Врождённый сифилис - симптомы и лечение

Врождённый сифилис (Congenital syphilis) — это внутриутробная инфекция, вызванная бактерией Treponema pallidum (бледной трепанемой). Она передаётся плоду через плаценту от больной сифилисом матери ^[1]. Заражение происходит после формирования плаценты и развития плацентарного кровообращения с 16–18 недель беременности ^[7].

Ребёнок с признаками врождённого сифилиса [12]

Врождённый сифилис может стать причиной:

• самопроизвольного аборта (раннего — до 12 недель, позднего — в 12–22 недели);
• преждевременных родов с 22-й по 37-ю неделю;
• мертворождения с 6-го месяца беременности;
• задержки внутриутробного развития плода;
• неонатальной смерти (в первые 28 дней жизни ребёнка) ^[7].

Риск заражения плода врождённым сифилисом выше, если мать заболела сифилисом во время беременности и в течение 1–2 лет до её наступления, а также если не лечилась или не получала адекватной терапии ^[9].

Менее вероятно, что у матери, страдающей сифилисом более 2 лет, родится ребёнок с активными проявлениями болезни. Но у таких маленьких пациентов могут быть различные стигмы (неспецифические нарушения), например увеличение лобных бугров или отёк коленных суставов ^[9].

Проявления раннего врождённого сифилиса (до 2 лет):

1. Неспецифические симптомы:

• неиммунная водянка плода (отёк подкожной клетчатки);
• лихорадка;
• лимфаденопатия (патологическое увеличение лимфоузлов);
• гипотрофия (недостаточность питания у детей), истощение, задержка физического развития;
• снижение уровня гемоглобина и цветового показателя (анемия), уменьшение количества тромбоцитов и повышение числа лейкоцитов в крови;
• гепатоспленомегалия (одновременное увеличение печени и селезёнки);
• сифилитические паронихии (поражение околоногтевых валиков);
• сморщенная кожа землистого цвета ^[1].

2. Специфические симптомы:

• сифилитическая пузырчатка (при рождении отмечаются буллёзные (пузырчатые) высыпания на ладонях, подошвах и сгибательных поверхностях рук и ног, содержащие бледные трепонемы) ^[5];
• папулёзные высыпания в области кистей и стоп, появляющиеся через 2–3 недели после рождения;
• сифилитический стойкий ринит (заложенность носа с серозно-кровянистыми выделениями) ^[1];
• диффузная инфильтрация (утолщение кожи лица, волосистой части головы, ладоней и подошв с образованием вокруг рта радиальных рубцов (рубцы Робинсона — Фурнье), т. е. тонких белёсых полосок соединительной ткани) ^[1];
• остеохондриты, т. е. отделение участка хряща от кости, с возможными патологическими переломами костей рук и ног, а также псевдопаралич Парро ^{[1][3][4][8][9]}.

Сифилитическая пузырчатка [13]

Проявления позднего врождённого сифилиса (после 2 лет):

1. Достоверный (безусловный) признак, указывающий на врождённый характер инфекции, — Триада Гетчинсона. Она включает:

• интерстициальный кератит (воспаление среднего слоя роговицы);
• деформацию зубов (зубы Гетчинсона представляют бочкообразные или конусовидные передние резцы (обычно верхние центральные) с выемкой на режущем крае, напоминающей полулунную форму);
• глухоту ^[1][5].

Зубы Гетчинсона [11]

2. Вероятные признаки, требующие дополнительного подтверждения:

• ягодицеобразный череп (выраженные лобные бугры с расположенной между ними впадиной);
• седловидное искривление носа, вызванное разрушением носового хряща из-за ринита;
• аномалии зубов (моляры Муна, т. е. первые моляры с бугорками, похожие на шелковицу, а также щучьи зубы);
• саблевидные голени (искривление костей голени кпереди) ^[1][5].

3. Стигмы, неспецифичные для врождённого сифилиса и встречающиеся при многих хронических инфекционных заболеваниях:

• Высокий «олимпийский» лоб (увеличение лобных бугров).
• Симптом Авситидийского (утолщение правого грудинного конца ключицы).
• Ладьевидные лопатки (деформация лопаток, при которой они приобретают выпуклую кзади форму).
• Симптом Дюбуа — Гиссара (укороченный (инфантильный) мизинец).
• Диастема Гаше (широко расставленные верхние резцы).
• Бугорок Карабелли (добавочный бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти) ^[1].
• Синовиты Клаттона (коленные суставы увеличиваются в размере из-за скопления жидкости).
• Поражение нервной системы (судороги, повреждение спинного мозга, развитие паралича) ^[3][4][8][9]. Паралич проявляется постепенно. Сначала у ребёнка наблюдается задержка в физическом и умственном развитии, повышенная раздражительность, склонность к плачу и расторможенным поведением. Со временем утрачивается речь, формируются контрактуры (тугоподвижность суставов), а без соответствующего лечения болезнь приводит к необратимому умственному угасанию.

Если клинические симптомы врождённого сифилиса развиваются в первые месяцы или год после рождения, то дети остаются жизнеспособными. При своевременно начатом лечении они выздоравливают и развиваются нормально.

Врождённый сифилис начинается со взаимодействия Treponema pallidum с плодом. Предполагают, что основную роль в механизме возникновения заболевания играет иммунный ответ плода на бледную трепонему с образованием противосифилитических антител.

Первыми (через 2–4 недели после инфицирования) у пациентки вырабатываются IgM-антитела. Если будущая мать не лечится, то через 18 месяцев они исчезают. При получении терапии раннего сифилиса (в первые месяцы) они пропадают через 3–6 месяцев, позднего (если пациентка болеет долго) — через 1 год. С развитием болезни, обычно на 4-й неделе от инфицирования, в крови преобладают IgG-антитела и сохраняются длительно после излечения.

Заражение плода происходит трансплацентарно, начиная с 16–18 недель беременности, через пупочную вену. Treponema pallidum попадает в системный кровоток плода, вызывая генерализованную инфекцию с поражением костей, печени, селезёнки, почек и центральной нервной системы. Поэтому лечение матери необходимо начинать до этого срока, чтобы избежать инфицирование плода ^[9].

Treponema pallidum

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), врождённый сифилис бывает:

• ранним (проявляется до 2 лет жизни):
• с симптомами;
• скрытый;
• неуточнённый;
• поздним (проявляется после 2 лет жизни):
• с симптомами;
• скрытый;
• неуточнённый;
• с поражением глаз и нервной системы ^[2].

По степени тяжести врождённый сифилис бывает:

• лёгким;
• умеренным;
• тяжёлым.

Серьёзная угроза при врождённом сифилисе — врождённый нейросифилис, т. е. проникновение бледной трепанемы в центральную нервную систему плода. Невыявленная или неполностью вылеченная инфекция может проявиться тяжёлыми последствиями даже спустя годы: параличом, потерей памяти и снижением когнитивных функций (внимания, речи и т. д.) ^[9].

Диагностика врождённого сифилиса затруднена в первые 3 месяца жизни ребёнка, так как невозможно определить в этот период, болен он или нет, из-за присутствия материнских антител в его крови. Однако обследование следует начинать с 1-го месяца жизни младенца. В это время уже можно отличить собственные антитела ребёнка от материнских. Диагностика даёт возможность своевременно выявить болезнь и начать лечение, если оно необходимо, не дожидаясь полного исчезновения материнских антител.

Специалисты учитывают историю болезни матери (а именно, на какой стадии у неё сифилис), неполноценное или поздно начатое лечение или его отсутствие у пациентки и применяют прямые методы исследования (микроскопические и молекулярные) и непрямые (серологические и инструментальные) ^[1][2][10]. Могут быть назначены консультации педиатра/терапевта, невролога, офтальмолога и отоларинголога.

Лабораторная диагностика

Микроскопию в тёмном поле проводят с целью определения живой бледной трепонемы в серозном отделяемом эрозий и язв, а также отличить её от других трепонем по морфологическим признакам и характерным особенностям движения.

Однако результат микроскопии не окончателен и требует подтверждения серологическими тестами ^[5][9]. Диагноз врождённого сифилиса при этом устанавливается на основании позитивных реакций у ребёнка в сравнении с матерью в нетрепонемных (VDRL или PRP) и трепонемных тестах (реакции пассивной гемагглютинации, иммуноферментном анализе, РИФ-абс). Если титр нетрепонемных антител (реакция организма на инфекцию) у ребёнка сразу после рождения больше чем в 4 раза превышает материнский, диагноз считается подтверждённым или весьма вероятным. Всем серопозитивным детям, рождённым от инфицированных матерей, необходимо проводить серологический мониторинг с использованием нетрепонемных тестов каждые 2–3 месяца. Контроль продолжается до достижения отрицательного теста на наличие антител или снижения их титра в 4 раза. В случае сохранения реактивности тестов в течение 6–12 месяцев или при выявлении повышения титра антител показано проведение повторного диагностического обследования.

Молекулярные методы (ПЦР-диагностика) заключаются в размножении в пробирке определённых участков ДНК возбудителя. При этом могут использоваться амниотическая жидкость и плацента ^[9].

ИФА (иммуноферментный анализ) является как скрининговым (массовым), так и диагностическим (при подозрении на заражение) тестом. С помощью него можно определить IgM- и IgG-антитела, что позволяет диагностировать врождённый сифилис. Диагноз подтверждается при превышении титра нетрепонемных антител у ребёнка в 4 раза по сравнению с материнским.

Также ребёнку могут провести люмбальную пункцию для анализа спинномозговой жидкости на патологические изменения.

Люмбальная пункция

Инструментальная диагностика

Дополнительно для подтверждения врождённого сифилиса и при определённых показаниях проводят:

• рентгеновское исследование длинных трубчатых костей в течение первых 3 месяцев жизни новорождённого;
• слуховое и глазное обследование;
• ультразвуковое обследование (УЗИ) [10];
• магнитно-резонансную (МРТ) и компьютерную томографию (КТ) — по показаниям.

Дифференциальная диагностика

Врождённый сифилис необходимо отличать от следующих заболеваний:

• эпидемической пузырчатки новорождённых (буллёзного импетиго);
• буллёзного эпидермолиза;
• сифилоподобного папулёзного импетиго;
• инфекционных экзантем, для которых характерны различные клинические проявления, такие как розеолёзные пятна, пузырьковые образования и папулы;
• розеолёзных высыпаний, возникающих из-за токсических и аллергенных факторов.

Для правильной дифференциальной диагностики необходимо учитывать анамнез (историю) заболевания, особенности кожных проявлений, расположение высыпаний, а также возможные сопутствующие симптомы, такие как лихорадка, общее состояние ребёнка и наличие контактов с инфекционными агентами.

Эпидемическая пузырчатка новорождённых в большинстве случаев вызывается стафилококковой инфекцией и проявляется образованием пузырьков на коже, которые могут вскрываться с образованием болезненных эрозий.

Буллёзный эпидермолиз характеризуется появлением пузырей с серозным, серозно-гнойным или серозно-геморрагическим (кровяным) содержимым на коже разгибательных поверхностей локтей и колен, а также на кистях, стопах, пятках, ягодицах и затылке при минимальном трении кожи. После вскрытия пузырей заживление эрозий происходит без образования рубцов и атрофии (истончения).

Сифилоподобное папулёзное импетиго имеет свои особенности, связанные с папулёзными высыпаниями и их расположением в области ягодиц.

Розеолёзные высыпания можно отличить от других болезней по их характеру и сопутствующим симптомам, например при инфекционных экзантемах наблюдается высокая температура и другие признаки выраженной интоксикации.

Токсические и аллергенные факторы могут вызывать кожные реакции, похожие на сыпь при врождённом сифилисе, и важно исключить возможную реакцию на препараты или продукты питания ^[7].

Специфическая терапия сифилиса у беременных 

Лечение сифилиса проводится независимо от срока беременности ^[10]. До 18 недель используют препараты пенициллина пролонгированного действия (Бензатин бензилпенициллин, Экстенциллин). После указанного срока как для специфического лечения, так и для профилактики предпочтительны растворимые формы пенициллина или препаратов пенициллина средней продолжительности действия (например, Пенициллин g прокаин, Бензилпенициллина натриевая соль), которые обладают повышенной плацентарной проницаемостью, что также позволяет воздействовать на инфекцию у плода.

В случае аллергии на пенициллин у беременной ей показана десенсибилизирующая терапия (пошаговое увеличение дозы) с последующим введением пролонгированного пенициллина (Бициллин-1) ^[3]. Применение Доксициклина во время беременности не рекомендуется из-за его тератогенности, т. е. способности вызывать пороки развития у плода.

Профилактическое лечение врождённого сифилиса показано:

• беременным женщинам, лечившимся от сифилиса до наступления беременности, при сохраняющихся положительных результатах нетрепонемных серологических исследований;
• беременным, получавшим терапию по поводу сифилиса в период вынашивания ребёнка;
• новорождённым, не имеющим клинических проявлений сифилиса, рождённым от матерей, не лечившихся от сифилиса во время беременности или получивших неадекватную терапию ^[10].

Профилактическое лечение беременным женщинам начинают с 20-й недели беременности. Если специфическое лечение (направленное непосредственно на уничтожение возбудителя) было начато позже, то профилактический курс назначают сразу после его завершения и продолжают 10 дней. Если беременная женщина с поздней формой сифилиса уже прошла один курс лечения, то второй считается профилактическим ^[10].

При лечении сифилиса во время беременности возможно развитие реакции Яриша — Герксгеймера (системная реакция на массивную гибель трепонем). Она проявляется в виде лихорадки, головной боли, кожных высыпаний, увеличения лимфоузлов, боли в горле и мышцах, слабости и изменений в анализе крови (лейкоцитоза). Обычно реакция проходит самостоятельно, но может привести к преждевременным схваткам или уменьшению движений плода. При появлении этих симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу ^[3].

Лечение раннего врождённого сифилиса у ребёнка

Для лечения детей с ранним врождённым сифилисом применяют курс антибиотикотерапии препаратом Бензилпенициллина натриевой соли в дозе 100 000 ЕД/кг в сутки для детей до 7 месяцев, затем доза снижается до 50 000 ЕД. Суточная доза делится на 6 инъекций, которые вводятся внутримышечно в течение дня в течение 2 недель.

В отдельных случаях, по решению врачебного консилиума, курс лечения может быть продлён до 21–28 дней ^[9].

Лечение позднего врождённого сифилиса у ребёнка

При позднем врождённом сифилисе Бензилпенициллина натриевая соль вводится внутримышечно в дозировке 50 000 ЕД/кг в сутки. Суточная доза делится на 6 инъекций, которые делаются в течение 28 дней (первый курс лечения).

После двухнедельного перерыва проводится повторный курс лечения, аналогичный первому, но длительностью 14 дней.

Вместо Бензилпенициллина натриевой соли врачи могут использовать Бензилпенициллина новокаиновую соль в той же дозировке (50 000 ЕД/кг в сутки) внутримышечно, разделяя суточную дозу на 2 инъекции. Курс лечения и перерыв между курсами аналогичны описанным выше ^[9].

Введение Бензилпенициллина натриевой соли у младенцев может спровоцировать аллергические реакции в виде крапивницы. Лечение таких реакций проводится антигистаминными препаратами и сорбентами.

При своевременном начале лечения врождённого сифилиса прогноз благоприятный ^[6]. Для раннего выявления заболеваний у новорождённых крайне важны детальное изучение истории болезни матери и внимательная оценка симптомов у ребёнка.

Пациентки с сифилисом, прошедшие лечение в стационаре, могут быть допущены к работе в детских учреждениях и на предприятиях общественного питания сразу после выписки.

Пациентки, получающие амбулаторное лечение, допускаются к работе при отрицательных результатах серологических тестов и после исчезновения видимых признаков заболевания.

Дети, проходящие специфическую терапию сифилиса, могут посещать детские сады и школы также при отрицательных результатах серологических тестов и после того, как у них исчезнут симптомы.

Профилактика врождённого сифилиса

Для профилактики врождённого сифилиса у плода беременным женщинам рекомендуется как можно раньше пройти обследование на сифилис и ВИЧ. Также необходимо убедиться, что у полового партнёра нет признаков венерических заболеваний. В случае контакта с больным сифилисом следует обратиться к врачу, который назначит профилактический приём антибиотиков (с 20-й недели беременности курсом), а при риске заражения ВИЧ — профилактическую антиретровирусную терапию (АРВ) ^[3].