Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии: случай успешного лечения с проведением госпитального тромболизиса

В областную больницу Смоленска фельдшер скорой медицинской помощи доставил 50-летнего мужчину.

Мужчину беспокоили выраженная одышка при ходьбе, тяжесть в груди, учащённое сердцебиение и слабость. Своё состояние он связывал с переутомлением и курением.

В положении лёжа мужчине становилось легче, а при ходьбе симптомы возобновлялись.

За несколько часов до вызова скорой медицинской помощи (СМП) у пациента при ходьбе появились выраженная одышка, тяжесть в груди и слабость. Накануне он много работал и почти не спал ночью. В последние дни мужчина замечал отёки на ногах, причём на левой отёк был сильнее. Он решил немного отдохнуть и лёг в кровать, после чего ему стало легче. Когда пациент встал, он почувствовал небольшое головокружение, вышел на улицу и потерял сознание. Очнулся самостоятельно, ему стало тяжело дышать, он ощущал тяжесть в груди.

Жена вызвала скорую помощь. Больше всего её напугало то, что при потере сознания лицо мужа посинело. Бригада скорой помощи приехала быстро. На ЭКГ зафиксировали синусовую тахикардию (учащённый пульс) и блокаду правой ножки пучка Гиса. Фельдшер доставил пациента в больницу с диагнозом «нестабильная стенокардия», который в дальнейшем не подтвердился.

Мужчина долго курит, страдает гипертонией (повышенным артериальным давлением), но препараты не принимает. Пять лет назад ему провели протезирование левого коленного сустава. Аллергоанамнез не отягощён.

При осмотре мужчина тяжело дышал, его лицо и особенно губы были синюшными. Когда пациент лежал на каталке, он был крайне беспокоен, метался и не мог найти удобное положение. Артериальное давление снизилось до 90/60 мм рт. ст., пульс составлял 110 ударов в минуту, частота дыхательных движений — 32 в минуту, а сатурация (насыщение крови кислородом) на воздухе упала до 90 %. В лёгких хрипов не было, тоны сердца прослушивались ритмичные. Отмечались отёки ног, более выраженные на левой.

Учитывая данные анамнеза и клинической картины, заподозрили тромбоэмболию. Пациенту требовалось проведение компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением. Из-за крайне тяжёлого состояния его сразу транспортировали в палату интенсивной терапии и подали кислород, благодаря чему сатурация поднялась до 92–93 %.

На ЭКГ зафиксировали синусовую тахикардию и блокаду правой ножки пучка Гиса.

Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии, очень высокий риск по шкале летальности PESI.

Лечение начали с внутривенных инфузий Гепарина и Норадреналина через дозатор. Учитывая тяжёлое состояние мужчины, решили провести тромболитическую терапию (растворение тромбов внутривенным введением препаратов). Ему ввели Фортелизин по схеме: 10 мг внутривенно болюсно (одномоментно) за минуту, затем 5 мг с физиологическим раствором внутривенно капельно медленно в течение 30 минут.

За время проведения тромболитической терапии состояние пациента улучшилось: артериальное давление нормализовалось, что позволило постепенно снизить дозу Норадреналина с последующей полной отменой. Сатурация на фоне подачи кислорода поднялась до 100 %, лицо мужчины стало розовым.

После стабилизации показателей пациента направили на компьютерную томографию с контрастным усилением. Исследование подтвердило диагноз, а также выявило пневмонию, поэтому в схему лечения добавили антибиотик.

Лечение было длительным: со временем врачи перевели мужчину на подкожные инъекции Эноксапарина с последующей заменой на таблетированные формы.

Мужчина находился в стационаре 21 день. Одышка больше не беспокоила его, сатурация не снижалась, пульс замедлился, а артериальное давление нормализовалось. По данным УЗИ, проявления флеботромбоза уменьшились, показатели работы сердца улучшились. Пациента выписали домой с подробными рекомендациями, так как предстоял длительный курс амбулаторного лечения.

Этот клинический случай показывает, что крайне тяжёлое течение тромбоэмболии лёгочной артерии может успешно поддаваться лечению при своевременном проведении госпитального тромболизиса. Ситуация подчёркивает жизненную важность ранней диагностики асимметричных отёков ног с помощью УЗИ вен, а также необходимость учёта совокупности факторов риска: перенесённого протезирования суставов, курения и ненормированного образа жизни.