, то вероятность накопления жидкости в брюшной полости значительно увеличивается.
• Вирусные гепатиты B и C. Они вызывают воспаление и фиброз печени (начальную, обратимую стадию цирроза), что в дальнейшем может привести к циррозу и его осложнениям ^[1][2][3][4].
• Низкий уровень белков в крови (особенно альбумина). Альбумин играет важную роль в удержании жидкости внутри сосудов, и из-за его дефицита жидкость выходит в ткани и полости. Его уровень может снизиться в различных случаях, например при аутоиммунных заболеваниях, нарушении работы щитовидной железы и строгой диете.
• Высокое потребление соли в рационе. Оно может усугубить проблему, так как избыток натрия задерживает воду в организме, из-за чего она в накапливается в брюшной полости ^[1][2][3][4].

Стадии повреждения печени

К основным симптомам асцита относятся:

• увеличение живота;
• отёки рук и ног;
• одышка;
• тяжесть и распирающая боль в животе ^[3].

Из-за увеличения живота привычная одежда становится тесной и не сходится в поясе. В дальнейшем может выпячиваться пупок. Пациентам становится сложно передвигаться и наклоняться. Со временем одышка усиливается не только при физической активности, но и при смехе и разговорах.

Увеличение живота и выпячивание пупка при асците [13]

Другие симптомы могут различаться в зависимости болезни, на фоне которой возник асцит:

1. При циррозе печени:
2. пожелтение кожи и склер (белков глаз);
3. потемнение мочи;
4. кожный зуд;
5. изменение поведения: человек становится более раздражительным, нервным, агрессивным или, наоборот, слишком апатичным;
6. проблемы со сном.
7. При онкологических заболеваниях:
8. боли в месте расположения опухоли;
9. истощение, несмотря на большой живот;
10. увеличение лимфоузлов.
11. При сердечной недостаточности:
12. сухой кашель;
13. слабость в ногах;
14. аритмия.
15. При туберкулёзе:
16. сухой или влажный кашель, иногда с кровью;
17. боль в груди;
18. потливость по ночам;
19. периодическое повышение температуры.

В норме печень выполняет множество важных функций. Она создаёт белки (такие как альбумин), которые удерживают жидкость внутри сосудов, и контролирует кровоток через портальную вену (она несёт кровь из органов брюшной полости в печень).

Расположение портальной вены

Механизм возникновения асцита зависит от его причины.

При циррозе печени рубцовая ткань препятствует нормальному кровотоку, вызывая портальную гипертензию. Это состояние приводит к тому, что жидкость начинает просачиваться через стенки сосудов в брюшную полость. Одновременно снижается уровень альбумина в крови, что усугубляет процесс, так как жидкость легче выходит из сосудов ^[2][3][4].

В случае онкологических заболеваний опухоль сдавливает вены, что мешает оттоку жидкости, из-за чего она начинает просачиваться через сосуды и попадает в брюшную полость. Опухоль также может стимулировать выработку воспалительных факторов, которые увеличивают проницаемость сосудов, из-за чего просачивается и накапливается жидкость ^[7].

При сердечной недостаточности асцит развивается из-за застоя крови в венозной системе. Сердце не справляется с перекачиванием крови, что приводит к повышению давления в венах и выходу жидкости в окружающие ткани и брюшную полость ^[5].

Туберкулёз вызывает асцит из-за воспаления брюшины, вызванного туберкулёзной палочкой ^[5]. Возникшее воспаление также повышает проницаемость стенок сосудов, что приводит к проникновению жидкости в брюшную полость.

Согласно рекомендациям International Ascites Club (Международного клуба по изучению асцита), асцит классифицируется в зависимости от объёма жидкости в брюшной полости:

• 1-й степени (малый асцит): жидкость в брюшной полости определяется только при инструментальных методах диагностики, таких как ультразвуковое исследование. Т. е. визуально асцит ещё не заметен, так как живот не увеличен.
• 2-й степени (умеренный асцит): увеличение живота заметно визуально, но не вызывает значительного напряжения передней брюшной стенки.
• 3-й степени (напряжённый асцит): живот сильно увеличен, кожа натянута, состояние вызывает значительный дискомфорт и может сопровождаться осложнениями, например одышкой ^[4].

Если асцит не поддаётся терапии, говорят о рефрактерном асците. Это состояние, когда жидкость в брюшной полости не уменьшается, даже если принимать мочегонные средства в максимально допустимых дозах. В таких случаях требуются дополнительные методы лечения, например удаление жидкости через прокол брюшной полости — парацентез ^[09].

Асцит также классифицируют по виду асцитической жидкости. Она бывает двух видов:

• транссудат (с низким содержанием белка): обычно возникает при циррозе печени ^[2];
• экссудат (с высоким содержанием белка): чаще всего развивается при воспалительных процессах, таких как туберкулёз, или при злокачественных новообразованиях.

Асцит может вызывать серьёзные осложнения, которые существенно ухудшают состояние пациента и требуют немедленного медицинского вмешательства. Одно из наиболее опасных — спонтанный бактериальный перитонит (СБП) — инфекция асцитической жидкости. Он называется спонтанным, потому что возникает без очевидного очага инфекции. СБП отличается резкой болью в животе, лихорадкой, ухудшением общего самочувствия, тошнотой и рвотой ^[2][3][4].

Другое осложнение — развитие гепаторенального синдрома — состояния, при котором на фоне асцита и тяжёлого поражения печени происходит резкое ухудшение функции почек. Его основные признаки: снижение количества выделяемой мочи, увеличение отёков и повышение уровня креатинина в крови. Это осложнение часто имеет неблагоприятный прогноз: без своевременного лечения человек может умереть ^[10].

Также асцит может вызывать грыжи брюшной стенки (пупочные, паховые или диафрагмальные) из-за повышенного внутрибрюшного давления. Они могут сопровождаться тупой болью, а в случае ущемления — резкой болью, покраснением кожи над грыжей, запором, учащённым пульсом, слабостью, лихорадкой, тошнотой или рвотой. При ущемлении нарушается кровоснабжение тканей, что требует экстренной операции ^[1][2][3][4].

Пупочная грыжа

Ещё одно серьёзное осложнение — гепатопульмональный синдром. Это нарушение работы лёгких, которое возникает из-за давления жидкости в брюшной полости на диафрагму и сами лёгкие. У пациентов появляется одышка даже в состоянии покоя, особенно в положении лёжа. Это значительно ухудшает качество жизни и требует немедленного уменьшения объёма жидкости в брюшной полости с помощью пункции (прокола) ^[1][2][3][4].

Диагностика асцита начинается с приёма у врача. Можно обратиться к терапевту, гастроэнтерологу или гепатологу, если причина связана с заболеванием печени. В некоторых случаях пациенту может потребоваться консультация онколога, кардиолога или инфекциониста — в зависимости от предполагаемой причины асцита. К этим узким специалистам может направить терапевт или гастроэнтеролог после выяснения причины накопления жидкости в брюшной полости.

На первичном приёме врач собирает анамнез (историю жизни и болезни) пациента, задавая вопросы о симптомах, их развитии и возможных факторах риска. Вопросы могут быть такие: испытывает пациент тяжесть или другого рода дискомфорт в животе, есть ли одышка, отёки рук и ног и ухудшение аппетита. Врач также уточняет наличие хронических заболеваний, употребляет ли пациент алкоголь, а также какие он перенёс инфекции и травмы.

Физикальное обследование включает осмотр живота. Врач может выявить увеличение его объёма, напряжение кожных покровов, выбухание пупка или увеличение венозного рисунка. Перкуссия (простукивание) позволяет определить наличие жидкости, на которую указывает характерный тупой звук. При пальпации врач оценивает напряжённость брюшной стенки и выявляет возможные признаки грыж или других осложнений.

Для уточнения диагноза используются инструментальные и лабораторные методы.

Инструментальная диагностика включает:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Позволяет определить даже небольшие объёмы жидкости, а также оценить состояние печени и других органов.
• Компьютерную томографию (КТ). Применяется для более детальной визуализации, особенно при подозрении на опухоль.
• Диагностический лапароцентез. Это процедура, при которой специальной иглой берётся образец жидкости из брюшной полости для лабораторного анализа.

Лабораторная диагностика включает:

• Общий анализ крови — для выявления анемии и воспалительных изменений.
• Биохимический анализ крови — для оценки функций печени, почек и уровня альбумина.
• Анализ асцитической жидкости — для определения количества белка (т. е. транссудат это или экссудат), наличия бактериального заражения или злокачественных клеток. Исследование проводится при впервые возникшем асците, а также если нужно уточнить диагноз.

Важно исключить заболевания с похожими симптомами. К ним можно отнести:

• метеоризм и ожирение (они приводят к увеличению объёма живота, но не связаны с накоплением жидкости);
• перитонит;
• опухолевые процессы брюшной полости, например рак яичников, печени, поджелудочной или молочной железы, желудка или кишечника;
• сердечная недостаточность без асцита ^[2][5].

Лечение асцита направлено на устранение основного заболевания, которое вызвало накопление жидкости, и на облегчение симптомов. Терапия включает немедикаментозные меры, лекарства и инвазивные вмешательства (с проникновением в тело). Метод лечения выбирают в зависимости от тяжести состояния пациента и причины асцита ^[2][3][4].

Один из ключевых нелекарственных подходов — ограничение потребления соли. Пациентам рекомендуется диета с низким содержанием натрия — менее 2 г в день, что помогает снизить задержку жидкости в организме. Если у пациента гипонатриемия, которая проявляется снижением уровня натрия в крови, ему может быть рекомендовано пить меньше жидкости: до 1200–1500 мл в сутки ^{[1][2][3][4][8]}.

При асците 1-й степени можно избежать приёма лекарств. В иных случаях, помимо изменения образа жизни, необходимо лечение с помощью медикаментов. К ним относятся мочегонные препараты, такие как Спиронолактон и Фуросемид. Они помогают выводить из организма избыток натрия и жидкости. Лечение обычно начинается с низких доз, которые корректируются в зависимости от эффекта. При больших объёмах асцитической жидкости или после парацентеза может вводиться Альбумин — белковый препарат, поддерживающий онкотическое давление в крови, которое препятствует выходу жидкости через стенки сосудов. В случае спонтанного бактериального перитонита назначаются антибиотики для борьбы с инфекцией ^[1]. Также важно лечить основное заболевание, которое вызывает асцит. Например, при циррозе печени применяются препараты для снижения проявлений портальной гипертензии, а при онкологических заболеваниях — химиотерапия ^[2][3][4].

Если медикаментозное лечение неэффективно, используются инвазивные методы. Один из наиболее распространённых — парацентез. Эта процедура часто применяется при напряжённом асците, чтобы быстро облегчить состояние пациента ^[2][3][4].

При рефрактерном асците может быть проведено трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS). Оно снижает давление в портальной системе с помощью искусственного канала между портальной и печёночной венами. У пациентов с тяжёлым циррозом трансплантация печени остаётся единственным радикальным методом лечения ^[2][3][4].

Шунтирование при TIPS

Несмотря на эффективность разных методов лечения, они могут приводить к осложнениям. Мочегонные могут вызвать электролитные нарушения, такие как гипонатриемия (снижение натрия в крови) или гипокалиемия (снижение калия в крови), а также ухудшить работу почек. После парацентеза существует риск инфекции или повреждения внутренних органов. TIPS иногда приводит к развитию печёночной энцефалопатии. Это состояние, при котором мозг плохо функционирует из-за нарушения работы печени, так как в крови накапливаются токсины ^[3][4]. Поэтому важно, чтобы пациент находился под наблюдением врача, который сможет вовремя выявить осложнения и скорректировать терапию.

После проведённого лечения важна реабилитация. Пациентам рекомендуется придерживаться низкосолевой диеты, полностью отказаться от алкоголя и следить за весом, чтобы вовремя выявить рецидив.

Чтобы предотвратить осложнения и улучшить прогноз, пациентам с асцитом следует:

• регулярно наблюдаться у врача (не реже 1 раза в 3–4 месяца) ^[12];
• сдавать анализы для контроля функции печени, почек и уровня электролитов ^[2][3][4].

Прогноз при асците напрямую зависит от основного заболевания, которое его вызвало, объёма жидкости в брюшной полости, а также насколько своевременно и эффективно лечение. Без лечения асцит значительно ухудшает качество жизни и увеличивает риск осложнений, которые нередко приводят к летальному исходу. При адекватной терапии и контроле основного заболевания возможно улучшить и стабилизировать состояние пациента ^[2][3][4].

Согласно статистике, появление асцита у пациентов с циррозом печени — неблагоприятный признак. В течение первого года после его развития выживаемость составляет от 45 до 82 %, однако через пять лет этот показатель снижается менее чем до 50 % ^[2]. Наиболее благоприятный прогноз наблюдается у пациентов с компенсированным (без явных осложнений) циррозом, которые строго соблюдают рекомендации врача. В них входит низкосолевая диета, приём мочегонных препаратов и регулярное наблюдение. У пациентов с рефрактерным асцитом, не поддающимся медикаментозной терапии, прогноз значительно хуже, и единственным методом лечения может стать трансплантация печени ^[3][4].

Прогноз при асците, связанным с онкологическими заболеваниями, также зависит от стадии опухолевого процесса. В большинстве случаев асцит при онкологических болезнях — признак их прогрессирования. Тем не менее, своевременная химио- или таргетная терапия могут замедлить процесс и уменьшить накопление жидкости ^[3][4].

Специфическая профилактика асцита включает лечение и предотвращение заболеваний, которые его вызывают. Например, у пациентов с циррозом печени важно проводить противовирусную терапию при вирусных гепатитах, стараться не употреблять алкоголь и снижать давление в портальной вене с помощью подобранной консервативной терапии или операции. Пациентам с сердечной недостаточностью рекомендуется регулярный приём препаратов, которые улучшают работу сердца и предупреждают задержку жидкости ^[2][3][4].

Неспецифическая профилактика направлена на улучшение общего состояния организма. Следует вести здоровый образ жизни, сбалансированно питаться, ограничивая соль в рационе, отказаться от алкоголя и регулярно проходить медицинские осмотры ^[2][3][4].

Чтобы избежать инфекционных осложнений, рекомендуется своевременно вакцинироваться, в том числе против вирусного гепатита и пневмококка. Пациенты с высоким риском развития асцита (например, с циррозом печени) должны быть под постоянным наблюдением врача, чтобы своевременно выявить изменения и скорректировать лечение ^[1][3][4].