Заглоточный абсцесс - симптомы и лечение

Заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс (Retropharyngeal abscess) — это ограниченное скопление гноя в клетчаточном пространстве позади глотки, сопровождающееся резким нарастанием боли и дискомфорта. Оно формируется из-за гнойного воспаления лимфоузлов и клетчатки, которое возникает при проникновении инфекции в позадиглоточную область (из первичных очагов носоглотки или при её травме).

При этом состоянии человеку трудно есть пить и даже дышать, так как сужается просвет глотки (части верхних дыхательных путей), при этих действиях выраженно нарастает боль.

Заглоточный абсцесс

Распространённость заглоточного абсцесса

В США эпидемиология и течение заболевания у детей с ретрофарингеальным абсцессом (РФА) или парафарингеальным абсцессом (ПФА) на национальном уровне изучены недостаточно.

По данным крупного популяционного исследования, проведённого в США, частота развития заглоточного абсцесса у людей младше 20 лет увеличилась с 3 случаев на 100 тыс. населения в 2003 году до 4,1 случаев на 100 тыс. населения в 2012 году ^[22].

Более современные исследования показывают, что эпидемиологическая динамика заболевания изменилась в период пандемии COVID-19. В период противоэпидемических ограничений отмечалось уменьшение числа глубоких инфекций шеи у детей, а после пандемии был зарегистрирован их выраженный рост.

В исследовании, охватывающем период 2016–2024 годы, было зарегистрировано 34 случая заглоточного абсцесса у детей: 18 — до пандемии, 2 — в пандемический период и 14 — с января 2023 по июнь 2024 года. Среднее число случаев заглоточного абсцесса увеличилось с 0,33 в месяц в допандемический период до 0,78 в месяц в 2023–2024 годах. Сходная тенденция была выявлена и для других глубоких абсцессов шеи ^[23].

Можно сделать вывод, что современные наблюдения подтверждают увеличение заболеваемости заглоточным абсцессом и другими глубокими инфекциями шеи у детей в постпандемический период. Однако имеющиеся данные преимущественно получены в отдельных медицинских центрах, поэтому их следует интерпретировать с осторожностью: недостаточно оснований, чтобы утверждать о непрерывном популяционном росте заболеваемости заглоточным абсцессом с начала 2000-х годов ^[24].

Причины и факторы риска развития заглоточного абсцесса

Заглоточный абсцесс обычно возникает в раннем детском возрасте из-за нагноения заглоточных лимфатических узлов на фоне аденоидита или острого тонзиллита. Эти структуры, расположенные по обе стороны от средней линии глотки, атрофируются к 3–4 годам ^[20].

У детей грудного и раннего возраста слизистая оболочка в участках, содержащих лимфоидную ткань, менее плотная и более проницаемая. Это связано с тем, что иммунная система только формируется и нуждается в постоянном контакте с внешними агентами — микробами и другими частицами. Такая повышенная проницаемость позволяет иммунным клеткам распознавать потенциально опасные вещества и формировать защитный ответ.

По мере формирования приобретённого иммунитета (после 5 лет) количество и объём заглоточных лимфоузлов уменьшается, поэтому вероятность развития заглоточного абсцесса снижается.

Для взрослых — это редкое заболевание, которое без своевременной диагностики и лечения может привести к серьёзным и даже смертельным осложнениям ^[20].

Причинами развития заглоточного процесса могут быть:

• осложнения при попадании инородных тел или ранении слизистой задней или боковой стенки глотки, а также пищевода с последующим инфицированием ^[17];
• распространение гнойно-воспалительного процесса из глоточной или нёбных миндалин (чаще наблюдается у маленьких детей из-за поражения заглоточных лимфоузлов) ^[1][2][4];
• туберкулёзное поражение тканей шеи (редко, но встречается у взрослых с хроническим туберкулёзом) ^[6][14];
• распад метастазов злокачественных опухолей и их вторичное инфицирование.

В мировой практике у взрослых пациентов зарегистрированы немногочисленные случаи формирования ретрофарингеального абсцесса из-за скопления жидкости на фоне COVID-19 ^[16].

Также эта патология у взрослых может развиваться из-за рецидивов и/или осложнений сопутствующих хронических заболеваний, недавних операций в полости рта, инфекций шеи или травмы глотки и т. д. ^[15]

Стоит отметить, что воспаление развивается далеко не всегда. Провокаторами могут быть следующие факторы риска:

• ослабленный иммунитет (например, при ВИЧ или сахарном диабете);
• высокая патогенность бактерий;
• задержка лечения болезней;
• анатомические особенности (чаще у детей);
• хронические очаги инфекции в организме (особенно вблизи верхних дыхательных путей).

Главный симптом — выраженная боль при глотании (одинофагия), которая усиливается при попытке проглотить слюну («пустой глоток»). Из-за этого пациенту трудно есть и пить, у него скапливается слюна и начинается обильное слюнотечение. При некотором усилии пища всё же может пройти через глотку, но по мере нарастания боли глотание становится абсолютно невозможным.

В некоторых случаях из-за отёка или инфильтрации тканей глотки в пищевод не может пройти еда и даже жидкость. Из-за этого жидкая пища может попадать в носоглотку и вытекать через нос при глотании. Иногда наблюдается нарушение дыхания, пациенты жалуются на ощущение недостатка воздуха.

У маленьких детей может отмечаться стридор — грубый, свистящий или шумный звук, возникающий при дыхании (чаще на вдохе) из-за сужения или закупорки верхних дыхательных путей; он может быть признаком жизнеугрожающих состояний и требует немедленной медицинской оценки ^[5]. Из-за отёка задней стенки глотки наблюдается гнусавость голоса и плача. При попадании слюны в дыхательные пути также может быть кашель.

Болевой синдром может усиливаться при разгибании шеи, кашле и повороте головы, поэтому люди с заглоточным абсцессом нередко могут наклонять её вперёд и частично в больную сторону, чтобы немного облегчить состояние. Отмечается увеличение и болезненность местных (шейных и поднижнечелюстных), а также регионарных лимфоузлов. Голос может быть охриплым.

Иногда у пациентов наблюдаются бледность или синюшность кожи, общая слабость, выраженное недомогание, интоксикация с подъёмом температуры тела до высоких значений (выше 37,5 °C).

Заглоточное пространство находится от основания черепа до VI–VII шейных позвонков и ниже переходит в позадивисцеральное. По средней линии оно разделено на два отдела плотной перегородкой, поэтому абсцесс, как правило, формируется только с одной стороны.

Основными источниками и путями проникновения инфекции в заглоточное пространство являются:

• инфицирование ран задней стенки глотки (часто с внедрением инородных тел) ^[2];
• вторичное поражение на фоне распространения инфекционно-воспалительного процесса из соседних областей (перитонзиллярного клетчаточного и бокового окологлоточного пространства);
• лимфогенное распространение инфекции в заглоточные лимфоузлы (по типу аденофлегмон) ^[1].

Механизм развития болезни можно разделить на несколько этапов:

• проникновение бактерий в позадиглоточное клетчаточное пространство шеи и их размножение там (более вероятно при сухости слизистых оболочек, например из-за ротового дыхания);
• развитие серозной воспалительной реакции — сопровождается отёком, болью и зачастую незначительным повышением температуры тела;
• переход воспаления в гнойную стадию с абсцедированием — появляется флюктуация в очаге поражения (ощущение колебания жидкости при надавливании) и значительное повышение температуры тела, отмечается ухудшение общего состояния и симптомы интоксикации.

Заглоточный абсцесс классифицируют по следующим ключевым признакам:

• По причине:
• первичный (идиопатический) — обычно возникает у детей до 4–5 лет из-за нагноения лимфоузлов (узлов Жиллетта) при инфекциях, поражающих верхние дыхательные пути;
• травматический (вторичный) — развивается на фоне механического повреждения задней стенки глотки инородными телами и пищей, травм при медицинских манипуляциях;
• специфический — возникает на фоне сифилиса, туберкулёза шеи, актиномикоза, а также из-за воспалительных процессов в позвоночнике, ухе, основании черепа или околоушной слюнной железе, отличается вялым стёртым клиническим течением, поэтому получил название «холодный абсцесс» ^[20][21];
• метастатический — развивается при заносе инфекции из отдалённых очагов воспаления через систему кровообращения (сепсис).
• По клиническому течению:
• острый — характерны быстрое начало, высокая температура, резкая боль, выраженные нарушения дыхания и глотания;
• хронический — наблюдаются постепенное развитие, субфебрильная температура и умеренные боли.
• По локализации и распространённости:
• ограниченный (локальный) абсцесс — гнойный очаг находится строго с одной стороны от срединной перегородки заглоточного пространства шеи.
• диффузный (распространённый) абсцесс — процесс разрушает срединную перегородку заглоточного пространства шеи и переходит на противоположную сторону или опускается ниже в позадипищеводное пространство.
• По топографо-анатомическому уровню:
• высокий (эпифарингеальный) — расположен на уровне носоглотки;
• средний (мезофарингеальный) — уровень ротоглотки (самый частый вариант);
• низкий (гипофарингеальный) — на уровне гортаноглотки (самый опасный из-за быстрого развития удушья и перехода в медиастинит);
• многоуровневый (сочетанный) — захватывает сразу несколько отделов глотки ^[20].

Осложнения зависят от возраста пациента, общего состояния организма, сопутствующих заболеваний и сроков оказания медицинской помощи.

При запущенном заглоточном абсцессе могут развиваться следующие осложнения:

• Обезвоживание и тяжёлая интоксикация. Возникают из-за одинофагии. Это приводит к нарушению водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, а также к возрастанию нагрузки на сердце и почки. Осложнение особенно критично для детей, у которых дегидратация развивается стремительно ^[18].
• Асфиксия. Сдавление и перекрытие просвета глотки увеличенным абсцессом может потребовать экстренной трахеотомии ^[7].
• Аспирационная пневмония. Развивается при самопроизвольном прорыве гнойника в дыхательные пути.
• Флегмона шеи. Возникает при переходе гнойного процесса на смежные глубокие клетчаточные пространства ^[25][26].
• Медиастинит (воспаление средостения). Инфекция легко распространяется вниз: при спуске гноя вдоль пищевода развивается задний медиастинит (с риском расплавления стенок глотки, трахеи и пищевода), а при распространении по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи — передний медиастинит ^[1].
• Эмпиема плевры (гнойный плеврит). Тяжёлое поражение дыхательной системы с нагноением и скоплением гноя в плевральной полости (между лёгкими и грудной стенкой).
• Синдром Лемьера. Опасный гнойный тромбофлебит внутренней яремной вены с образованием метастатических очагов в других органах ^[12].
• Нейроинфекции. Гнойный процесс может распространиться в позвоночный канал и со временем привести к формированию эпидурального абсцесса, а также поражению ЦНС (гнойному менингиту, абсцессу головного мозга).
• Сосудистые катастрофы. К ним относятся эрозия сонной артерии с сильным внутренним кровотечением, а также тромбофлебит и тромбоз внутренней яремной вены ^[15].
• Сепсис и септический шок. Генерализация инфекции при её попадании в системный кровоток с прогрессированием до жизнеугрожающего шока ^[10][15].
• Синдром Гризеля. В детском возрасте из-за длительного реактивного воспаления связок верхних шейных позвонков может развиться патологический ротационный подвывих атлантоаксиального сустава (I и II шейного позвонка) ^[9].

Проявления острого медиастинита

При подозрении на заглоточный абсцесс в зависимости от жалоб пациент может обратиться к терапевту, лору, стоматологу, челюстно-лицевому хирургу, общему хирургу и даже к гастроэнтерологу.

Осмотр

Чтобы поставить диагноз, врач осматривает глотку (проводит фарингоскопию), прощупывает её пальцем и назначает рентген шеи. Проявления болезни зависят от того, где именно образовался гнойник.

При осмотре глотки видно выпячивание на её задней или боковой стенке с одной стороны, оно сужает и деформирует просвет глотки. Покраснение и отёк над этим местом обычно появляются не сразу, а на более поздних стадиях, когда начинается нагноение ^[1]. В центре припухлости иногда заметны отверстие (свищ) с выделением гноя или торчащий предмет — рыбная кость, скрепка или кусочек зубочистки. Именно такая травма стенки глотки часто приводит к развитию абсцесса ^[2][10].

Если абсцесс расположен носоглотке, человеку становится трудно дышать носом, у него появляется гнусавость и обильные слизистые выделения. При осмотре видно смещение мягкого нёба вперёд. Сам гнойный очаг при этом может быть не виден: чтобы его обнаружить, врачу нужно приподнять нёбо шпателем или прощупать заднюю стенку пальцем.

Строение глотки

В случае если абсцесс находится в гортаноглотке, сильнее перекрываются дыхательные пути. Дыхание становится тяжёлым и хриплым, человеку трудно сделать вдох, он запрокидывает голову назад, совсем не может глотать, а во рту скапливается много слюны. В этом случае мягкую припухлость на задней стенке врач находит при пальпации или во время осмотра гортани (ларингоскопии).

Характерным признаком формирования заглоточного абсцесса считается отсутствие сильной боли в горле и тризма — спазма жевательных мышц ^[20].

Далее врач после тщательного осмотра и сбора анамнеза направляет пациента к наиболее подходящему специалисту, например к оперирующему лору или челюстно-лицевому хирургу.

Инструментальная диагностика

Для уточнения диагноза могут назначаться дополнительные исследования:

• Компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). КТ с контрастом считают наиболее точным методом диагностики. Эти исследования позволяют определить точные размеры и расположение гнойника, а также оценить риски осложнений на сосуды, мягкие ткани, органы шеи и средостения ^[7][13].
• УЗИ мягких тканей шеи, лимфоузлов и окологлоточных пространств. Помогает следить за изменением состояния в динамике. Этот безопасный метод особенно часто применяют у детей ^[8].
• Тонкоигольная пункция. Процедура позволяет откачать часть гноя, чтобы снизить давление в тканях и сразу взять материал на анализ. Это даёт возможность точно определить возбудитель и подобрать эффективный антибиотик.
• Рентгенография шеи в боковой проекции. Помогает оценить контуры заглоточного пространства, границы отёка, степень сужения глотки и пищевода, а также найти инородное тело, если оно стало причиной травмы. Из-за низкой чувствительности метод не всегда достаточно информативен.

Количество и объём исследований зависят от стадии болезни, выраженности симптомов и сложности конкретного случая.

Дифференциальная диагностика

Заглоточный абсцесс важно отличать от следующих состояний:

• окологлоточного и паратонзиллярного абсцесса;
• флегмон языка, дна полости рта (ангины Людвига), крыловидно-челюстного и парафарингеального пространства;
• пареза или паралича мышц мягкого нёба, возникающих как осложнение дифтерии зева или других заболеваний нервной системы;
• ретрофарингеального отёка при аллергии или травме (без абсцедирования);
• злокачественных новообразований шеи и глотки ^[15];
• инородного тела гортаноглотки;
• туберкулёзного спондилита шейных позвонков;
• заболеваний слюнных желёз ^[20].

Паратонзиллярный абсцесс

Основной метод лечения заглоточного абсцесса — хирургическое вскрытие гнойника через полость рта со стороны слизистой оболочки задней стенки глотки. Операцию обязательно сочетают с капельницами для снятия интоксикации (инфузионной терапией) и назначением противовоспалительных препаратов.

Хирургическую манипуляцию проводят в полусидячем положении: пациента фиксируют так же, как при удалении инородного тела из носа, а его голову наклоняют вперёд и вниз, чтобы он не проглотил гной и не захлебнулся.

Подход к обезболиванию зависит от возраста. Взрослым делают местную аппликационную анестезию задней стенки глотки и корня языка, чтобы подавить рвотный рефлекс. Её сочетают с предварительным введением препаратов (премедикацией), которые уменьшают слюноотделение и продлевают действие обезболивающего. Детям процедуру проводят под эндотрахеальным наркозом, чтобы надёжно защитить дыхательные пути, а рот фиксируют открытом положении с помощью специального расширителя.

Перед вскрытием гнойника делают его пункцию и отсасывают часть содержимого, чтобы гной не попал в дыхательные пути. Затем язык придерживают шпателем, а остроконечным скальпелем с ограничителем прокалывают и надрезают абсцесс сверху вниз в месте наибольшего выпячивания. Выделяющийся гной сразу же удаляют электроотсосом.

После этого полость абсцесса промывают струёй антисептика при непрерывном отсасывании жидкости, не позволяя ей попадать в глотку, пищевод, нос или рот. Затем с помощью корнцанга под контролем освещения полость гнойника окончательно очищают от остатков содержимого. На следующий день края разреза повторно разводят, чтобы удалить накопившийся гной.

Хирургическое лечение практически всегда сочетают с назначением системных антибиотиков. Препараты вводят внутривенно или внутримышечно, поскольку принимать таблетки из-за боли пациенту трудно или невозможно, а инъекции позволяют быстрее достичь нужного эффекта. Для первоначальной (эмпирической) терапии используют защищённые пенициллины (Амоксициллин или Клавуланат) либо цефалоспорины III поколения в комбинации с Метронидазолом, чтобы подавить анаэробную флору. При аллергии на эти группы препаратов назначают Клиндамицин. Полный курс лечения длится 10–14 дней. Важно пройти его до конца даже при улучшении самочувствия, чтобы избежать рецидива и развития осложнений ^[18].

Если послеоперационная рана заживает медленно, чтобы сократить сроки её лечения, целесообразно проводить вторичную хирургическую обработку, которая предусматривает устранение оставшихся гнойных затёков, нежизнеспособных тканей, геморрагических сгустков и остатков инородных тел.

При своевременной диагностике и правильном лечении заглоточного абсцесса прогноз хороший — гнойный воспалительный процесс полностью купируется, вероятность рецидива минимальна.

Профилактика заглоточного абсцесса

К методам первичной профилактики относятся:

• своевременная лор-диагностика, профилактика и лечение заболеваний ушей, горла и носа;
• соблюдение гигиены полости рта;
• профилактика и лечение стоматологических патологий (ксеростомии, кариеса и его осложнений, нарушений прикуса и т. д.);
• вакцинация против предрасполагающих возбудителей инфекций, например против пневмококка (влияет косвенно) ^[27].