Виллонодулярный (пигментный) синовит - симптомы и лечение

Пигментный виллонодулярный синовит (ПВНС; Pigmented villonodular synovitis) — это редкая доброкачественная, но зачастую активно растущая опухоль, поражающая оболочки суставов, сухожилия и околосуставные слизистые сумки. Обычно процесс развивается в крупных суставах: коленных, тазобедренных, голеностопах.

Синовиальная оболочка

Распространённость пигментного виллонодулярного синовита

В среднем ежегодно на 1 млн человек регистрируют 1,8 случаев диффузных форм и 50 случаев локализованных. Проблема особенно актуальна, так как обычно заболевание развивается у пациентов 20–50 лет ^[1].

Данные о гендерном распределении ПВНС остаются неоднозначными. Ряд исследований указывает на сопоставимую частоту выявления болезни у мужчин и женщин, однако другие работы демонстрируют предрасположенность у женщин, но преимущественно в случаях локализованных форм ^[12]. Установлено, что в педиатрической практике ПВНС встречается существенно реже, это приводит к частым диагностическим ошибкам ^[2][13].

Причины и факторы риска развития пигментного виллонодулярного синовита

Причины возникновения заболевания до сих пор неясны. Наиболее вероятной считают связь с развитием генетических мутаций. К факторам риска относятся предшествующие травмы сустава, хронические перегрузки и микрокровоизлияния.

Чаще всего заболевание начинается как обычное хроническое воспаление крупного сустава (чаще коленного) ^[14]. Затем в течение нескольких месяцев или даже лет постепенно нарастают боль, припухлость и ограничение подвижности. В среднем от начала развития ПВНС до постановки правильного диагноза проходит 1,5 года ^[2].

Воспаление синовиальной оболочки

Поначалу пациенты испытывают дискомфорт и ноющую боль в суставе. Болевые ощущения описывают как тянущие и тупые, нередко подобные возникают после непривычной значительной нагрузки. Проявления болезни становятся ощутимее к концу дня, после длительной ходьбы, при подъёмах по лестнице, а также при попытке согнуть или выпрямить руку/ногу до конца. Иногда наступают целые периоды относительного благополучия, когда боль почти не беспокоит, а затем симптомы снова возвращаются.

Постепенно пациент замечает увеличение сустава. Он становится более округлым, привычный контур сглаживается. Это не всегда сопровождается резкой болью, поэтому многие долго живут с такой припухлостью, принимая её за проявления артроза.

По мере прогрессирования заболевания обычно ограничивается подвижность: сначала становится сложнее полностью присесть, глубоко согнуть колено, широко развести ноги (если затронут тазобедренный сустав) или полностью поднять руку над головой (если затронут плечевой сустав). Со временем любое движение даётся тяжелее, появляется ощущение тугоподвижности и скованности, особенно утром или после длительного обездвиживания.

Характерно присоединение механических нарушений в суставе: внезапного чувства заклинивания, щелчков, ощущения инородного мешающего тела. Это связано с тем, что разросшаяся внутренняя оболочка образует ворсинки и узелки, которые могут попадать между суставными поверхностями, мешая их свободному скольжению.

Симптомы зависят и от того, какой именно сустав поражён:

• коленный — типичны повторяющиеся набухания колена, постепенное ограничение сгибания, хромота и чувство нестабильности;
• тазобедренный — развиваются глубокая боль в паху или ягодице, раннее ограничение ротации (вращения);
• плечевой — характерны ноющая боль в области надплечья без чёткой локализации, ограничение отведения руки и её заведения за спину.

ПВНС практически никогда не сопровождается повышением температуры тела, выраженной слабостью или резкой потерей массы тела. Это делает его ещё более «тихим»: пациенты долго живут с постепенно нарастающими местными симптомами, пока функциональные ограничения и боль не становятся достаточно выраженными, чтобы обратиться к врачу.

Раньше считалось, что в патогенезе заболевания преобладает реактивное воспаление. Однако цитогенетический анализ показал, что в основе механизма развития ПВНС лежит патологическое разрастание суставной оболочки (синовии). Мутации в гене CSF1 заставляют клетки вырабатывать избыток специфического белка, который привлекает в ткани иммунные клетки — макрофаги, гистиоциты и остеокластоподобные гигантские клетки. В дальнейшем именно они составляют большую часть объёма опухоли, формируя виллонодулярные выросты и распространённое утолщение синовии ^[3].

Опухолевые массы механически и биохимически воздействуют на суставной хрящ и субхондральную кость, провоцируя расплавление хряща, разрушение кости и вторичный остеоартроз. Повторные микрокровоизлияния в полость сустава приводят к отложению гемосидерина — железосодержащего пигмента, состоящего из разрушенных кровяных телец. Это определяет характерный бурый цвет тканей и специфическую картину при МРТ-исследованиях.

В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), выделяются следующие формы заболевания:

• Диффузная. Её и принято называть виллонодулярным пигментным синовитом. Для этой формы характерно обширное поражение оболочек сустава с возможным выходом процесса за пределы капсулы и вовлечением околосуставных слизистых сумок, сухожилий и мышц.
• Локализованная (гигантоклеточная теносиновиальная опухоль). В этом случае наблюдается один или несколько узлов, чаще в области оболочек сухожилий кисти и стопы, реже — внутри сустава ^[4].

Для оценки динамики и характера течения пигментного виллонодулярного синовита также выделяют две формы:

• острую — впервые возникший эпизод заболевания;
• рецидивирующую — повторное проявление болезни после постановки диагноза и проведённого лечения (обычно хирургического).

С клинической точки зрения также важно разделение на монофокальную и мультифокальную формы, которые отражают количество поражённых суставов.

По степени вовлечения в процесс различных отделов сустава выделяют:

• чисто внутрисуставное поражение без разрушения кости;
• внутрисуставное поражение с поверхностным разрушением кости;
• форму с массивным внесуставным ростом (поражение сухожилий, бурс);
• форму с выраженным вторичным остеоартрозом и сужением суставной щели ^[5].

Бурсит

Без своевременного лечения пигментный виллонодулярный синовит может привести к быстрому разрушению сустава с формированием деформации и нестабильности. Могут развиваться выраженный болевой синдром и значимое ограничение функции, вплоть до необходимости объёмных хирургических вмешательств по замещению или «замыканию» суставов.

В исключительных случаях могут наблюдаться злокачественное перерождение и метастазирование, однако для обычного течения они нехарактерны ^[15].

При появлении первых симптомов заболевания пациент может обратиться к терапевту/педиатру, хирургу или травматологу-ортопеду.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные показатели воспаления (общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок и серологические маркеры) обычно находятся в пределах нормы или незначительно изменяются. Это помогает отличить ПВНС от системных воспалительных артритов.

Для визуализации патологического процесса, оценки степени поражения сустава и окончательного верифицирования диагноза проводится комплекс инструментальных исследований:

• УЗИ. Выявляет утолщение оболочек сустава и зоны их повышенного кровоснабжения. Является доступным методом быстрой первичной диагностики, но по информативности уступает МРТ.
• МРТ. Является основным и самым чувствительным методом диагностики. На ранних стадиях обнаруживает узловое или распространённое утолщение синовиальной оболочки, внутрисуставные массы, синовит, костные эрозии и возможное поражение за пределами сустава. Высокоспецифичным признаком является гемосидериновый компонент («цветущий артефакт» — сигнал от поражённых тканей, видимый в определённых режимах) ^[7].
• Рентгенография. На ранних стадиях малоинформативна. При прогрессировании позволяет обнаружить краевые разрушения суставных поверхностей, сужение суставной щели и признаки вторичного остеоартроза.
• Биопсия с морфологическим исследованием. Самый достоверный метод диагностики, при котором проводится забор и анализ образцов поражённой ткани. Макроскопически извлечённый препарат представляет собой буро-коричневую ворсинчато-узловую массу. Под микроскопом обнаруживается большое количество мононуклеарных синовиальных клеток, пенистых гистиоцитов, остеокластоподобных гигантских клеток и множественные отложения гемосидерина.

Дифференциальная диагностика

Диагностический поиск изначально строится на исключении более частых причин поражения сустава: травм, обострения остеоартроза, ревматоидного или инфекционного артрита. Из-за схожести первичных проявлений постановка верного диагноза нередко задерживается.

Повреждение суставов при ревматоидном артрите

Тактику терапии выбирают в зависимости от степени поражения сустава и других индивидуальных показаний.

Хирургическое лечение

Является основным методом терапии ПВНС. Чтобы удалить опухолевые массы и изменённую синовиальную оболочку, хирург проводит субтотальную (частичную) или тотальную синовэктомию. Выбор метода зависит от локализации патологии, её распространённости и степени разрушения сустава.

В зависимости от объёма поражения доктор может выбрать:

• Артроскопический доступ. Малотравматичный метод при ограниченных и частично распространённых формах. Он позволяет быстрее восстановить функцию сустава, однако при диффузных формах имеет более высокий риск рецидива ^[9].
• Открытый доступ. Более объёмное и травматичное вмешательство, которое проводится при глубоких поражениях сустава.

Артроскопический доступ

При поражении коленного и тазобедренного суставов врачи используют следующие виды операций:

• Синовэктомию. Если врач максимально полно и тщательно иссекает все изменённые ткани, открытые и артроскопические техники показывают сопоставимую эффективность ^[9].
• Синовэктомия с реконструктивными вмешательствами. Применяется при разрушении суставных поверхностей.
• Тотальное эндопротезирование в сочетании с максимальной синовэктомией. Если суставные поверхности значительно разрушены, пациенту заменяют сустав.

После тотального эндопротезирования и полного курса реабилитации пациенты обычно отмечают, что боль значительно уменьшилась, а сустав стал работать лучше.

Для снижения риска рецидива после вмешательства могут назначать:

• лучевую терапию (рентген-терапию или гамма-лучи) — применяется, если невозможно полностью иссечь поражённые ткани;
• радиосиновиортез — в дополнение к операции внутрь сустава вводят радиоактивные изотопы.

Системная медикаментозная терапия

Если заболевание приняло неоперабельную, рецидивирующую или многоочаговую форму, а повторные операции угрожают выраженной потерей функции руки/ноги, специалисты назначают ингибиторы пути CSF1/CSF1R:

• Пексидартиниб — первый зарегистрированный препарат, который показал объективный ответ у части пациентов ^[10];
• Вимселтиниб (в таблетках) — его относительно недавно одобрили для лечения виллонодулярного пигментного синовита ^[10].

В России оба препарата не зарегистрированы.

Системная терапия в некоторых случаях позволяет перевести неоперабельные опухоли в операбельное состояние, а также на долгое время уменьшает боль и скованность в суставах. Решение о назначении препаратов принимает мультидисциплинарная команда: ортопед-онколог, онколог, лучевой терапевт и специалист по лучевой диагностике. На выбор влияют форма заболевания, состояние пациента и объём поражения тканей, а также стоимость, сложность и риски, связанные с терапией.

Перспективные и экспериментальные методы

Чтобы воздействовать локально и лечить труднодоступные зоны сустава, исследователи изучают новые технологии:

• Инновационные стратегии местной терапии. К ним относят внутрисуставное введение ингибиторов фактора некроза опухоли (TNF-alpha) и таргетных коллоидных систем для локальной иммуномодуляции ^[16].
• Радиочастотную абляцию (РЧА). Этот метод используют, если ПВНС поразил труднодоступные отделы (например, заднюю поверхность колена) ^[17]. Процедура позволяет краткосрочно уменьшить размер опухоли и облегчить симптомы, однако её долгосрочная эффективность ещё недостаточно изучена.

Осложнения лечения

На фоне терапии могут развиться следующие осложнения:

• Рецидив. Является главной проблемой после хирургического лечения. Риск возрастает, если поражённую оболочку невозможно удалить полностью, процесс выходит за пределы сустава или терапию начинают слишком поздно.
• Нестабильность компонентов протеза, слабая фиксация, инфицирование и необходимость повторных операций. Эти риски возникают при выполнении тотального эндопротезирования или резекции сустава с артродезом (с его полным обездвиживанием).
• Повреждение хряща, нервов и сосудов. Могут развиться после применения РЧА.
• Побочные эффекты системной лекарственной терапии:
• тяжёлое поражение печени на фоне приёма Пексидартиниба ^[6];
• отёки вокруг глаз, на руках и ногах, утомляемость, кожные реакции и повышение уровня холестерина из-за лечения Вимселтинибом ^[6].

Пигментный виллонодулярный синовит имеет доброкачественный, неметастатический характер, поэтому прогноз для жизни пациента всегда благоприятный. Основные трудности связаны с хронической болью, ограничением подвижности сустава и снижением качества жизни.

Главная проблема ПВНС — высокий риск рецидива, частота которого составляет примерно 14–55 %. Обычно болезнь возвращается при диффузном поражении коленного и тазобедренного суставов, когда из-за анатомических особенностей невозможно полностью иссечь изменённые ткани, а пациент не проходил адъювантную терапию ^[11].

Если у человека неоперабельная или многократно рецидивирующая форма заболевания, таргетные препараты (Пексидартиниб, Вимселтиниб) помогают контролировать состояния и облегчать симптомы, однако стоит учитывать риск развития побочных эффектов.

Стоит отметить, что даже после успешной органосохраняющей операции пациент должен длительно наблюдаться у специалиста. Чтобы вовремя обнаружить возможный рецидив, в первые годы после вмешательства врач проводит клинический осмотр и назначает МРТ-контроль каждые 6–12 месяцев ^[11].

Профилактика пигментного виллонодулярного синовита

Специфической первичной профилактики не существует, так как неизвестны точные причины развития заболевания. Предупреждение осложнений заключается в том, чтобы вовремя распознать воспаление суставов неясной этиологии, выполнить МРТ и составить план консультаций с ревматологом и травматологом-ортопедом.