Задержка психического развития (ЗПР) - симптомы и лечение

Задержка психического развития (ЗПР, Mild Cognitive Impairment) — это промежуточное состояние психического недоразвития между интеллектуальной нормой и лёгкой степенью умственной отсталости, которое сопровождается отставанием в развитии памяти, внимания, мышления, восприятия, воображения, речи, навыков чтения и письма. Отличие ЗПР от умственной отсталости (олигофрении) заключается в обратимости нарушений, т. е. по мере взросления ребёнка его психическое состояние и интеллект приходят в норму ^[1][2][6][7].

Распространённость задержки психического развития

Официально ЗПР диагностируют у 1–3 % детей ^[18]. Однако специалисты отмечают, что трудности в обучении по причине интеллектуальной недостаточности встречаются намного чаще. Согласно одному исследованию, интеллект снижен у 23 % детей дошкольного возраста ^[19]. При этом значительное число нарушений психического развития, в том числе ЗПР, не входит в статистические обзоры, так как не диагностируется и не лечится, оставаясь без внимания специалистов.

Обычно о задержке развития узнают уже во время учёбы. Например, по статистике, у одного из 10 школьников наблюдается незрелость психики и недоразвитие психических функций (памяти, внимания и мышления). Такие дети плохо учатся в школе, но ЗПР есть только у половины из них ^[1][2][3][4].

У детей с ЗПР возникают трудности в освоении программы

Причины развития ЗПР

Нарушение психического развития возможно при сочетании нескольких факторов — биологических и социальных.

Биологические факторы включают в себя патологии при беременности (тяжёлый токсикоз, инфекции, интоксикации и травмы), эндокринные заболевания матери (например, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и др.), несовместимость резус-фактора, недоношенность, асфиксия плода, вызывающая кислородное голодание, черепно-мозговые травмы первых лет жизни, нейроинфекции, алкоголизм родителей, наследственность и т. д.

Согласно статистике, примерно 60–72 % случаев ЗПР вызваны биологическими факторами, при этом 49-50 % из них относятся к перинатальным патологиям и связаны с осложнённым течением беременности и родов. Большое значение также имеет алкоголизм: около 35 % детей с ЗПР рождены в семье родителей, страдающих алкогольной зависимостью ^[18].

Социальные факторы подразумевают под собой влияние неблагополучной среды и общества: неблагоприятные жилищно-бытовые условия, отсутствие полноценного питания, неправильное отношение к ребёнку (например, гиперопека или жестокое обращение с ребёнком), напряжённая обстановка в семье, низкий уровень культуры и образования, пребывание в детском доме или интернате и т. д. К ним также относятся психотравмы и запреты, связанные с жизнью ребёнка, например когда ему запрещают выходить из дома, учиться в школе и обращаться к врачу.

Утрата эмоциональной привязанности между родителем и ребёнком, а также невозможность обеспечить его базовые потребности — это важные факторы в возникновении ЗПР ^{[1][14][15][16]}.

Обычно ЗПР заметна сразу, т. е. ребёнок изначально не развивается нормально, но с возрастом ситуация меняется в лучшую сторону. К основным симптомам можно отнести медленное развитие моторики и речи, поведение, несоответствующее возрасту, инфантилизм и неравномерность в развитии психических функций (например, хорошо развита память и мышление, а внимание заметно хуже) ^[1][14][15].

Доктор и профессор Д. И. Исаев выделил шесть основных симптомов ЗПР:

• незрелость эмоционально-волевой сферы — интересы ребёнка не соответствуют возрасту, его главный мотив — удовольствие, в то время как чувство долга и ответственности ещё не развито, поэтому ребёнок пока не может контролировать своё поведение, ему очень тяжело следовать правилам внутреннего распорядка (например, соблюдать режим); такому ребёнку легко что-либо внушить и заставить подчиняться, он склонен к подражанию;
• нарушение интеллектуальных и познавательных функций — у ребёнка с ЗПР нет интереса к познанию, он не хочет учиться, что мешает ему освоить школьную программу и не позволяет заниматься делами, которые требуют волевых усилий;
• снижение концентрации, внимания и памяти — ребёнок не способен долго фокусироваться на чём-то одном и запоминать новую информацию, что только усугубляет проблемы с учёбой;
• задержка физического развития — рост меньше нормы, отмечается хрупкое телосложение;
• преобладание конкретно-действенного и наглядно-образного мышления — ребёнку сложно мыслить абстрактно, ему тяжело анализировать материал (запоминать не только внешнюю форму, но и смысл), при этом дети с ЗПР способны понять смысл пословиц, поговорок и сказок, могут передать их суть, они также занимаются творчеством, так как у них развито воображение;
• низкая самооценка.

Перед этими симптомами в 3 года могут появиться другие признаки ЗПР:

• недоразвитие речи — ограниченный словарный запас, неправильное произношение, ребёнок не говорит фразами;
• незрелость моторики — движения пальцев и кистей неловкие, нечёткие и плохо координированные;
• недоразвитие навыков самообслуживания — ребёнку тяжело одеваться и использовать предметы быта;
• примитивная игровая деятельность — может увлекаться только играми, которые не требуют фантазии, например просто катать машинку из угла в угол;
• слабое абстрактно-логическое мышление — ребёнок понимает указания на уровне простых бытовых инструкций («иди», «стой», «принеси», «дай» и др.) и не может осмыслить более сложные предложения.

В более взрослом возрасте (в 13–17 лет) иногда наблюдаются психопатоподобные расстройства и нарушения поведения: подросток может совершать противоправные действия, вести себя агрессивно ^{[1][2][14][15][16]}.

В норме высшие психически функции, т. е. память, внимание, мышление, восприятие, произвольные движения, речь, письмо и счёт, развиваются в соответствии с возрастом ребёнка. Каждому периоду жизни характерен свой уровень развития:

• наглядно-действенное (доречевое) мышление (2–2,5 года) — ребёнок видит игрушку или яркий предмет и целенаправленно что-то с ним делает: берёт его в руку, играет с ним, пробует на вкус;
• наглядно-образное мышление (4–5 лет) — когда ребёнок просит о каком-то предмете, у него уже есть образ в голове, даже если он не видит этот предмет; малыш также может узнать на картинке образ животного, человека и соотнести его с реальным объектом (например, узнать маму по фото);
• логическое и абстрактно-логическое мышление (11–15 лет) — ребёнок оперирует сложными понятиями об окружающем мире, владеет основами логики, т. е. может делать выводы, строить умозаключения, формировать личностное представление о мире и сам создавать произведения искусства.

Развитие мышления определяет развитие других функций (речи, письма, счёта и моторики). При ЗПР отмечается отставание этих функций на один или несколько возрастных периодов ^[17].

По мнению советского психиатра, психолога и дефектолога М. С. Певзнер, основной механизм развития ЗПР — это нарушение созревания и функциональная недостаточность лобных отделов коры больших полушарий головного мозга, которые отвечают за сознательную и интеллектуальную деятельность человека. В. В. Ковалёв , автор многочисленных публикаций по проблемам детской психиатрии, также обнаружил, что при негрубом органическом повреждении коры больших полушарий, у детей наблюдается нарушение некоторых функций, в частности внимания, речи, абстрактного мышления, эмоций и др.

Лобная доля головного мозга

Биологический фактор, воздействующий в период беременности, родов и в раннем детстве, приводит к гибели нейронов головного мозга и их отростков. На месте повреждения остаётся дефект, который замещается соединительной тканью или заполняется жидкостью с образованием кисты или псевдокисты. В зависимости от того, насколько эффективно ткани центральной нервной системы способны восстанавливаться, организм формирует «обходные» пути для возобновления передачи импульсов и выполнения нужных функций ^[1][9].

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) нарушения психологического развития находятся в разделе F80-89:

• F80 Специфические расстройства развития речи и языка.
• F81 Специфические расстройства развития учебных навыков.
• F82 Специфические расстройства развития моторной функции.
• F83 Смешанные специфические расстройства психологического развития.
• F84 Общие расстройства психологического развития.
• F88 Другие расстройства психологического развития.
• F89 Расстройство психологического развития неуточнённое ^[12].

Однако врачи обычно используют классификации, которые отражают причину и тип патологии.

Классификация основных вариантов задержки психического развития (по Лебединской К. С.):

• ЗПР церебрально-органического происхождения — самый частый вариант, развивается вследствие патологии беременности или родов, инфекции или интоксикации в первые годы жизни. Проявляется незрелостью эмоций, примитивностью, слабостью воображения и фантазии. Если у ребёнка повреждён мозг, он становится импульсивным, непоседливым и непослушным.
• ЗПР конституционального происхождения — развивается в результате поражения головного мозга (инфекционного, токсического или травматического) и неправильного отношения к ребёнку (гипо- и гиперопеки, деспотического воспитания). В этом случае у него наблюдается эмоционально-волевая и личностная незрелость, отсутствие самостоятельности и интереса к познанию.
• ЗПР соматогенного происхождения — формируется при длительных и тяжёлых хронических заболеваниях, онкологии, пороках развития сердечно-сосудистой системы, почек или печени, в результате чего развивается хроническая гипоксия, когда в мозг поступает недостаточное количество кислорода. Проявляется в виде слабости, раздражительности и повышенной утомляемости.
• ЗПР психогенного происхождения — стойкие сдвиги нервно-психической сферы появляются из-за неблагоприятных условий воспитания и приводят к психической неустойчивости, импульсивности, слабой воле, отсутствию мотивации и инициативы ^{[1][2][14][15]}.

Как таковых осложнений ЗПР не существует, так как это обратимое состояние, при котором симптомы исчезают по мере взросления. Однако такая патология может ухудшить качество жизни ребёнка: из-за плохой успеваемости ему трудно адаптироваться к школе, появляются проблемы со сверстниками, формируется низкая самооценка, ребёнок не может адекватно реагировать на стресс, например становится агрессивным, сбегает из дома или из школы ^[1].

При подозрении на ЗПР необходимо обратиться к педиатру, который направит на дальнейшие обследования и консультацию к неврологу. По мере необходимости невролог может рекомендовать родителям обратиться к логопеду, психологу, дефектологу, психиатру или другим специалистам (к детскому психиатру дети попадают не ранее, чем им исполнится 4 года).

Педиатр и невролог могут обнаружить симптомы ЗПР уже с первых месяцев жизни ребёнка. Чтобы выявить отклонения от нормы, неврологи используют шкалу психомоторного развития, которая оценивает крупную и мелкую моторику, зрительное и слуховое восприятие, экспрессивную и импрессивную речь (экспрессивная речь предполагает, как ребёнок разговаривает, а импрессивная — как он слушает и понимает), социальное и интеллектуальное развитие, а также игровую деятельность. Результаты обследования отображают в виде графика, который потом помогает отслеживать динамику.

Врачи также собирают анамнез (историю болезни). Это позволяет установить причину (биологический фактор) задержки психического развития. У родителей уточняют, как протекала беременность и роды, были ли у матери осложнения или заболевания. Врача также интересует, есть ли патологии у кого-то из родственников, например сахарный диабет, эпилепсия, шизофрения, алкоголизм, наркомания и др.

Для оценки психических функций используют разные методики:

• Внимание проверяют с помощью таблицы Шульте и корректурной пробы. В ячейках таблицы Шульте хаотично расположены числа или буквы. Ребёнку необходимо как можно быстрее восстановить их порядок. Корректурная проба представляет собой задания на поиск или исправление заданной информации, например малыша просят дорисовать картинку (домик, бабочку, животное) или вычеркнуть ненужную фигуру.
• Память оценивают посредством пиктограмм и теста «10 слов».
• Мышление и восприятие проверяют с помощью пословиц и поговорок: ребёнок должен понять и объяснить их переносный смысл. Врач также может предложить поиграть ему с доской Сегена — разновидностью деревянного конструктора.
• Особенности эмоциональной сферы оценивают посредством цветового теста Люшера, а интеллект — с помощью теста Векслера.

Доска Сегена

Диагностику могут расширить до инструментальных методов исследования: МРТ головного мозга, ЭЭГ и генетического обследования, которое позволяет выявить наследственные синдромы. К этим методам прибегают при подозрении на наличие какого-либо заболевания ^[1][14][15].

Дифференциальная диагностика

При диагностике ЗПР важно исключить:

• олигофрению — в этом случае отмечается стойкое интеллектуальное недоразвитие с выраженным снижением памяти и внимания, при котором человек не может жить самостоятельно и нуждается в опеке;
• аутизм — такие дети любят находиться в одиночестве, могут проявлять агрессию, как по отношению к окружающим, так и к самому себе;
• шизофрению — пациент с таким диагнозом видит или слышит галлюцинации;
• эпилепсию — основными проявлениями этой патологии являются судорожный синдром и потеря сознания, диагноз подтверждают с помощью ЭЭГ.

Лекарств против ЗПР с доказанной эффективностью не существует. Но обычно лечение и не требуется, так как состояние обратимо и с возрастом всё проходит само.

Чтобы облегчить жизнь ребёнка и ускорить процесс выздоровления, родители могут обратиться к различным специалистам (педиатру, неврологу, логопеду, психологу или дефектологу) для проведения психолого-педагогических мероприятий ^[13][16]. Некоторые дети участвуют в программе психосоциальной реабилитации, пока их состояние не вернётся в норму. Такие программы проводят бесплатно во всех городах России. При этом ребёнку составляют индивидуальный график занятий с учётом его развития, возможностей и сопутствующих симптомов (например, утомляемости, головокружения, головных болей и т. д.). Также очень важно создать благоприятные условия развития и воспитания дома.

Если родители замечают нарушения в поведении (агрессию, конфликтность, самоповреждение и др.), необходимо обратиться к психологу или психотерапевту, причём терапию должен проходить не только ребёнок, но и все члены семьи. На каждом сеансе семейной психотерапии пациенты прорабатывают внутренние конфликты, переживания и реакции, разбирают мыслительные установки и исправляют их на более зрелые (здоровые) психологические позиции.

Психотерапия помогает улучшить психологическое состояние, повысить настроение и выработать правильную реакцию на стресс у всех членов семьи. Такие изменения не только улучшают семейный климат, но и способствуют более быстрому развитию ребёнка ^[20].

Логопедическое занятие

Если психические функции не восстанавливаются, требуется дообследование, чтобы найти болезнь, симптомом которой могла стать ЗПР. Лечение в этом случае будет направлено на основное заболевание, например на органическое поражение головного мозга, умственную отсталость, аутизм, детскую шизофрению, эпилепсию и др. Если причиной ЗПР стало нарушение обмена веществ (например, фенилкетонурия), ребёнку назначают соответствующую диету.

Обычно психическое развитие постепенно улучшается по мере взросления ребёнка, пока симптомы полностью не исчезнут (чаще всего это происходит к 11–12 годам). В некоторых случаях лёгкие нарушения психических функций сохраняются, например нарушения памяти или плохая концентрация. Однако они не мешают ребёнку учиться в школе и нормально общаться со сверстниками. При этом некоторая интеллектуальная недостаточность может компенсироваться другими возможностями ^{[1][2][8][9][16]}.

Профилактика задержки психического развития

Профилактические мероприятия делятся на первичные, вторичные и третичные.

Первичная профилактика подразумевает отказ от всех вредных привычек (алкоголя, курения, наркотиков), которые неблагоприятно воздействуют на плод во время беременности.

Вторичная профилактика направлена на лечение заболеваний, которые могут повлиять на течение беременности и родов: сахарного диабета, болезней щитовидной железы, сердечно-сосудистых заболеваний и др.

Третичная профилактика включает в себя помощь и поддержку ребёнка, когда он попадает в новые социальные условия (детский сад и школу). Родители, а по необходимости психологи и социальные работники, должны помочь ему адаптироваться к новому окружению ^[1][14][15]. Члены семьи также могут пройти обучение у специалистов, чтобы научиться правильно общаться с ребёнком и изменить подход к воспитанию в лучшую сторону ^{[1][5][10][11]}.