Вестибулярный нейронит - симптомы и лечение

Вестибулярный нейронит (Vestibular neuronitis) — это острое воспаление вестибулярного нерва, который передаёт информацию о равновесии от внутреннего уха к головному мозгу. При таком воспалении внезапно возникает сильное вращательное головокружение, которое длится от нескольких часов до нескольких суток. Состояние также сопровождается тошнотой, рвотой, неустойчивостью и пошатыванием при ходьбе.

Вестибулярный нейронит

Другие названия этого состояния — вестибулярный неврит и острая периферическая вестибулопатия.

Первое клиническое описание вестибулярного нейронита составил австрийский врач Б. Руттин (B. Ruttin) в 1909 году, но сам термин и чёткие диагностические критерии заболевания представили британские учёные М. Дикс и С. Холлпайк (M. Dix и С. Hallpike) в 1952 году ^[4][5].

Распространённость вестибулярного нейронита

Заболеваемость составляет около 3,5 случаев на 100 тыс. человек в год. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, преимущественно в возрасте от 30 до 60 лет ^[3]. Чаще это состояние встречается зимой и весной, когда увеличивается число случаев острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ).

Среди причин острого вестибулярного головокружения вестибулярный нейронит занимает третье место по распространённости, уступая только доброкачественному пароксизмальному позиционному головокружению (ДППГ) и болезни Меньера ^[2][10].

Причины вестибулярного нейронита

Точная причина вестибулярного нейронита неизвестна, но ведущей теорией является вирусная. Её подтверждает то, что заболеванию часто предшествует ОРВИ. Серологические исследования (изучение антигенов или антител) выявляют у пациентов признаки недавней вирусной инфекции, хотя выделить сам вирус из крови, дыхательных путей или спинномозговой жидкости обычно не удаётся.

Данные исследований также указывают на возможную роль реактивации вируса простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1), который в латентном (спящем) состоянии находится в вестибулярном ганглии (скоплении нервных клеток). В экспериментах на мышах введение ВПГ-1 вызывало вестибулярную дисфункцию и поражение нейронов вестибулярного ганглия. Описаны случаи развития вестибулярного нейронита на фоне COVID-19, что также служит доводом в пользу вирусной теории ^[7][8].

Менее распространённые гипотезы связывают заболевание с аутоиммунными процессами или сосудистыми нарушениями в артериях лабиринта (имеется в виду ишемия, т. е. сниженное кровоснабжение).

Артерия лабиринта [21]

К основным симптомам относятся:

• Выраженное вращательное головокружение, которое усиливается при движениях головой и смене положения тела. Головокружение может уменьшаться при фиксации взгляда.
• Спонтанный нистагм (ритмичные непроизвольные движения глазных яблок). Его быстрая фаза направлена в сторону здорового уха, возможен ротаторный (вращательный) компонент.

Нистагм

• Вегетативные нарушения, такие как тошнота и многократная рвота.
• Нарушение равновесия при ходьбе и в положении стоя с отклонением в сторону поражённого уха. Как правило, пациенты могут передвигаться самостоятельно, но с поддержкой.
• Продромальные симптомы (т. е. предшествующие заболеванию). В некоторых случаях за несколько дней до основного приступа могут возникать кратковременные эпизоды неустойчивости или лёгкого головокружения.

Симптомы развиваются остро или подостро и могут сохраняться от нескольких дней до нескольких недель.

Вестибулярная часть (корешок) преддверно-улиткового нерва проходит во внутреннем слуховом проходе и после выхода из вестибулярного ганглия делится на верхнюю и нижнюю ветви. Каждая из этих ветвей связана с разными частями вестибулярного аппарата внутреннего уха (эллиптическим и сферическим мешочками, полукружными каналами) и непрерывно передаёт информацию о положении тела в вестибулярные ядра ствола мозга. Слаженная работа всех отделов обеспечивает ориентацию в пространстве и равновесие.

Преддверно-улитковый нерв, его вестибулярный корешок и ганглии

В норме, если голова не двигается, то вестибулярный нерв передаёт в мозг одинаковую с обеих сторон нервную импульсацию (активность покоя). При воспалении вестибулярного нерва (чаще его верхней ветви) активность покоя на поражённой стороне снижается, т. е. нерв почти перестаёт посылать свои обычные сигналы в мозг. Из-за этого вестибулярные ядра мозга получают разные сигналы от правого и левого уха ^[4]. Это проявляется спонтанным нистагмом, иллюзией движения (головокружением), постуральными нарушениями (неустойчивостью) и вегетативными реакциями (тошнотой, рвотой).

Предполагается, что одним из триггеров воспаления может служить реактивация вируса простого герпеса 1-го типа в нейронах вестибулярного ганглия. Процесс копирования ДНК вируса вызывает воспаление, отёк и вторичное повреждение нервных клеток и их отростков (аксонов), которые проходят в узких костных каналах височной кости.

Верхняя ветвь вестибулярного нерва по сравнению с нижней проходит в более длинном (в 7 раз) и анатомически узком канале с большим количеством костных перемычек, что, возможно, объясняет её более частое поражение ^[6]. Нерв, воспаляясь, отекает, увеличивается в объёме и как бы ущемляет сам себя в узком канале, в котором он проходит.

Зачастую вестибулярный нейронит может протекать совместно с ДППГ.

В зависимости от места поражения выделяют три формы вестибулярного нейронита:

• верхний (наиболее частая форма);
• нижний;
• тотальный (полное поражение нерва).

По проявлениям эти формы не различаются, их отличие лишь в том, что при поражении верхней части выше вероятность возникновения ДППГ заднего полукружного канала.

Вестибулярный нейронит — доброкачественное и обычно обратимое состояние. Рецидивы встречаются крайне редко, даже если лечение не проводилось. Но без лечения выше вероятность развития осложнений, и они, как правило, более длительные.

Возможные осложнения:

• Стойкое нарушение равновесия, которое повышает вероятность падений, что особенно опасно для пожилых людей, так как у них выше риск переломов.
• Нарушения сна (трудности с засыпанием, частые пробуждения) из-за чувства вращения.
• Зависимость от зрения для поддержания равновесия (зрительная проприоцептивная зависимость). В норме равновесие поддерживается с помощью вестибулярной, проприоцептивной и зрительной систем. При выключении какой-то из систем утраченная функция восполняется за счёт других. Вестибулярная функция тесно связана с проприоцептивной (которая даёт информацию о расположении тела в пространстве), поэтому при утрате первой, вторая тоже искажается. В результате мозг начинает полагаться лишь на зрение — единственную систему, которая даёт надёжную информацию о положении тела в пространстве. В этом случае человек нормально держит равновесие только при открытых глазах и хорошем освещении. Если света недостаточно, ему становится трудно стоять, он может упасть и получить травму.
• Психогенное головокружение — ощущения «внутренней» неустойчивости. Оно часто связано с тревогой после перенесённого тяжёлого приступа.
• Снижение качества жизни из-за длительно сохраняющихся симптомов и страха повторения приступа.

В целом после перенесённого вестибулярного нейронита поражённое ухо становится более уязвимым к другим патологиям, чаще всего — к ДППГ ^[4].

При возникновении острого головокружения нужно обратиться к неврологу или оториноларингологу. Врач проведёт подробный опрос, осмотр и при необходимости назначит дополнительные исследования.

Сбор анамнеза и осмотр

При сборе анамнеза (истории жизни и болезни) доктор уточнит, не было ли у пациента или его окружения недавних вирусных инфекций. Обязательно исключит симптомы, указывающие на поражение центральной нервной системы, — сильную головную боль, нарушение речи, зрения, онемение или слабость в руках и ногах.

Неврологический и вестибулярный осмотр:

• Выявление спонтанного нистагма. Он будет направлен в сторону здорового уха. Чтобы усилить малозаметный нистагм, используют очки Френзеля ^[9].
• Проба Хальмаги (Head Impulse Test). Пациент фиксирует взгляд на неподвижной точке, затем врач выполняет быстрые, низкоамплитудные повороты его головы. При поражении вестибулярного нерва глаза пациента «соскальзывают» с цели вместе с поворотом головы, а затем совершают корректирующее движение (саккаду) назад к объекту ^[9].

Проба Хальмаги

• Тест субъективной зрительной вертикали. Врач просит пациента закрыть глаза, даёт ему карандаш и просит держать его вертикально. Отклонение карандаша больше чем на 5° говорит о нарушении восприятия вертикали. Такое нарушение указывает на поражение мешочков преддверия лабиринта, которые связаны с вестибулярным нервом. При вестибулярном нейроните часто наблюдается отклонение в сторону поражения.
• Глазодвигательные пробы:
• При тесте плавного слежения пациент следит взглядом (голова неподвижна) за кончиком карандаша или пальцем врача, который медленно движется вправо и влево на расстоянии примерно 60 см от лица. Врач оценивает, насколько плавно и симметрично двигаются глаза. Исследование позволяет обнаружить асимметричные и «догоняющие» (корригирующие) быстрые движения глаз.
• При тесте саккад пациент следит за целью, которая двигается скачкообразно от одной позиции к другой, пациент должен зафиксировать взгляд на цели, а затем быстро переместить его к другой цели.
• Координаторные пробы (пальценосовая и пяточно-коленная), проба Ромберга и тандемная ходьба (ходьба по прямой линии). При этих пробах отмечается отклонение и неустойчивость в сторону поражения.
• Проба Фукуда (шагающая проба). Считается положительной, если пациент, шагая на месте с закрытыми глазами, поворачивается более чем на 30–45° в сторону поражения. Положительная проба говорит о стороне периферического поражения.
• Оценка слуха. Отсутствие слуховых нарушений — важный диагностический признак, отличающий нейронит от лабиринтита. Чтобы оценить способности пациента воспринимать звуки различной частоты и интенсивности, проводится аудиограмма, её выполняет врач-сурдолог. В кабинете невролога при осмотре возможна проверка слуха с помощью шёпотной речи или камертона:
• Оценка слуха шёпотной речью проводится в тихом помещении длиной 6 метров. Пациент плотно закрывает поочерёдно одно ухо затем другое и повторяет слова, которые врач произносит на выдохе, находясь в 6 метрах от пациента.
• При проверке с помощью камертона его сначала приводят в состояние вибрации, затем прикладывают ножкой к черепу пациента посередине темени. При нормальном слухе пациент определяет тон в центре головы или одинаково обеими ушами. Также сравнивается воздушная и костная проводимость. Вибрирующий камертон удерживают вблизи уха, после этого прикладывают ножкой к области за ухом (сосцевидному отростку), чтобы оценить, в каком положении пациент слышит звук камертона лучше.

Камертональные пробы [20]

Инструментальная диагностика

• Калорическая проба. Позволяет оценить функцию каждого лабиринта в отдельности путём стимуляции уха тёплой или холодной водой и регистрации вызванного нистагма.
• Видеоимпульсный тест (vHIT). Проводится с помощью специальных очков с видеокамерами, которые фиксируют движения глаз при резких поворотах головы. Позволяет количественно оценить работу вестибуло-окулярного рефлекса ^[11][12].

Дифференциальная диагностика

Такая диагностика проводится, чтобы исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться головокружением, к ним относятся:

• ДППГ — кратковременные приступы головокружения, возникающие при движениях головой. В височной кости располагается внутреннее ухо, которое представлено лабиринтом, состоящим из трёх полукружных каналов и улитки. В преддверии лабиринта находятся кристаллы карбоната кальция (отолиты). Когда отолит выпадает в просвет одного или несколько полукружных каналов, под воздействием силы тяжести происходит движение жидкости, заполняющей перепончатый лабиринт внутреннего уха, что приводит к возбуждению нервных окончаний. Каждый поворот головы провоцирует движение отолитов, которые свободно перемещаются в просвете канала, что и вызывает кратковременные эпизоды головокружения.
• Лабиринтит — воспаление внутреннего уха (лабиринта), при котором помимо сильного головокружения наблюдается нарушение слуха (вплоть до глухоты) и шум в ухе.
• Болезнь Меньера — хроническое заболевание, связанное с повышенным давлением эндолимфы (жидкости, которая содержится в перепончатом лабиринте внутреннего уха). Проявляется повторяющимися приступами головокружения, прогрессирующим снижением слуха и шумом в ушах. Обострения болезни могут продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.
• Перилимфатическая фистула — патологическое сообщение между внутренним и средним ухом, приводящее к смещению перилимфы (жидкости, которая находится между стенками костного и перепончатого лабиринтов внутреннего уха) и эпизодам головокружения.

Перилимфатическая фистула

• Синдром дегисценции (расхождения) костной стенки верхнего полукружного канала — истончение или полное разрушение костной ткани над верхним полукружным каналом, которое приводит к распространению давления во внутреннем ухе. Головокружение возникает при кашле, чихании и может сопровождаться тошнотой и неустойчивостью.
• Вестибулярная шваннома — доброкачественная опухоль слухового нерва. Из-за медленного роста образования головокружение ощущается как движение или наклон головы. Но возможно и одностороннее снижение слуха.
• Синдром Рамсея Ханта — поражение лицевого коленчатого ганглия, которое развивается из-за герпетической инфекции. Кроме острого головокружения, для этого синдрома характерна потеря слуха, парез (слабость) мимических мышц на стороне поражения, боль в ухе и высыпания.
• Синдром Когана — редкое аутоиммунное заболевание, при котором сочетается воспаление роговицы, нарушение слуха и вестибулярной функции, в некоторых случаях возникает воспаление кровеносных сосудов.
• Вестибулярная пароксизмия — состояние, которое возникает, если сосуд сдавливает нервные волокна. Проявляется кратковременными приступами головокружения, лёгкими вестибулярными нарушениями.
• Рецидивирующая вестибулопатия — это нарушение, которое проявляется спонтанными эпизодами головокружения, нарушением равновесия, тошнотой и рвотой, при этом слух не страдает, в ухе ничего не шумит и нет признаков мигрени. После завершения головокружения состояние восстанавливается без последствий. Такое состояние может возникать из-за заболеваний внутреннего уха, травм головы, токсического воздействия или метаболических нарушений.
• Токсическое действие аминогликозидов. Примерно у 10 % пациентов, применяющих препараты этой группы, возникает периферическое повреждение. При двустороннем повреждении возникает иллюзия, что окружающая среда движется вперёд и назад.

Также врач будет исключать вестибулярную мигрень.

Чтобы уточнить диагноз, специалист может дополнительно назначить магнитно-резонансную томографию (МРТ) головы с гадолиниевым усилением, компьютерную томографию (КТ) и аудиометрию.

МРТ также позволяет исключить другие диагнозы, такие как опухоль в области мостомозжечкового угла, кровоизлияние в ствол мозга или инфаркт. По данным МРТ, при воспалении вестибулярного нерва может быть усиление контрастирования в его области.

Лечение вестибулярного нейронита включает три основных направления:

1. Симптоматическую терапию.
2. Патогенетическую терапию.
3. Вестибулярную реабилитацию.

Симптоматическая терапия

Такое лечение проводится, чтобы устранить острое головокружение и вегетативные симптомы. Для этого применяются вестибулярные супрессоры: противорвотные средства, антигистаминные препараты и бензодиазепины. Важно знать, что эти препараты тормозят центральную вестибулярную компенсацию (т. е. замедляют естественный процесс восстановления мозга), поэтому их рекомендуется использовать только в первые 2–3 дня заболевания и строго по назначению врача ^[4].

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия направлена на механизмы развития болезни. Она предполагает назначение глюкокортикостероидов (например, Преднизолона) в высоких дозах с последующим постепенным снижением. Это помогает уменьшить воспаление и отёк нерва и может улучшить отдалённые результаты лечения ^[14][15].

Эффективность противовирусных препаратов при этой патологии не доказана, даже если подтверждена вирусная природа заболевания ^[10].

При затяжном течении в период реабилитации для восстановления нормальной работы повреждённого нерва возможно применение витаминов группы В. Они положительно влияют на восстановление повреждённых нервных волокон, улучшение нервной проводимости, но в случае вестибулярного нейронита прямых показаний к назначению таких препаратов нет.

Вестибулярная реабилитация

Это ключевой этап лечения, ускоряющий восстановление и улучшающий качество жизни пациентов ^[16][17]. Упражнения подбираются индивидуально с учётом возраста и физического состояния пациента. Комплекс упражнений был разработан около 80 лет назад английским оториноларингологом Т. Которном (T. Cawthorne) и физиотерапевтом Ф. Куксей (H. Cooksey), но при лечении расстройств вестибулярной системы широко использоваться стал относительно недавно ^[17].

Скорость восстановления, а значит и продолжительность реабилитации, зависит от причины возникновения заболевания и его распространённости. При одностороннем повреждении вестибулярного аппарата гимнастика проводится в среднем 6–8 недель, а при двустороннем процессе — от 6 месяцев до 2 лет.

Начинать реабилитацию нужно сразу после устранения острого головокружения, в неё входят:

• упражнения с поворотами головы при фиксации взгляда на неподвижном объекте — для тренировки вестибуло-окулярного рефлекса;
• упражнения на плавное слежение и быстрые саккады — чтобы улучшить работу глазодвигательных нервов;
• упражнения на устойчивость (стойка на одной ноге, на неустойчивой поверхности, ходьба с поворотами и наклонами) — для тренировки равновесия;
• аппаратная реабилитация на стабилоплатформе — чтобы формировать новые нейронные связи для поддержания равновесия и объективно контролировать прогресс.

Эффективность лечения зависит от возраста, эмоционального состояния, сроков начала реабилитации, правильного подбора упражнений и регулярности их выполнения.

При когнитивных нарушениях у пациентов с головокружением можно использовать поведенческий подход в реабилитации, так как упражнения и физическая терапия требует осознанности. При поведенческом подходе упражнения включаются в понятную и целенаправленную бытовую деятельность. Это позволяет связать процесс лечения с реальным жизненным опытом и повышает мотивацию к восстановлению.

При поведенческих и психологических нарушениях пациентам с головокружением может потребоваться помощь клинического психолога и эрготерапевта.

Чтобы улучшить работу вестибулярной системы, вместе с гимнастикой врач может назначить Бетагистин (Бетасерк). Экспериментальные исследования показали, что приём Бетагистина может ускорить восстановление ^[13][19]

После острого эпизода вестибулярного нейронита выраженное головокружение с тошнотой и рвотой обычно продолжается несколько дней. Затем симптомы постепенно уменьшаются в течение нескольких недель даже без лечения, хотя неустойчивость при ходьбе может сохраняться дольше. Однако лечение помогает сократить острый период, ускорить восстановление и снизить риск развития осложнений ^[1].

Заболевание, как правило, переносится однократно ^[18]. Однако у части пациентов в последующем может развиться ДППГ на стороне поражения.

К сожалению, многим пациентам, страдающим от периферического вестибулярного головокружения, ошибочно могут выставлять диагноз вертебро-базилярной недостаточности, шейного остеохондроза, а также цереброваскулярного заболевания, из-за этого пациенты не получают должного, эффективного лечения и вестибулярной реабилитации. В результате повышается риск падений, что может привести к инвалидизации и снижению качества жизни. Особенно сильно это может сказываться на активности пожилых людей.

Профилактика вестибулярного нейронита

Для профилактики этого заболевания рекомендуется:

• поддерживать здоровый образ жизни;
• проходить вакцинацию против вирусных инфекций;
• своевременно лечить воспалительные и инфекционные заболевания.