Ювенильный идиопатический артрит после энтеровирусной инфекции: случай успешной диагностики

К участковому педиатру пришла мама с дочерью 2 лет 9 месяцев.

Женщина рассказала, что девочка стала прихрамывать на левую ногу, не могла полностью её разогнуть, щадила и стояла в вынужденном положении с полусогнутым левым коленом, на котором наблюдался отёк. Также она отметила утреннюю скованность движений, продолжавшуюся до 20 минут.

Симптомы усиливались в утренние часы, когда скованность была максимальной. Физическая активность и движения в суставе вызывали болезненность и дискомфорт.

Девочка родилась от первой беременности и срочных родов с массой тела — 3120 г, длиной — 58 см, оценка по шкале Апгар — 8–9 баллов (норма). Неонатальный период прошёл без особенностей. На первом году жизни была на грудном вскармливании. Вакцинацию проводили по национальному календарю. Рост и физическое развитие соответствовали возрасту.

Пациентка наблюдается у нефролога по поводу удвоения левой почки. Ранее девочка редко болела простудой и перенесла ветрянку. Травм, операций, переливаний крови не было. Аллергий нет. Наследственность отягощена: у матери диагностирована миопия, у отца и бабушки по его линии — псориаз.

В течение 14 дней до обращения никуда не выезжали, симптомов острой респираторной инфекции не было. Дома и в окружении людей, заболевших новой коронавирусной инфекцией, не было.

Заболевание развилось остро. Примерно за две недели до появления суставных симптомов (в период с 8 по 14 ноября) ребёнок перенёс кишечную инфекцию в две волны. Первая волна началась с проявлений гастрита (предположительно энтеровирусной природы), а вторая — с диареи. Болезнь протекала без осложнений, симптомы прошли за 5 дней. Спустя 10 суток девочку допустили в детский сад.

Примерно через 2 недели после выздоровления, 5 декабря, внезапно появился отёк левого колена, который сопровождался болью и нарушением подвижности. Родители обратились в детский травмпункт. Там девочке провели диагностику.

По результатам УЗИ, пациентке диагностировали гонит (воспаление) левого коленного сустава и назначили:

После УЗИ родители обратились к педиатру (т. е. ко мне), который назначил дополнительные анализы и рекомендовал следить за состоянием в динамике.

После начала терапии боль немного уменьшилась. Однако отёк левого коленного сустава и ограничение движений сохранялись. При повторном осмотре травматологом 8 декабря клиническая картина оставалась без существенной динамики, врачи подтвердили воспаление и выявили формирующуюся сгибательную контрактуру (ограничение разгибания). В тот же день я как дежурный педиатр детской краевой клинической больницы (ДККБ) осмотрела ребёнка, родители отказались от госпитализации.

9 декабря из-за сохраняющихся жалоб семья пришла в поликлинику по месту жительства и получила направление в педиатрическое отделение ДККБ, девочку экстренно госпитализировали для обследования и уточнения диагноза.

При поступлении в стационар состояние оценивалось как относительно удовлетворительное. Самочувствие компенсированное, температура нормальная, девочка была активной.

Общий осмотр: утренняя скованность и нарушения походки сохранялись. Отмечалось изменение формы и увеличение левого коленного сустава, при пальпации наблюдалась лёгкая болезненность. Местная температура кожи над суставом умеренно повышена (признак воспаления), сама кожа не изменена. Фиксировалась боль при движениях, их ограниченность до полного сгибания и разгибания. Пациентка стояла в покое с полусогнутой в колене левой ногой.

Окружность коленных суставов: правый — 19,5 см, левый — 22 см (асимметрия 2,5 см). Окружность голеностопных суставов: правый — 5 см, левый — 3 см (асимметрия). Остальные суставы визуально не изменены, движения сохранены в полном объёме.

Кожа бледная, чистая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Лёгкая гиперемия (покраснение) зева, налётов нет. Миндалины увеличены до 1-й степени, налётов нет. Склеры чистые.

Периферические лимфоузлы: мелкие в шейной группе, безболезненные, мягкоэластичной консистенции, не спаяны с окружающей тканью (норма).

Органы дыхания: грудная клетка симметричная, равномерно участвует в дыхании. Аускультативно (при выслушивании) дыхание пузырьковое, хрипов нет. Частота дыхания — 23 вдоха и выдоха в минуту. Всё в норме.

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца громкие, ритмичные. Частота сердечных сокращений — 108–114 ударов в минуту. Периферический пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита нет. Всё в норме.

Органы пищеварения: живот обычной формы, не вздут, при пальпации (прощупывании) мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги, сам край эластичный, ровный. Селезёнка не прощупывается. Всё в норме.

Мочевыделительная система: область почек не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светлая. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Всё в норме.

Физическое развитие: масса тела — 14–14,5 кг, рост — 92–95 см (4-й коридор), ИМТ — 16,5 кг/м². Z-score (отношение ИМТ и возраста) — 0,76, отношение роста и возраста — –0,25. Физическое развитие мезосоматическое, гармоничное. Площадь поверхности тела — 0,6 м². Всё в норме.

Оценка боли: по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) — 4 балла (умеренная боль). Оценка по CHAQ — 0 (норма).

Заключение: косвенные рентгенологические признаки артрита левого коленного сустава.

M08.4 Пауциартикулярный юношеский (ювенильный) артрит высокой степени активности, функциональный класс 2 (ФК2). Впервые в жизни установленное хроническое заболевание.

В стационаре пациентке назначили:

На фоне проводимой в стационаре терапии состояние оставалось относительно стабильным, симптомы сохранялись. При контрольном УЗИ отмечена положительная динамика: толщина синовиальной оболочки уменьшилась с 0,37 см до 0,26 см, хотя выпот в суставе с нитями фибрина и верхний заворот сохранялись.

9 декабря у девочки появились катаральные явления (насморк с вечера без повышения температуры и кашля), поэтому назначили симптоматическую терапию: антибактериальный препарат и НПВП. Мама настаивала на выписке, опасаясь дальнейшего пребывания в стационаре.

11 декабря в связи с ринитом мама настояла на выписке, письменно отказавшись от дальнейшего пребывания в двухместной палате. Со слов женщины, девочку записали на консультацию к ревматологу на 16 декабря, чтобы решить вопрос о назначении базисной противовоспалительной терапии по результатам обследования (планировался Метотрексат), контролировать заболевание и предотвратить разрушение суставов.

На этот момент состояние частично улучшилось: на фоне приёма НПВС боль уменьшилась, местная воспалительная активность снизилась, отмечалась лёгкая болезненность при пальпации. Однако сохранялись основные проявления артрита: отёк левого коленного сустава, утренняя скованность, нарушение походки, ограничение движений в суставе и сгибательная контрактура. Лабораторные показатели оставались повышенными: СОЭ — 21–30 мм/ч, СРБ — 8,3–12,8 мг/л (продолжающееся воспаление). Остальные суставы визуально не изменились, движения в них были полными.

Рекомендации при выписке:

В этом случае ювенильный идиопатический артрит развился у ребёнка на фоне перенесённой энтеровирусной инфекции и отягощённого семейного анамнеза. Травматологи ошибочно расценили его как гонит, что затруднило своевременную постановку верного диагноза. Эта ситуация показывает, что при суставных симптомах следует направлять пациента к ревматологу, чтобы исключить ЮИА, назначить подходящую терапию, избежать осложнений и улучшить прогноз.