Авторы
Гастроэнтерологстаж 4 года
Литературный редактор:
Анастасия Кравченко
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
Женщина 40 лет обратилась в приёмное отделение с сильной слабостью и головокружением.
Жалобы
Пациентка пожаловалась на постоянную слабость, которая усилилась в последнюю неделю: ей было физически тяжело встать с кровати. При смене положения тела у неё периодически кружилась голова и темнело в глазах. При этом женщина сознание не теряла.
Её мучила кратковременная тошнота, которая внезапно возникала, когда она чувствовала запах кофе. Тошнота не сопровождалась горечью во рту и не зависела от приёма пищи и времени суток.
Пациентка пыталась восполнить силы с помощью кофеинсодержащих напитков с сахаром, но они не помогали.
Головокружения особенно беспокоили её по утрам, например, когда она резко вставала с кровати. Тошнота проходила самостоятельно при устранении триггера (кофейного запаха).
Анамнез
Женщина работает бухгалтером. Лёгкую слабость она стала отмечать год назад, но с каждым месяцем её состояние ухудшалось. Из-за этого в последнее время снизилась работоспособность.
Тошнить от запаха кофе её впервые стало две недели назад. Головокружения и потемнение в глазах усилились в последнюю неделю.
Питание: пациентка ест нерегулярно (1 раз в день), так как хочет похудеть. Год назад стала вегетарианкой.
Цикл: менструации нерегулярные, при этом кровотечения обильные (гиперменорея).
Хронические заболевания: в прошлом диагностирована миома матки, но пока не удалена.
Операции: в 2023 году пациентке была проведена холецистэктомия (удаление желчного пузыря), так как у неё был диагностирован множественный калькулёзный холецистит (желчнокаменная болезнь с множеством камней в желчном пузыре). Операция прошла без осложнений.
Вредные привычки: женщина не курит и алкоголь не употребляет.
Семейный анамнез (история болезней родственников): у матери и у бабушки диагностирована желчнокаменная болезнь, у отца — язвенная болезнь желудка, у дедушки по линии отца — рак желудка.
Обследование
Определён индекс массы тела (ИМТ) — 27, что говорит об избыточном весе пациентки.
При осмотре: телосложение гиперстеническое, т. е. массивное. Кожа бледная, без высыпаний и каких-либо образований, глазные яблоки синюшные, горло не гиперемировано (не красное) и без налёта, лимфоузлы не увеличены, язык гладкий и также без налёта.
При прослушивании лёгких: дыхание везикулярное, т. е. с нормальным равномерным шумом, хрипов нет. Частота дыхания (ЧД) — 17 вдохов и выдохов в минуту (норма).
При проверке сердца: частота сердечных сокращений (ЧСС) — 93 ударов в минуту (тахикардия), тоны сердца приглушены, акцентов и шумов нет, артериальное давление (АД) — 90/70 мм рт. ст. (пониженное).
При пальпации (прощупывании) живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. При лёгком постукивании в поясничной области пациентка не испытывает боли ни с одной стороны. Двигается свободно.
Лабораторная диагностика
Показатели общего анализа крови (ОАК) пациентки:
- СОЭ — 30 мм/ч (повышен);
- гемоглобин — 72 г/л (понижен);
- гематокрит — 30 % (понижен);
- MCV (средний объём эритроцитов) — 60 фл (понижен);
- тромбоциты — 500 × 109/л (повышен);
- эритроциты — 3,9 × 1012/л, уменьшены в размере (микроцитоз);
- лейкоциты — 5,0 × 109/л;
- нейтрофилы — 50 %;
- эозинофилы — 1 %;
- базофилы— 0,5 %;
- лимфоциты — 40 %.
Показатели биохимии крови:
- АЛТ — 30 ед/л;
- АСТ — 22 ед/л;
- С-реактивный белок — 1,0 мг/л;
- белок — 73 г/л;
- креатинин — 72 мкмоль/л;
- мочевина — 2,5 ммоль/л;
- холестерин — 3,9 ммоль/л;
- глюкоза — 5,0 ммоль/л;
- ферритин — 8 нг/мл (понижен);
- сывороточное железо — 3,0 мкмоль/л (понижен).
Показатели общего анализа мочи (ОАМ) в норме.
Инструментальная диагностика
1. ЭКГ — синусовая тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений).
2. ФГЛ (флюорография) — без отклонений.
3. УЗИ органов брюшной полости (ОБП):
- отсутствие желчного пузыря;
- диффузные изменения в поджелудочной железе, т. е. затрагивают всю ткань органа.
4. ФГДС (фиброгастродуоденоскопия):
- хронический эрозивный гастрит умеренной активности, который не связан с бактерией Helicobacter pylori;
- дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), т. е. заброс содержимого двенадцатиперстной кишки (ДПК) в желудок.
5. ФКС (колоноскопия): пристеночный полип сигмовидной кишки размером 6 мм (в ходе процедуры полип удалён, а материал отправлен на гистологическое исследование, т. е. изучение ткани на клеточном уровне).
6. УЗИ органов малого таза (ОМТ) — миома матки.
Диагноз
Пациентке поставлен основной диагноз «железодефицитная анемия смешанного генеза средней степени тяжести» (снижение гемоглобина и количества эритроцитов в крови, вызванное несколькими причинами). Заболевание развилось у пациентки из-за неполноценного питания, хронического гастрита и гиперменореи.
Сопутствующие заболевания: хронический эрозивный гастрит Helicobacter pylori-неассоциированный, реактивной природы, т. е. вызванный забросом желчи из ДПК или неправильным питанием. Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР). Миома матки. Гиперменорея.
Лечение
Пациентку госпитализировали в терапевтическое отделение. Ей назначили палатный режим и ОВД (основной вариант диеты). Показаний к переливанию крови не было.
Проведённое лечение:
- Карбоксимальтозат железа (500 мг) + Натрия хлорид (100 мл) внутривенно — 3 дня.
- Аскорбиновая кислота 10 % (200 мг) + Натрия хлорид (200 мл) внутривенно — 5 дней.
- Эзомепразол (40 мг) + Натрия хлорид (200 мл) внутривенно (5 дней). Далее Эзомепразол в таблетках (40 мг) за 30 минут до еды — 10 дней.
- В12 (1000 мкг) + Натрия хлорид (200 мл) — 1 день.
- Фолиевая кислота (1 мг) 1 раз в день через час после еды — 15 дней.
После выписки пациентке рекомендовано:
- сбалансированное дробное питание, с продуктами из красного мяса или морской рыбы не реже 1 раза в неделю, а также овощами и фруктами не менее 500 г в день;
- осмотр, консультация и наблюдение гинеколога по месту жительства, а также сдача мазка на онкоцитологию;
- ФКС через год;
- ФГДС через 8 недель, а также консультация и наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства;
- наблюдение терапевта с контролем ОАК и ферритина через месяц;
- Эзомепразол (40 мг) 1 раз в день за 30 минут до еды — месяц;
- Ребамипид (100 мг) 3 раза в день — месяц;
- Урсодезоксихолевая кислота (500 мг) на ночь под контролем УЗИ ОБП — не менее 6 месяцев;
- Фолиевая кислота (1 мг) — до конца месяца.
В ходе лечения пациентка отметила, что самочувствие резко улучшилось: у неё появились силы и бодрость. Артериальное давление нормализовалось (120/80 мм рт. ст.). Жалобы женщину больше не беспокоили. Через месяц она прошла контрольное обследование.
Показатели ОАК пациентки:
- СОЭ — 15 мм/ч;
- гемоглобин — 129 г/л;
- гематокрит — 40 %;
- MCV — 83 фл;
- тромбоциты — 350 × 109/л (повышен);
- эритроциты — 4,8 × 1012/л;
- лейкоциты — 6,0 × 109/л;
- нейтрофилы — 54 %;
- эозинофилы — 1 %;
- базофилы — 0,7 %;
- лимфоциты — 43 % (повышен);
- ферритин — 170 нг/мл (повышен).
Пациентке даны рекомендации по плановому дообследованию, питанию и образу жизни, а также лечению сопутствующих заболеваний. В ходе лечения была достигнута положительная динамика. На контрольном осмотре через месяц женщина сообщила, что её больше не беспокоят жалобы и она чувствует себя прекрасно.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что терапия с применением Карбоксимальтозата железа эффективна у пациентов при анемии средней степени тяжести с обострением заболеваний ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). Резкое улучшение состояния пациентки и её анализов это подтверждают.
