Авторы
Флебологстаж 13 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
5 октября 2020 года в клинику обратился 66-летний мужчина с большой трофической язвой на левой голени.
Жалобы
Пациент рассказал, что на фоне отёка и увеличения дефекта из него периодически отделялось большое количество жидкости. При этом кожа вокруг язвы потемнела и уплотнилась. Из-за обширного поражения ноги мужчина не мог заниматься обычными бытовыми делами, его работоспособность значительно снизилась.
Перевязки и мази не приносили никакого результата. У мужчины на работе суточный график, при этом ему необходимо выполнять частые обходы по несколько часов. Всё это усугубляло его состояние.
Анамнез
Впервые пациент начал отмечать периодический отёк голени и изменение цвета кожи примерно 20 лет назад. Дефекты возникли на фоне относительного полного благополучия при отсутствии травматического воздействия. Сначала он обрабатывал их Перекисью водорода, Йодом и Зелёнкой, но язвы становились всё больше. Однако в больницу мужчина не обращался, так как боли не было.
Только спустя 3 года после появления язв пациент решил проконсультироваться с врачом поликлиники по месту жительства. Там его осмотрели, но дополнительных обследований, в том числе УЗИ вен ног, не провели. У мужчины диагностировали трофическую язву левой голени и назначили перевязки (от одной до нескольких раз в неделю), однако видимого эффекта они не принесли. При этом врач в поликлинике сообщил пациенту, что самостоятельно язва не заживёт.
Ни у кого в семье не было подобных проблем с сосудами ног.
Обследование
При осмотре на левой голени наблюдался отёк подкожной клетчатки (+4 см), уплотнение и потемнение кожи (липодерматосклероз и гиперпигментация). В участках уплотнения также отмечался гиперкератоз (утолщение рогового слоя) кожи.
Ниже средней трети голени определялись трофические язвы размерами от 1 до 8 см. Некоторые дефекты были круглыми, другие с неровной формой. На дне язв находилась подкожная клетчатка, покрытая слоем фибрина разной степени плотности.
Признаков инфекционного поражения не было. Прощупывание безболезненное. Пульсация артерий левой стопы в типичных точках удовлетворительная.
По результатам УЗИ сосудов левой ноги:
- тотальный рефлюкс (обратный ток крови) по всей длине большой подкожной вены (БПВ) из-за несостоятельности сафено-феморального соустья (места впадения БПВ в глубокую бедренную вену);
- рефлюкс доходил до расширенных перфорантных вен (соединительных вен между поверхностной и глубокой системой);
- гиперэхогенные линейные «фасеточные» включения (участки повышенной плотности) на всех уровнях глубоких вен (от подколенной вены до устья БПВ);
- расширение глубоких вен голени и несостоятельность клапанного аппарата;
- линейный отёк подкожной жировой клетчатки (скопление жидкости) от средней трети стопы до верхней трети голени.
Правая нога в норме. В обоих ногах не было признаков значимых стенозов (сужений), окклюзий (закупорок) или аневризм, атеросклеротические бляшки сужали просвет не более чем на 20 %, также был уплотнён комплекс интима-медиа (стенки артерий), но это не влияло на кровоснабжение ног.
Диагноз
Посттромботический синдром левой ноги. Липодерматосклероз, гиперпигментация, венозный отёк, трофические язвы (7 штук). Хроническая венозная недостаточность 3-й (выраженной) степени.
Лечение
Пациенту провели комплекс процедур:
- 10 сеансов бандажирования для уменьшения отёка, венозного застоя и активации микроциркуляции в зоне трофических изменений;
- 10 сеансов наружной озонотерапии для стимуляции восстановления;
- 5 перевязок современными материалами от очищающих и адсорбирующих повязок до губчатых для очищения от фибрина и стимуляции заживления.
После окончания курса консервативного лечения мужчине под местной анестезией провели аутодермопластику трофических язв свободным перфорированным кожным лоскутом, который взяли с правого бедра. В тот же день мужчину отпустили домой.
На осмотре через 2 дня трансплантат приживался хорошо, пациенту сделали перевязку. Далее перевязки проводились на 4, 6, 8, 12 и 15-й дни. Всё это время у мужчины наблюдалась положительная динамика.
Контрольные осмотры назначили через 6 месяцев и год. Они показали, что пересаженный лоскут полностью прижился, а язвы зажили. После курса лечения пациенту также рекомендовали носить компрессионные гольфы 2-го класса компрессии на постоянной основе.
Заключение
Этот клинический случай показывает, как важно проводить своевременную комплексную диагностику тромбоза глубоких вен и посттромботической болезни. Это позволяет предотвратить развитие хронической венозной недостаточности и возникновения трофических изменений. Если бы мужчина обратился в больницу раньше, можно было бы обойтись и без аутодермопластики.
Кроме того, после перенесённого тромбоза глубоких вен многим пациентам необходимо носить компрессионный трикотаж на постоянной основе, но не все об этом знают. Компрессия улучшает работу сосудисто сети за счёт уменьшения диаметра вен, снижает проницаемость капилляров, препятствует дальнейшему воспалению в подкожной клетчатке и снижает риск рецидива тромбоза. К сожалению, пациент не предпринимал никаких профилактических мер, что в итоге привело к серьёзным осложнениям, которые требовали проведения операции.
