Полное выпадение матки и влагалища у пациентки после инфаркта миокарда: случай успешного малоинвазивного лечения

На консультацию к гинекологу-хирургу, т. е. ко мне, обратилась 72-летняя пациентка.

Пациентку беспокоили грыжевое выпячивание в области промежности, необходимость ручного вправления выпавших органов при мочеиспускании и дефекации, а также одышка при подъёме на третий этаж.

После ночного сна женщина отмечала более лёгкое отхождение мочи. Для дефекации ей всегда приходилось вправлять грыжу руками.

В анамнезе у пациентки беременность и срочные самопроизвольные роды с выполнением эпизиотомии (рассечения промежности) во втором периоде. На профилактическом осмотре сразу после родов гинекологи сообщали пациентке об опущении передней и задней стенок влагалища (цистоцеле и ректоцеле).

С наступлением менопаузы в 53 года прогрессирование тазового пролапса (опущения органов) стало более выраженным и приносило дискомфорт при мочеиспускании. Примерно к 60 годам у женщины сформировалась IV степень тазового пролапса — полное выпадение матки и влагалища. Врачи неоднократно предлагали хирургическую коррекцию, однако пациентка отказывалась.

Год назад она перенесла инфаркт миокарда с развитием хронической сердечной недостаточности. В остром периоде женщине выполнили стентирование коронарных артерий (установили каркас в сосуд сердца). На протяжении последних 6 месяцев пациентка не могла самостоятельно испражняться, из-за чего она была вынуждена самостоятельно вправлять грыжу каждый раз перед отхождением мочи.

Пациентка страдает ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью и хронической сердечной недостаточностью. Наследственность отягощена: у матери отмечалось опущение стенок влагалища, у бабушки — выпадение матки, у отца — ишемическая болезнь сердца. Аллергические реакции отрицает. Онкологический анамнез не отягощён.

При гинекологическом осмотре отмечено, что наружные половые органы развиты правильно. Половая щель зияла: пролабировала (выпадала наружу) генитальная грыжа, представленная передней и задней стенками влагалища, шейкой и телом матки. Мышцы тазового дна были несостоятельны, промежность — рубцово деформирована. Шейка матки имела цилиндрическую форму, без эрозий и деформаций. Тело матки было нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации (ощупывании). Придатки справа и слева не определялись, при ощупывании безболезненны. Своды влагалища были свободны, выделения из цервикального канала — скудные слизистые.

На ЭКГ ритм оставался синусовым и правильным с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 68 ударов в минуту. Зафиксированы признаки рубцовых изменений переднеперегородочной и передней локализации (постинфарктный кардиосклероз), однако данных об остром коронарном синдроме не получили.

Мазки на флору показали I степень чистоты влагалища, по жидкостной цитологии с шейки матки получен результат NILM (норма, злокачественные клетки отсутствуют).

Пациентку проконсультировал кардиолог и установил диагноз: «Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Постинфарктный кардиосклероз. Состояние после стентирования коронарных артерий. Гипертоническая болезнь II стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) — 4. Гиперхолестеринемия IIB». Врач рекомендовал продолжить базисную терапию и дал заключение, что риск сердечно-сосудистых осложнений при проведении общей анестезии (наркоза) и длительного оперативного вмешательства оценивается как крайне высокий.

На основании результатов обследования поставлен диагноз: «Полное выпадение матки и влагалища. Хроническая задержка мочеиспускания. Несостоятельность мышц тазового дна. Рубцовая деформация промежности. Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. Состояние после стентирования коронарных артерий. Гипертоническая болезнь II стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Гиперхолестеринемия IIB».

Под внутривенной седацией на спонтанном дыхании с подачей кислорода через маску хирурги провели оперативное лечение: гибридную хирургическую реконструкцию тазового дна с использованием синтетического сетчатого импланта (крестцово-остистую гистеропексию — фиксацию матки, субфасциальную пластику передней и задней стенок влагалища, а также перинеолеваторопластику — укрепление мышц тазового дна). Матку удалось сохранить. Женщине установили мочевой катетер и тампон.

Длительность хирургического вмешательства составила 30 минут. При ЭКГ-мониторинге во время операции нарушений ритма и острой коронарной патологии у пациентки не зарегистрировали, сатурация (насыщение крови кислородом) составляла 99–100 %.

Мочевой катетер и тампон из влагалища хирурги удалили на 2-й день. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны заживали первичным натяжением. Пациентка продолжала получать базисную и антикоагулянтную терапию. Женщину выписали из стационара на пятые сутки.

В ходе лечения полностью устранили полное выпадение матки и влагалища. Самостоятельное мочеиспускание стало свободным и безболезненным. Кашлевая проба (проверка на недержание мочи при напряжении) отрицательная.

Этот клинический случай показывает, что малоинвазивная гибридная реконструкция тазового дна через влагалищный доступ позволяет успешно устранить полное выпадение матки и влагалища без повышения операционных рисков. Для пациентки с крайне высоким сердечно-сосудистым риском после инфаркта миокарда этот метод стал безопасной альтернативой объёмным вмешательствам, которые нельзя было проводить из-за риска развития смертельных осложнений.