Вывих плеча - симптомы и лечение

Вывих плеча (Dislocated shoulder) — это состояние, при котором плечевая кость выходит из своего нормального положения в суставном отростке лопатки.

Основные симптомы: острая боль, ограничение движений, отёк, гематома (синяк), деформация в области плеча и асимметрия по сравнению с противоположным суставом.

При появлении этих симптомов нужно сразу зафиксировать руку (например, подвесить или слегка примотать к корпусу), не пытаясь вернуть её на место, постараться ею не двигать, при сильной боли и отёке приложить лёд и срочно обратиться в травмпункт ^[12][13].

Вывих плеча

Вывих плеча может произойти как в результате травмы (при падении на вытянутую руку ^[4], тяге и выкручивании руки, ударе в область плеча, ДТП), так и произвольно, т. е. без явной причины. Вывихи первой группы называют травматическими, а второй — привычными.

Чаще с вывихом плеча сталкиваются парни-подростки и мужчины в возрасте 18–44 лет, потому что они более активны и чаще получают травмы. Также вывих встречается и у пожилых людей после падений, так как у них ослаблены мышцы и сухожилия. Однако в основном такие пациенты при падении получают не вывих, а перелом плечевой кости.

Факторы риска травмы и вывиха плеча:

• занятие активными и контактными видами спорта, например футболом, волейболом, гимнастикой или борьбой;
• тяжёлая физическая работа (нередко вывих возникает у строителей, грузчиков);
• индивидуальная особенность строения плечевого сустава;
• дисплазия соединительной ткани (её неправильное формирование);
• предыдущие вывихи, особенно если травма не была правильно вылечена ^[11];
• ослабление мышц и сухожилий в области плеча — снижает стабильность сустава и увеличивает риск травмы;
• растяжение и повреждение связок, удерживающих головку плечевой кости в суставе;
• слабость мышц в области плеча;
• усталость и недосып (снижают концентрацию внимания и нарушают координацию движений);
• алкогольное и наркотическое опьянение;
• самостоятельная транспортировка пострадавшего в бессознательном состоянии ^[1][2][3].

Обычно вывих плеча сопровождается следующими симптомами:

• острая и интенсивная боль в области плеча — может распространяться на верхнюю часть руки и усиливаться при движениях;
• отёк и гематома в месте травмы;
• ограничение движения в плечевом, а часто и в локтевом суставе;
• изменение формы плеча, иногда ярко выраженное;
• чувство нестабильности, будто плечо выскакивает из сустава;
• мышечное напряжение вокруг плеча — так организм пытается зафиксировать повреждённый сустав;
• слабость в руке, вплоть до трудности удерживать предметы;
• покалывание или онемение в руке из-за повреждения нервов.

Эти симптомы могут быть более или менее выраженными в зависимости от тяжести травмы и сопутствующих повреждений. В очень редких случаях вывих может протекать без явных симптомов, однако боль обычно всё же возникает, но пациент терпит и не обращается к врачу. В дальнейшем человек постепенно разрабатывает движения в вывихнутом суставе, но со временем развивается артроз, что сопровождается болью и скованностью в плече.

Плечевой сустав — это один из наиболее подвижных суставов. Его шаровидная форма обеспечивает широкий диапазон движений, но это же и снижает его стабильность ^[4].

Плечевой сустав состоит из трёх основных костей: головки плечевой кости, лопатки и ключицы, которые поддерживаются связками, сухожилиями и мышцами.

Строение плечевого сустава

Вывих происходит, когда головка плечевой кости выходит из суставной впадины. Такому смещению может поспособствовать спазм окружающих мышц, который возникает при травме в ответ на боль.

Головка плечевой кости «вставляется» в суставную впадину лопатки, которая покрыта хрящевой тканью, которая выделяет специальную жидкость («смазку») и снижает трение в суставе. Вывих происходит, когда головка плечевой кости выходит из суставной впадины.

Нередко при таком выходе повреждается ещё и суставная губа. Это хрящеподобная структура, которая играет важную роль в стабилизации плечевого сустава: она фиксируется к суставной впадине лопатки, увеличивает площадь её поверхности и не даёт головки плечевой кости смещаться.

Повреждение суставной губы

Кроме суставной губы, могут и другие структуры в области плечевого сустава:

• Сухожилия вращательной манжеты плеча — окружают головку плечевой кости и помогают стабилизировать сустав. Повреждение или растяжение этих сухожилий вызывает боль и нарушает подвижность сустава.
• Связки, обеспечивающие стабильность сустава (клювовидно-акромиальная и клювовидно-плечевая).

Сухожилие вращательной манжеты плеча и связки, обеспечивающие стабильность сустава

• Нервы, проходящие через область плечевого сустава, — их сдавление или повреждение вызывает онемение, покалывание или слабость в руке.
• Костные ткани, включая головку плечевой кости или суставной отросток лопатки — могут повреждаться при сильном вывихе. Это уже считается переломом и дополнительно указывается в диагнозе (например, врач может поставить диагноз «передний вывих правого плеча, импрессионный перелом головки плеча, повреждение передне-нижнего отдела фиброзно-хрящевой губы с костным фрагментом»).
• Мышцы — их повреждение вызывает боль, ограничивает подвижность и нарушает стабильность сустава.
• Сосуды — повреждаются в редких случаях, их нарушение может привести к кровотечению ^[1][2][3][7].

После первого вывиха ткани, связки и мышцы в области плечевого сустава могут ослабеть или подвергнуться дегенеративным изменениям. Это делает сустав менее стабильным и более уязвимым для последующих травм. Кроме того, может измениться биомеханика сустава, например может слегка сместиться головка плечевой кости, что тоже снижает стабильность сустава и повышает риск повторного вывиха.

Вывихи плеча классифицируют по причине травмы, направлению смещения головки плечевой кости и характеру повреждений.

По причине травмы выделяют:

• Травматические вывихи — возникают при прямом и непрямом травматическом воздействии на руку. Примером прямого воздействия является удар в плечо, а непрямого — падение на вытянутую руку.
• Привычные вывихи — возникают при повышенной эластичности соединительной ткани (например, при дисплазии, когда нарушается синтез коллагена), а также после предыдущего травматического вывиха (особенно при неправильном лечении).

По направлению вывиха:

• передний вывих (развивается чаще других) — головка плечевой кости смещается вперёд относительно суставной впадины лопатки ^[4];
• задний вывих — головка плечевой кости смещается назад;
• нижний вывих — головка плечевой кости смещается вниз.

Виды вывихов по направлению

По степени вывиха:

• полный вывих — головка плечевой кости полностью выходит из сустава;
• подвывих (частичный, неполный вывих) — головка плечевой кости смещается частично, не полностью покидая сустав.

По наличию осложнений:

• с осложнениями — вывих сопровождается повреждением сухожилий манжеты плеча, связок и нервов, что проявляется покалыванием, онемением и слабостью; при растяжении и разрыве нервов плечевого сплетения может развиться паралич руки;
• неосложнённый вывих — происходит без сопутствующих повреждений, но при этом всё равно может возникать деформация, сильная боль и ограничение движений.

По хронологии:

• свежий вывих — травма произошла недавно;
• застарелый — пациент живёт с вывихом более трёх недель;
• рецидивирующий — пациент лечился неправильно, из-за чего плечо продолжило «вылетать» при определённых движениях.

Вывих плеча считается застарелым, когда прошло достаточно времени с момента получения травмы, но плечо не восстановилось. В этом случае ткани и структуры вокруг плечевого сустава могут претерпевать определённые изменения, что ещё больше затрудняет выздоровление. Однако современные методы лечения и реабилитации могут помочь пациентам с застарелыми вывихами восстановить работу плечевого сустава ^[1][2][3].

Игнорирование травмы, неправильное лечение и несоблюдение рекомендаций врача может привести к долгосрочным последствиям.

Вот некоторые из них:

• Хроническая нестабильность плеча — сустав может остаться нестабильным, из-за чего повышается риск повторного вывиха. Он может произойти при любом движении, например при броске мяча, ударе рукой, падении или снятии рюкзака.
• Ограничение движений — может существенно влиять на повседневные активности.
• Рубцы — между суставными поверхностями или сухожилиями могут образоваться спайки, что снижает подвижность сустава.
• Сухожильные и скелетные изменения — продолжительный вывих плеча может привести к изменениям в сухожилиях, костях и суставных поверхностях, что также нарушает работу сустава и может привести к развитию остеонекроза.
• Мышечная атрофия — если после вывиха не пройти реабилитацию, мышцы в области плеча могут уменьшиться в объёме и стать слабыми.
• Психологические последствия — травма и лечение вывиха могут оказать негативное воздействие на пациента, особенно если травма сопровождается сильной болью или длительными ограничениями в движении. Человек начинает излишне беречь руку, опасаясь повторного вывиха ^[1][2][3].

При подозрении на вывих плеча нужно обратиться к травматологу-ортопеду. Для предварительной оценки ситуации можно провести самодиагностику:

• Попытаться медленно и осторожно подвигать плечом, но не слишком активно, чтобы не усугубить травму. Если не получается или появляется острая боль, то у вас может быть вывих.
• Осторожно ощупать область плеча. Если замечаете выступление или ямку, где её не должно быть, это также может быть признаком вывиха.
• Сравнить больное плечо со здоровым, например глядя в зеркало. Любые заметные различия в форме и положении могут указывать на вывих.
• Если есть ощущение, что с плечом произошло что-то серьёзное, нельзя игнорировать это чувство и нужно обратиться к врачу ^[1][2][3].

На приёме травматолог-ортопед соберёт анамнез (историю болезни), проведёт осмотр и направит на инструментальную диагностику.

Сбор анамнеза

Врач спросит об обстоятельствах травмы, симптомах и предыдущих заболеваниях. Важно сообщить обо всех обстоятельствах, которые привели к травме, а также рассказать, были ли раньше вывихи или подвывихи плеча ^[4].

Осмотр

Во время осмотра:

• врач сравнит повреждённое и здоровое плечо;
• посмотрит, есть ли видимые деформации, отёк или синяки;
• определит, насколько ограничены движения в плечевом суставе.

Доктор также спросит о чувствительности в области плеча, наличии боли и её характере (она может быть острой, тупой, ноющей, сильной, средней или слабой). Иногда, чтобы оценить выраженность боли, применяется визуально-аналоговая шкала (ВАШ).

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)

Инструментальная диагностика

Для диагностики вывиха плеча в первую очередь проводится рентгенография, которая позволяет исключить или подтвердить вывих, оценить степень смещения сустава и выявить возможные повреждения костей.

Дополнительные методы диагностики:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — может использоваться для того, чтобы детальнее оценить состояние структур в области плеча, включая сухожилия манжеты плеча и суставную губу. Также МРТ предпочтительна для диагностики травмы плечевого нервного сплетения.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — используется реже МРТ, позволяет оценить кровоток, чтобы исключить повреждение сосудов.
• Электронейромиография (ЭНМГ) — помогает определить проводимость нервов и исключить их повреждение.
• КТ-артрография — проводится при подозрении на повреждение капсулы и фиброзно-хрящевой губы ^[5].
• Диагностическая артроскопия — она может потребоваться в сложных случаях для уточнения диагноза и, как правило, сочетается с операцией

Дифференциальная диагностика

При вывихе плеча нужно исключить такие состояния, как:

• перелом плечевой кости или ключицы;
• подвывих головки плечевой кости;
• карпальный синдром;
• остеоартрит плечевого сустава ;
• тендинит или синовит;
• радикулопатия шейного отдела позвоночника ^[1][2][3].

Лечение вывиха плеча должно проводиться под контролем травматолога-ортопеда и реабилитолога или физиотерапевта. Важно соблюдать все рекомендации врачей — это поможет максимально восстановить работу плеча и предотвратить повторные вывихи.

В первую очередь проводится редукция — вправление плечевого сустава. Во время этой процедуры врач возвращает головку плечевой кости обратно в сустав. Чтобы редукция прошла безболезненно, её выполняют под местным или общим наркозом.

После редукции проводится иммобилизация — плечо фиксируют при помощи повязки, гипса или специальных ортезов. Такая фиксация способствует заживлению и помогает предотвратить повторный вывих. Иммобилизация длится примерно несколько недель, но точный срок зависит от характера травмы. Во время этого периода строго запрещается снимать повязку и двигать плечом.

Плечевой ортез

Важную роль в восстановлении плеча после вывиха играет физиотерапия и реабилитация. Первые упражнения, как правило, начинают делать через месяц после снятия фиксатора. Сначала это пассивные движений в суставе, которые пациент делает не сам, а благодаря усилиям врача. Далее их дополняют самостоятельными упражнениями. При этом также проводится физиотерапия: фонофорез, лазерная и магнитная терапия, криотерапия и иглорефлексотерапия.

Для облегчения боли и воспаления в первые дни после вывиха врач может назначить анальгетики или противовоспалительные препараты.

В некоторых случаях, особенно при сложных вывихах или повреждениях других структур (например, сухожилий манжеты плеча и суставной губы), может потребоваться открытая или лапароскопическая операция. Она позволяет восстановить повреждённые сухожилия, связки или кости. После открытой операции по стабилизации плеча редко возникают повторные вывихи ^[6].

У хирургов с большим опытом подобные операции не вызывают сложностей. Процедура длится около 60 минут и хорошо переносится пациентами. Плечо болит первые сутки, но если принимать анальгетики, то эта боль не сильно мешает.

Профилактика рецидивов

После лечения важно предотвратить повторные вывихи. Для этого нужно избегать контактных видов спорта и повторных травм. При своевременном лечении и соблюдении всех рекомендаций вернуться в спорт всё-таки можно, но риск повторного вывиха или подвывиха плеча всё равно остаётся ^[10].

Своевременное лечение и правильная реабилитация обычно позволяют полностью восстановить плечевой сустав, но прогноз также зависит от возраста пациента и сопутствующих заболеваний (например, плечо хуже восстанавливается при остеоартрите) ^[8].

Профилактика вывиха плеча бывает специфической и неспецифической, т. е. направленная непосредственно на укрепление плечевого сустава и общие меры предосторожности и заботы о здоровье. 

К специфической профилактике относятся:

• регулярные упражнения, укрепляющие мышцы плеча;
• разминка и растяжка перед физической активностью, позволяющие подготовить мышцы и суставы к нагрузкам;
• правильная техника выполнения упражнений, чтобы избежать чрезмерных нагрузок на плечевой сустав (особенно при поднятии тяжестей);
• специальные тренировки при занятиях спортом, в котором распространены вывихи плеча (например, обучение правильной технике падения в футболе);
• использование защитных средств при активностях, связанных с риском травмы плеча (поддерживающих бандажей, наплечников и другой экипировки).

Неспецифическая профилактика включает:

• здоровый образ жизни — правильное питание, умеренное употребление алкоголя, отказ от курения, своевременное лечение заболеваний способствуют укреплению тканей, в том числе и суставов;
• предотвращение падений — например, нужно аккуратно ходить зимой, выбирать удобную обувь и пользоваться перилами;
• поддержание нормального веса — позволяет снизить нагрузку на суставы и уменьшить риск травмы;
• профилактику остеопороза, который увеличивает риск травм и вывихов, — например, употребление достаточного количества кальция и витамина D;
• порядок в доме и на рабочем месте — позволяет избегать падений и травм.