Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ, аллергия на молоко) - симптомы и лечение

Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ; Allergy to cow's milk proteins) — это иммунная реакция организма на молекулы, содержащиеся в коровьем молоке, а также в продуктах, в состав которых оно входит. Такое состояние в основном проявляется высыпаниями на коже и диареей, возможны частые срыгивания вплоть до рвоты.

Распространённость АБКМ

Обычно эта болезнь встречается у малышей на первом году жизни, примерно у 2–3 % грудных детей вне зависимости от пола. У пациентов в возрасте до года частота АБКМ составляет 4,2 %, а у детей 2–5 лет — 3,75 % ^[1].

В последнее время потребление коровьего молока и продуктов, содержащих его, быстро растёт в развитых и развивающихся странах, при этом востребованнее всего оно в Европе, странах Океании, США, Азии и Африке. Коровье молоко содержит целый ряд белков (они же выступают в роли аллергенов), 80 % из которых — казеиновые, а 20 % — сывороточные. Казеины (Bos d8) являются основными аллергенами коровьего молока и включают в себя 4 изоформы: a-S1-казеин (Bos d9), a-S2-казеин (Bos d10), b-казеин (Bos d11) и k-казеин ^[11].

Причины и факторы риска развития АБКМ

Причина развития этой болезни — нарушение формирования иммунологической толерантности к белкам коровьего молока из-за естественной незрелости иммунитета у детей до года. Значимым пусковым фактором является ранний переход на искусственное вскармливание. В этом случае белки молочных смесей выступают «тяжёлыми» (чужеродными) молекулами, которые сложно переварить и усвоить ещё несформированному желудочно-кишечному тракту (ЖКТ). Тем не менее, у детей на грудном вскармливании также может развиться АБКМ, в этом случае аллергены поступают в составе грудного молока ^[2]. 

В группу риска развития АБКМ входят недоношенные малыши и дети, рождённые путём кесарева сечения. Согласно исследованиям, среди 141 недоношенного ребёнка персистирующая (хроническая, непрекращающаяся) гиперчувствительность к пищевым аллергенам наблюдалась в 16 % случаев в возрасте года, в 1,8 % случаев — в возрасте 3 лет и в 1,5 % случаев — в 6 лет ^[10]. 

Кашель и проблемы с дыханием при пищевой аллергии

Факторами риска являются:

• наследственная предрасположенность;
• ранний переход на искусственное вскармливание;
• введение прикорма с молоком до 11 месяцев;
• кормление цельным молоком до года.

Отдельно потенциальным фактором риска считают применение антибиотиков сразу после рождения, в частности в первые 2 недели жизни ^[12].

Проявление заболевания зависят от возраста: у новорождённых детей это упорные стойкие опрелости и сыпь на коже, а у грудничков — обильные срыгивания, рвота после кормления, колики и появление слизи в стуле ^[5].

У 50–60% пациентов проявления АБКМ в основном отмечаются со стороны органов ЖКТ и кожи, а у 20–30 % — со стороны дыхательных путей ^[8].

Симптомы лёгкой и средней степени тяжести:

• Желудочно-кишечный тракт:
• срыгивания и рвота;
• понос;
• запор;
• колит;
• колики или боль в животе.
• Кожа:
• атопический дерматит;
• ангиоотёк (отёк Квинке);
• крапивница.

Типичная локализация атопического дерматита

• Дыхательные пути:
• ринит;
• одышка;
• свистящее дыхание.
• Глаза: конъюнктивит.
• Общие симптомы: раздражительность ^[8].

Тяжёлые симптомы:

• Желудочно-кишечный тракт:
• отставание в росте (связано с нарушением всасывания питательных веществ);
• железодефицитная анемия;
• энтеропатия (собирательный термин, описывающий группу хронических заболеваний тонкого кишечника, которые нарушают процессы всасывания питательных веществ, но без выраженного воспаления).
• Кожа: тяжёлый атопический дерматит.
• Дыхательные пути: отёк гортани.
• Генерализованные проявления: анафилаксия.

Первые признаки анафилаксии

У здорового человека белки коровьего молока всасываются и перевариваются, не вызывая дискомфорта. В случае АБКМ при попадании в организм молекулы коровьего молока активируются определённые иммунные клетки и начинает вырабатываться иммуноглобулин Е (IgE), который и провоцирует симптомы аллергии.

Механизм развития аллергической реакции

Определённую роль в механизме АБКМ у детей играет незрелость кишечника, на фоне которой обильное поступление белков коровьего молока вызывает иммунный ответ с последующим развитием аллергических симптомов ^[1].

Патологический процесс при этом делится на две стадии:

• Стадия аллергической сенсибилизации. При первом контакте с аллергеном нарушается толерантность организма. В результате вырабатываются специфические IgE-антитела, а также медиаторы аллергии — гистамин и фактор активации тромбоцитов.
• Патохимическая и патофизиологическая стадия. При повторном контакте с аллергеном происходит дегрануляция эффекторных клеток. Из них высвобождаются активные вещества: тучные клетки, гистамин, лейкотриены, простагландины, цитокины и др. Эти медиаторы вызывают аллергическое воспаление в тканях и органах, при котором в больших количествах высвобождается серотонин или 5-гидрокситриптамин, что приводит к острым желудочно-кишечным симптомам, включая диарею. При системной реакции может развиться гипотония и шок. После многократных воздействий аллергена воспаление становится стойким, а количество тучных клеток в тканях увеличивается ^[16].

Выделяют ещё один механизм развития заболевания, без участия IgЕ. В этом случае происходит активация так называемых Т-клеток, что, в свою очередь, запускает каскад выработки медиаторов, отвечающих за воспаление, — макрофагов, эзинофилов и нейтрофилов. Этот процесс занимает примерно 48–72 часа с момента попадания в организм аллергена. Из-за того, что симптомы могут проявиться не сразу, возникают сложности в диагностике. Такой механизм развития отмечается примерно у 25–40 % людей с АБКМ ^[19].

В зависимости от механизма развития иммунного ответа, АБКМ делят на следующие типы:

• Состояния, связанные с IgE-опосредованными реакциями на белок коровьего молока. Возникают быстро в течение нескольких минут или часов. Обычно проявляются на коже или дыхательных путях ^[8]. 
• Состояния, не связанные с участием IgE. В этом случае от момента попадания аллергена до возникновения симптомов проходит от нескольких часов до нескольких дней. В основном проявляется расстройствами ЖКТ (рвотой, диареей и т. д.) ^[8].
• Смешанный тип. Сочетает оба типа симптомов. Встречается реже, но протекает сложнее, так как затрагивает кожу, дыхательные пути и ЖКТ ^[8].

Самым грозным осложнением АБКМ является анафилактический шок, так как счёт идёт на секунды. Анафилаксия — самая тяжёлая форма аллергической реакции, она связана с IgE. Тучные клетки внезапно выбрасывают большое количество гистамина, а затем лейкотриенов. В тяжёлых случаях наблюдаются сильный бронхоспазм, отёк гортани, цианоз (синюшность), резкое падение давления и шок ^[2]. Это может привести к острой жизнеугрожающей дыхательной недостаточности. Именно поэтому при АБКМ очень важно вовремя поставить правильный диагноз и подобрать лечение, учитывая риск развития анафилаксии ^[15].

Также при отсутствии лечения аллергия на белок коровьего молока может осложниться дефицитом веса и роста.

При подозрении на АБКМ необходимо обратиться к аллергологу или педиатру. Только врач может составить план обследования и исключить заболевания с похожими симптомами, например лактазную недостаточность и младенческие колики ^[3].

Непереносимость лактозы

При сборе анамнеза доктор обращает внимание на наследственность, связь симптомов с употреблением молока и время их появления. Затем проводится объективный осмотр с оценкой веса, роста и состояния кожи.

Золотым стандартом диагностики АБКМ является элиминационная диета с последующей провокационной пробой (чаще всего в условиях стационара). При грудном вскармливании коровье молоко 2–4 недели исключают из рациона матери, а при искусственном — ребёнку назначают смесь на основе высокогидролизованного белка коровьего молока или аминокислотную смесь. Если на фоне элиминации симптомы значительно уменьшаются, для подтверждения диагноза белок коровьего молока снова вводят в рацион ^[4]. Таким же образом поступают, когда у ребёнка есть колики в сочетании с другими признаками аллергии, а стандартное лечение колик не помогает ^[3].

Лабораторная диагностика

При необходимости врач назначает лабораторные исследования. В современной аллергологии используют молекулярную диагностику — определяют специфические IgE к отдельным молекулам белков коровьего молока. Анализ на общий иммуноглобулин Е малоинформативен.

Молекулярная диагностика позволяет более точно оценить ситуацию и иногда расширить диету. В молоке есть разные аллергены — термостойкие казеины и нетермостойкие бета-лактоглобулины. Если у пациента высокий уровень IgE только к лактоглобулинам, то с высокой вероятностью он может употреблять термически обработанные молочные продукты (сырники, блины, кексы и т. д.) ^[16].

Самостоятельная диагностика опасна: положительные результаты анализов крови не всегда означают истинную аллергию. Из-за перекрёстной реактивности (например, с белками говядины) у многих людей обнаруживается сенсибилизация (наличие специфических IgE) без клинических проявлений ^[14]. Поэтому важно обращаться к специалисту, чтобы не ограничивать рацион без необходимости — особенно у детей, так как у них сбалансированное питание критично влияет на рост и развитие.

Этапы диагностики IgE-зависимой аллергии

Лечение АБКМ зависит от возраста ребёнка. Главное условие успешной терапии — полное исключение причинного аллергена, т. е. всех продуктов, содержащих белки коровьего молока.

Лечение АБКМ при грудном вскармливании

Если у ребёнка диагностирована тяжёлая форма АБКМ, мать переводят на безмолочную гипоаллергенную диету. Из рациона исключают все продукты, содержащие молочные белки, а также говядину и телятину ^[9]. Бета-лактоглобулин (один из основных аллергенов молока) обнаруживают в грудном молоке у 95 % женщин, употребляющих коровье молоко. Его количество сильно варьируется и не всегда зависит от объёма выпитого молока. В среднем перечисленные аллергены появляются в грудном молоке через 1–2 часа ^[11].

Несмотря на наличие пищевой аллергии у ребёнка, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни.

Лечение АБКМ при искусственном вскармливании

Ключевая задача — правильно подобрать смесь. Согласно рекомендациям ESPGHAN и ESPACI, лечебными считаются только те смеси, которые не вызывают аллергических реакций минимум у 90 % детей с пищевой аллергией. Этому критерию соответствуют смеси на основе полностью (высоко) гидролизованного белка (не дают эффекта в 10–20 % случаев) и аминокислотные смеси ^[8]. Последние можно долго использовать в качестве единственного источника питания, они способствуют нормальному набору веса и росту даже при тяжёлой формой АБКМ, в том числе в случаях, когда не помогают высокогидролизованные смеси ^[20].

В России представлено несколько видов смесей:

• частично гидролизованные — молочный белок расщеплён на фрагменты среднего размера, такие смеси не используют для лечения АБКМ, их назначают только для профилактики у детей из группы риска ^[1];
• высокогидролизованные — молочный белок расщеплён на очень мелкие фрагменты;
• аминокислотные — молочный белок отсутствует.

Продолжительное использование высокогидролизованных смесей (дольше года) при отсутствии подтверждённой АБКМ может негативно влиять на физическое развитие ребёнка, поэтому смесь всегда должен подбирать врач.

Смеси на основе немодифицированного белка (козье и кобылье молоко, соевые смеси) и частично гидролизованные смеси не применяют для лечения пищевой аллергии у детей грудного возраста (особенно до 6 месяцев). Из-за высокой перекрёстной реактивности (до 80 %) и риска недостаточного поступления питательных веществ обычное молоко других животных строго не рекомендуется ^[8].

После исключения аллергена начинают постепенно вводить продукты с белком коровьего молока, но только под контролем врача ^[9].

Введение прикорма и расширение диеты

Даже при выраженной АБКМ задача врача — не держать ребёнка на строгой диете без необходимости, а постепенно расширять рацион с возвращением молочных продуктов. Этот процесс называется «молочной лестницей» — постепенным введением продуктов, содержащих белок коровьего молока, начиная с наименее аллергенных (с высокой термической обработкой) и заканчивая наиболее аллергенными, например в такой последовательности:

• печенье, бисквит;
• маффины;
• блинчики;
• сыр;
• йогурт;
• пастеризованное молоко или подходящая молочная смесь ^[21][22].

Термическая обработка снижает аллергенность белков и позволяет безопаснее возвращать молочные продукты, обеспечивая ребёнка необходимыми макро- и микроэлементами ^[7].

Лечение АБКМ у детей старшего возраста и взрослых

При уже подтверждённом диагнозе важно не только исключать молоко и молочные продукты, но и внимательно читать состав любых продуктов. Молекулы молока могут содержаться в совершенно неожиданных местах и обозначаться по-другому. Аллерген может скрываться под следующими названиями:

• гидролизат молочного белка;
• сычужный казеин;
• сывороточный протеин (во всех формах);
• гидролизат сывороточного протеина;
• рекалден (биоактивный комплекс из казеина, содержится в препарате Tooth Mousse, который часто назначают детские стоматологи для реминерализации зубов) ^[11].

Перечень продуктов, которые часто содержат аллергены молока:

• молоко во всех формах (цельное, обезжиренное, сухое, сгущённое, выпаренное, козье и молоко других животных);
• пудинг;
• сметана и её сухие вещества;
• сухие молочные продукты из кислого молока;
• тагатоза (низкокалорийный сахарозаменитель);
• искусственный ароматизатор сливочного масла;
• выпечка;
• карамельные конфеты;
• шоколад;
• закваски на основе молочной кислоты и другие бактериальные культуры;
• колбасные изделия (ветчина, сосиски) — казеин часто используют как связующее вещество, также возможно перекрёстное загрязнение, если оборудование используют и для сыра;
• маргарин.

Самые неожиданные продукты, где может быть аллерген молока:

• нуга;
• некоторые морепродукты (их иногда обмакивают в молоко, чтобы уменьшить рыбный запах);
• тунец отдельных марок (может содержать казеин);
• растительные заменители молока (соевые, ореховые, рисовые), если они производятся на том же оборудовании, что и молочные продукты;
• блюда в ресторанах, например на стейки часто добавляют сливочное масло для вкуса;
• некоторые лекарственные препараты ^[11].

При своевременной постановке диагноза и правильно подобранной тактике кормления ребёнка прогноз благоприятный. С возрастом аллергия к белкам коровьего молока проходит в 30–79 % случаев ^[8].

Профилактика аллергии к белкам коровьего молока

Наиболее эффективной профилактикой возникновения АБКМ является грудное вскармливание, а также грамотное и своевременное введение прикорма ^[1].

Риск развития ранних аллергических проявлений можно значительно снизить в течение первых 4 месяцев жизни. Для этого всем младенцам следует поощрять исключительно грудное вскармливание в течение как минимум 4–6 месяцев, а также исключать воздействие табачного дыма в раннем детстве. Если исключительно грудное вскармливание невозможно, родителям детей из группы высокого риска рекомендуют использовать специализированную гипоаллергенную смесь ^[18].

В случае если у матери и отца в анамнезе есть пищевая аллергия, то предотвратить развитие АБКМ у новорождённого можно: для этого достаточно снизить потребление молока во время беременности и грудного вскармливания, а также провести диагностическое исключение молочных продуктов из рациона младенца в течение первого года жизни ^[17]. 

Стоит отметить, что нет чётких доказательств эффективности профилактического приёма пребиотиков или липополисахаридов в отношении АБКМ ^[16].