Авторы
Кардиолог
стаж
11
лет
Литературный редактор:
Диана Медведева
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В кардиологическое отделение по скорой помощи поступила женщина 27 лет.
Жалобы
При обращении пациентка жаловалась на внезапную одышку в покое, резкую боль в грудной клетке справа, усиливающуюся при глубоком вдохе, учащённое сердцебиение и чувство страха смерти.
Женщина была не критична к тяжести и серьёзности своего состояния на момент обращения.
Анамнез
В течение трёх лет пациентка принимала комбинированный оральный контрацептив (эстроген-гестагенный препарат) без перерывов, менструальный цикл был регулярным. За неделю до появления симптомов она летела на самолёте 6 часов. За 2 дня до госпитализации отметила появление тянущей боли и отёка в области левой голени, за медицинской помощью не обращалась, использовала местные разогревающие мази.
Пациентка не курит. Наследственность по тромбозам и аллергоанамнез не отягощены. Соматических заболеваний ранее не выявлялось. Оперативных вмешательств не было.
Обследование
Состояние при поступлении было средней степени тяжести. Кожа бледная, отмечался акроцианоз (синюшность носа, губ, кончиков пальцев рук и ног). Частота дыхательных движений (ЧДД) составляла 26 в минуту. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 112 ударов в минуту, артериальное давление (АД) — 90/60 мм рт. ст.
При аускультации (выслушивании) лёгких выявлено ослабление дыхания справа в нижних отделах и единичные мелкопузырчатые хрипы.
Тоны сердца были приглушены, наблюдалась тахикардия (учащённое сердцебиение), грубых шумов не было.
Левая голень увеличена в объёме на 3 см по сравнению с правой, умеренно болезненна при пальпации (ощупывании) по ходу сосудистого пучка, кожа в этой области слегка гиперемирована (покраснела). Симптом Хоманса (боль в икроножной мышце при тыльном сгибании стопы) был положительным слева.
Лабораторная диагностика:
- D-димер — 1,8 мг/л (значительно повышен);
- коагулограмма: АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) — в пределах нормы, фибриноген — 4,8 г/л (повышен);
- тропонин I (маркер повреждения сердечной мышцы) — незначительно повышен (0,07 нг/мл), что указывает на ишемию правого желудочка;
- общий анализ крови: лейкоциты — 10,8 × 10⁹/л (умеренный лейкоцитоз), остальные показатели в пределах нормы.
Инструментальная диагностика:
- КТ-ангиография лёгочных артерий: определялись дефекты наполнения в ветвях правой лёгочной артерии, соответствующие тромбам. Заключение: тромбоэмболия (закупорка) субсегментарных ветвей правой лёгочной артерии.
- УЗИ вен ног: в просвете левой подколенной и задней большеберцовой вены визуализировались флотирующие (подвижные) тромбы, венозный кровоток резко снижен.
- Эхокардиография (ЭхоКГ): признаки перегрузки правых отделов сердца, умеренная дилатация (расширение) правого желудочка, трикуспидальная регургитация (недостаточность клапана) I–II степени, систолическое давление в лёгочной артерии — 45 мм рт. ст. (повышено).
Диагноз
Субмассивная тромбоэмболия лёгочной артерии, тромбоз глубоких вен левой голени.
Лечение
Сразу начали антикоагулянтную терапию: вводили парентерально (инъекционно) низкомолекулярный Гепарин (Эноксапарин) в лечебной дозе.
Проводили симптоматическую терапию: кислородотерапию через назальные канюли для коррекции гипоксемии (недостатка кислорода в крови) и обезболивание. Осуществляли мониторинг (наблюдение) за показателями коагулограммы, уровнем тромбоцитов, оценивали динамику состояния (ЧДД, сатурацию кислорода, АД).
Для профилактики рецидивов рекомендовали полный отказ от комбинированных оральных контрацептивов и консультацию гинеколога, чтобы подобрать альтернативный метод контрацепции. Также назначили ношение компрессионного трикотажа (эластических чулок II класса компрессии) для улучшения венозного оттока и профилактики посттромботического синдрома.
На фоне проводимой терапии состояние пациентки улучшилось уже в первые сутки: одышка уменьшилась, сатурация кислорода стабилизировалась на уровне 96–98 % при дыхании атмосферным воздухом, боли в грудной клетке и голени значительно снизились. На 5-й день её перевели на пероральный антикоагулянт (Ривароксабан в таблетках).
Пациентку выписали на 10-е сутки с рекомендациями по длительному приёму антикоагулянтов (не менее 6 месяцев), регулярному контролю коагулограммы и наблюдению у терапевта и гематолога.
Заключение
Этот клинический случай демонстрирует, что даже у молодых и внешне здоровых женщин длительный приём комбинированных оральных контрацептивов может быть значимым фактором риска венозных тромбоэмболических осложнений, особенно при наличии дополнительных провоцирующих факторов, например длительной обездвиженности и авиаперелётов. Также он показывает важность информирования пациенток о возможных рисках и симптомах, требующих немедленного обращения за медицинской помощью.
