Авторы
Дерматовенерологстаж 8 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В июле 2025 года в стационар кожно-венерологического диспансера в Набережных Челнах поступил 37-летний мужчина.
Жалобы
Пациента беспокоили длительно незаживающие раны на ногах, стреляющая боль в области высыпаний, нарастание покраснения и отёка. Из ран выделялось гнойное содержимое.
Он также жаловался на болезненные ощущения в коленных и голеностопных суставах.
Анамнез
Высыпания на ногах впервые появились в октябре 2020 года. Мужчина решил, что это связано с реактивным ответом иммунитета: он надевал спецобувь, что привело к возникновению незначительных травм кожи и дальнейшему развитию язвенных дефектов.
Далее подобные эпизоды появлялись ежегодно и сопровождались отёками, повышением температуры и гнойным отделяемым. В течение нескольких лет пациент обращался к разным специалистам и проходил различные обследования.
В 2021 году были проведены следующие исследования:
- биохимический анализ крови: аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 69,4 Ед/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 36,4 Ед/л (оба показателя чуть выше нормы, что может указывать на повреждение клеток печени);
- антитела к цитоплазме нейтрофилов класса IgA (АНЦА) — отрицательные;
- антинуклеарный фактор (АНФ) на клеточной линии HEp-2 — выявлен в титре 1:160, что указывает на возможное наличие аутоиммунного заболевания.
В 2023 году мужчина дополнительно сделал:
- ревматоидные пробы: ревматоидный фактор — 9,8 Ед/мл, С-реактивный белок — 1,2 мг/л, антистрептолизин-О — 166 Ед/мл (всё в пределах нормы);
- анализ на антитела к тромбоцитам — отрицательные;
- ультразвуковое допплеровское исследование (УЗДГ) сосудов ног — без отклонений.
По результатам обследований, ревматологи диагностировали у него геморрагический васкулит, а сосудистые хирурги — хроническую венозную недостаточность 3-й (тяжёлой) степени обеих ног и длительно незаживающие трофические язвы с вялой грануляцией (заживлением) на дне. Врачи назначали соответствующее лечение. Самочувствие мужчины лишь ухудшалось, а язвы увеличивались в количестве и размере.
В июле 2025 года он вновь обратился к сосудистому хирургу, который направил его к дерматологу на стационарное обследование для подтверждения диагноза.
У ближайших родственников пациента не было кожных заболеваний.
Обследование
При осмотре наблюдалось острое воспаление кожи обеих ног. Больше всего были поражены голени, голеностопные суставы и стопы. На коже определялись 18 язв:
- размер — от 2,5 до 10 см;
- края — тёмно-багровые с фиолетовым оттенком, приподнятые, неровные, рыхлые и подрытые, с красным воспалительным ободком;
- дно покрыто слабыми, вялыми грануляциями, а также кровяным и гнойным отделяемым.
Пациент испытывал сильную болезненность в области язв при любом прикосновении.
Также на коже наблюдались обширные кровоизлияния и пятна неправильной формы синюшно-багрового цвета. По краям пятен возникли мелкие кровоизлияния — петехии и экхимозы. На правом голеностопе, чуть ниже щиколотки, имелся старый атрофический рубец размером 1–3 см.
Кожа в областях, где не было язв и пятен, выглядела бледной, сухой, истончённой и неэластичной. Волосы и ногти не изменены. Слизистые оболочки рта и других зон не поражены.
Показатели общего и биохимического анализа крови, общего анализа мочи и кала на кальпротектин в пределах нормы. Анализы на ВИЧ-инфекцию и сифилис дали отрицательный результат.
Бактериологический анализ из язв обнаружил Staphylococcus aureus и Enterococcus faecalis, чувствительные к Цефалексину, Цефтриаксону, Цефоперазону, Клиндамицину, Эритромицину, Доксициклину и Амоксициллину.
Копрограмма выявила в кале большое количество нейтрального жира, остатки непереваренной пищи, небольшое количество внутриклеточного крахмала и большое количество йодофильной флоры — признаки панкреатической стеатореи, при которой организм не может переваривать жиры из-за нарушения работы поджелудочной железы.
Также мужчину осмотрели гастроэнтеролог и аллерголог-иммунолог, чтобы исключить первичный (врождённый) иммунодефицит и воспалительное заболевание кишечника.
Диагноз
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн — Геноха), хроническое рецидивирующее течение язвенной формы гангренозной пиодермии.
Лечение
Пациенту назначили:
- системные глюкокортикостероиды, антибиотики цефалоспоринового ряда и ангиопротекторы — курс продолжительностью 10 дней;
- антигистаминные препараты и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — в течение недели;
- ферменты, комбинированные крема и крема на основе серебра — на протяжении 14 дней.
В ходе лечения почти все высыпания исчезли, зуд прошёл, новых воспалительных элементов не было. Через 2 недели у пациента сохранялась лишь поствоспалительная гиперпигментация, поэтому его выписали из больницы.
Основываясь на достигнутом прогрессе, мужчине также назначили 10-дневный курс ультратонотерапии на область голеней.
В итоге лечения пациент отметил улучшение общего самочувствия, исчезновение утомляемости и болезненности.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что сочетание гангренозной пиодермии и геморрагического васкулита требует междисциплинарного подхода при диагностике и лечении, так как эти болезни имеют разный механизм развития и клиническую картину: гангренозная пиодермия может усугубляться на фоне системных нарушений, а геморрагический васкулит способен провоцировать поражение различных органов и систем. Именно поэтому для постановки диагноза и подбора верной тактики лечения целесообразно привлекать ревматолога, нефролога, аллерголога-иммунолога, гастроэнтеролога, отоларинголога и иных профильных специалистов в соответствии с выявленными нарушениями.
