Трихиаз - симптомы и лечение

Трихиаз (Trichiasis) — это состояние, при котором ресницы растут в сторону глазного яблока, что приводит к его раздражению или повреждению. Это требует уже не просто удаления аномальных ресниц, но и лечения глаза.

Неправильно растущие ресницы [15]

На веках взрослого человека около 300 ресниц, 2/3 расположены на верхнем веке, 1/3 — на нижнем. Так как ресницы предназначены человеку, как и животным, для защиты глаза, их длина составляет 1/3 ширины глазной щели. У людей разных рас строение ресниц различается: у представителей европеоидной расы они тонкие и длинные, у монголоидной — короткие и толстые. Эти особенности формировались эволюционно в зависимости от места привычного обитания человека. В норме ресницы растут вверх и не касаются глаза.

Распространённость трихиаза

Это состояние относят к патологии век, которым среди всех глазных болезней отводится около 10 % ^[14].

Неправильный рост ресниц — достаточно распространённое состояние, которое может развиваться как у взрослых, так и у детей. Несколько чаще эта проблема встречается у пожилых и людей с рубцовыми изменениями век, в частности из-за трахомы — болезни глаз, которая вызвана хламидийной инфекцией. Согласно одному исследованию, в группе пациентов с рубцами трихиаз развился примерно у 9 %, а в группе без рубцов заболеваемость была всего 0,6 %  ^[11].

Причины и факторы риска

Трихиаз — многофакторная проблема, т. е. её может вызвать множество разных провоцирующих факторов:

• Тяжёлые инфекционные заболевания конъюнктивы, такие как трахома. Без надлежащего лечения она приводит к грубому рубцеванию слизистой оболочки и деформации век. Если же трахому вылечили вовремя и у пациента нет осложнений в виде рубцов, то риск и частота возникновения трихиаза уменьшается ^[11]. Дети могут заразиться хламидийной инфекцией при прохождении через родовые пути инфицированной матери, а взрослые — при контактах с больными.
• Тяжёлые травмы век, такие как разрывы и порезы, особенно с потерей ткани, когда требуется хирургическая обработка.
• Ожоги век или конъюнктивы: химические (кислотой или щёлочью), термические или сочетанные.
• Повреждение от радиоактивного излучения.
• Ранее перенесённые операции на веках, например удаление новообразований, особенно крупных. В таких случаях возникает дефицит тканей, и вернуть векам первозданный вид бывает сложно.
• Редкие заболевания конъюнктивы, например синдром Стивенса — Джонсона ^[2].
• Длительно существующий блефарит — воспаление век, вызванное грибками, бактериями (такими как стафилококк, моракселла и др.) или вирусами (к примеру, вирусом герпеса). Отдельно рассматривается блефарит, вызванный клещом Демодекс (Demodex) ^[8].
• Врождённые аномалии. Дистихиаз — один дополнительный ряд ресниц, растущий к глазному яблоку. Дистрихиаз — два дополнительных ряда ресниц ^[1].

При трихиазе можно самостоятельно увидеть неправильно растущие ресницы, но иногда они бывают слабозаметными, светлыми, при этом могут вызывать значительный дискомфорт:

• Покраснение и усталость глаз. Покрасневшим может быть один определённый участок слизистой оболочки глаза или весь глаз.
• Боль в глазу при моргании, закрывании или зажмуривании, когда аномальная ресничка сильнее всего соприкасается с глазным яблоком.
• Слезотечение. Возникает при раздражении конъюнктивы и роговицы.
• Блефароспазм. Это сокращение круговой мышцы глаза, при котором человек зажмуривается или часто моргает. Глазная щель выглядит суженной. Также может наблюдаться отёк век.
• Ощущение катающейся соринки. Его вызывает раздражение роговицы и множественных нервных окончаний, которыми она пронизана. При этом не получается самостоятельно вымыть «соринку» водой или глазными каплями.
• Боязнь яркого света на улице, при работе за компьютером или использовании гаджетов. Во время вождения может раздражать свет от встречных фар. Такие симптомы возникают, если аномально растущая ресница повредила глазное яблоко, в частности роговицу.
• Снижение зрения, туман перед глазом. Беспокоят, если в процесс вовлекается роговица глаза.
• Слизистое, гнойное или слизисто-гнойное отделяемое из глаза. Возникает в случае присоединения инфекционного агента ^[2].

Некоторые симптомы могут показаться незначительными, поэтому человек иногда пытается справиться с проблемой самостоятельно: идёт в первую очередь в аптеку, рассказывает свои жалобы фармацевту и приобретает капли по его совету. Но это может привести к новым проблемам и осложнениям, вплоть до стойкого снижения зрения, поэтому, если в глазах есть дискомфорт, нужно обратиться к врачу-офтальмологу.

Если на веки воздействуют какие-либо патологические факторы, фолликулы ресниц меняют своё положение и, соответственно, меняется направление роста ресниц — они начинают расти в сторону глаза ^[4].

Чаще всего трихиаз становится следствием рубцевания век, например из-за травмы (разрыва, пореза), ожога, операции или при несвоевременном лечении трахомы. Если на веке появляется рана, то уже через несколько часов она начинает зарастать и рубцеваться, и, если ткани при этом неправильно сопоставлены, ресничный край смещается ближе к глазному яблоку, из-за этого развивается трихиаз. Поэтому при травме так важно своевременно обратиться за медицинской помощью в отделение неотложной помощи.

Фолликул ресницы может деформироваться и при длительно протекающих воспалительных процессах на веках, таких как хронический блефарит ^[1][2].

В некоторых случаях трихиаз возникает, даже если веки не повреждены и на них нет никаких изменений. Так бывает при определённой анатомической особенности — когда фолликул ресницы расположен близко к глазной щели.

Глобально трихиаз разделяют на врождённый и приобретённый ^[9]. Причины врождённого трихиаза до конца не изучены.

Приобретённый трихиаз классифицируют по количеству вовлечённых в процесс ресниц:

• полный, если в сторону глаза растут абсолютно все ресницы;
• частичный, если неверно растут несколько ресниц.

От вовлечённости в процесс одного или двух глаз трихиаз делится на односторонний или двусторонний.

По локализации выделяют:

• трихиаз центральной зоны;
• медиальной зоны (ближе к внутреннему углу глазной щели);
• латеральной зоны (ближе к наружному углу);
• трихиаз слёзного мясца (небольшого слизистого бугорка у внутренней спайки век).

По расположению различают трихиаз верхнего века, нижнего или обоих век.

По причинам возникновения принято выделять:

• идиопатический, когда причину установить не удаётся;
• трихиаз на фоне энтропиона (заворота века);
• рубцовый трихиаз из-за патологических изменений век и конъюнктивы при ожогах, разрывах или операциях.

Осложнения трихиаза принято делить на непосредственные и отдалённые:

Непосредственные возникают из-за прямого воздействия ресницы на глазное яблоко. К ним относят:

• Мелкие ссадины конъюнктивы.
• Мелкие травматические эрозии роговицы.
• Присоединение инфекции и развитие конъюнктивита (воспаления конъюнктивы) или кератита (воспаления роговицы). При трихиазе контакт с вирусами, грибами или бактериями с большей вероятностью приведёт к присоединению вторичной инфекции, так как при постоянном повреждении конъюнктивы в глазу снижается местный иммунитет ^[1][2].

Непосредственные осложнения редко приводят к серьёзным проблемам, но могут вызвать стойкое покраснение, некоторое снижение остроты зрения, ощущение соринки в глазу. Глазные капли в таких случаях не помогают. Всё это должно насторожить и стать поводом обратиться к врачу.

К отдалённым осложнениям относят уже последствия несвоевременного выявления и лечения трихиаза, а именно:

• дистрофические изменения конъюнктивы — кистозные образования;
• дистрофические изменения роговицы, при которых роговица теряет свои специфические особенности, такие как гладкость, прозрачность и сферическая форма;
• формирование лейкомы роговицы — стойкого помутнения из-за систематического повреждения;
• васкуляризацию роговицы — прорастание сосудов в роговую оболочку, где их не должно быть в норме.

Все эти осложнения могут привести к стойкому снижению зрения.

Диагностика включает в себя сбор жалоб и анамнеза (истории болезни), осмотр, оценку остроты зрения и биомикроскопию.

Сбор жалоб и анамнеза

Врач будет учитывать семейный анамнез и профессиональный, так как при некоторых профессиях вероятность развития трихиаза выше. Это касается, например, работников МЧС, химиков в лабораториях либо поваров, которые могут обжечься паром или раскалённым маслом.

Также доктор может спросить о перенесённых ранениях, ожогах, воспалениях в области глаз и перенесённых операциях. Зачастую уже после краткой беседы с пациентом врач может предположить диагноз, но чтобы его подтвердить, нужно более тщательное обследование.

Осмотр

Наружный осмотр кожи век позволяет обнаружить пигментацию, явные новообразования, рубцы, дефекты развития и оценить рост ресниц, их густоту и длину.

Также проводится визометрия — оценка остроты зрения по специальной буквенной таблице Головина — Сивцева.

Биомикроскопия

Проводится на щелевой лампе и позволяет детально оценить края век, в том числе интермаргинальный край, который находится за ресницами и в норме их лишён. Также врач сможет оценить состояние выводных протоков мейбомиевых желёз, направление роста ресниц, состояние конъюнктивы век и роговицы глазного яблока (её прозрачность, наличие на ней дефектов эпителия и помутнений), определит, есть ли покраснения или патологическое отделяемое: слизистое, гнойное, слизисто-гнойное или геморрагическое (кровь).

Биомикроскопия

Также может проводиться биомикроскопия с использованием красителей на тест-полосках. Краситель флюоресцеин позволяет обнаружить повреждения роговицы по специфическому окрашиванию, заметному при осмотре с кобальтово-синим фильтром. С помощью этого метода можно увидеть очень мелкие эрозии, которые плохо видны врачу без окраски. Другой краситель — лиссаминовый зелёный — помогает определить патологии конъюнктивы: здоровая ткань не меняет окраску, а повреждённая становится зелёной.

Биомикроскопия является одним из основных исследований для диагностики трихиаза. Осмотр длится нескольких минут и проходит, как правило, безболезненно.

Лабораторные и инструментальные исследования

Специфических лабораторных или инструментальных исследований при трихиазе не проводится. Но, если есть подозрения на инфекционное поражение век, врач может взять соскобы с конъюнктивы или кожи век и отправить в лабораторию на микроскопическое исследование.

Дифференциальная диагностика

Трихиаз важно отличить от энтропиона. При этой патологии, как и при трихиазе, будет ощущение инородного тела, покраснение глаза, слезотечение, ресницы будут соприкасаться с глазным яблоком, но при энтропионе веко будет завёрнуто в сторону глаза, тогда как при трихиазе оно может быть не изменено, если в анамнезе нет травмы.

Энтропион [16]

Также подобные трихиазу симптомы будут наблюдаться при дистихиазе (появлении дополнительного ряда ресниц) и инородных телах роговицы и конъюнктивы ^[1].

Лечение трихиаза во многом будет зависеть от формы заболевания, (полный это трихиаз или частичный) и наличия сопутствующей патологии, которая может стать противопоказанием.

Выделяют разные методы лечения:

1. Механическое удаление ресниц стерильным эпиляционным пинцетом. Это самый простой способ устранения трихиаза, но он требует ежемесячных (или немного реже) визитов к врачу. Со временем реснички могут стать тоньше, светлее, расти медленнее и становиться короче, но полностью могут не исчезнуть, так как фолликул всё равно продолжает жить.
2. Диатермокоагуляция ресниц. Такой способ подходит, когда есть несколько очагов неправильно растущих ресниц. Проводится с помощью игольчатого электрода, который прижигает фолликул ресницы.
3. Аргонлазерная коагуляция ресниц. Применяется также на нескольких участках, подразумевает разрушение луковицы ресницы. Процедура проводится амбулаторно, у неё мало побочных эффектов и в долгосрочной перспективе она достаточно эффективна ^[5]. В целом и диатермокоагуляция ресниц, и аргонлазерная хирургия при лечении трихиаза являются малоинвазивными (малотравматичными) методами, но более предпочтительно применять аргонлазерную хирургию, так как у неё меньше побочных явлений, таких как нежелательное рубцевание в зоне работы с фолликулом ресницы.
4. Удаление (резекция) участка века с неправильно растущими ресницами. Проводится пациентам с полным трихиазом, который приносит выраженный дискомфорт.
5. Операция по методу Сапежко. Операция, при которой в область века с трихиазом пересаживают участок слизистой оболочки губ. За счёт этого рост аномальных волосков прекращается.
6. Криотерапия — лечение жидким азотом. Подразумевает использование криозонда, который работает в течение 30 секунд. Согласно литературе, это эффективный и безопасный метод лечения трихиаза. Рецидивы могут наблюдаться при недостаточном замораживании фолликула ^[6][15].
7. Ротация волосяных мешочков. Этот метод зарекомендовал себя как метод с наименьшей частотой рецидивов ^[4]. Заключает он в том, что хирург в операционной разворачивает неправильно растущую ресницу вместе с фолликулом и сосудистым пучком в противоположную сторону, в результате чего ресницы перестают задевать глаз. Этот метод был разработан не так давно отечественными докторами, применяется не столь широко из-за большей инвазивности, по сравнению с другими методами (например, коагуляцией ресниц). Кроме того, операция требует определённых умений.

К нехирургическому методу лечения трихиаза из перечисленных можно отнести только механическое удаление ресниц эпиляционным пинцетом. Эту манипуляцию может провести офтальмолог тут же на приёме под контролем щелевой лампы. Все остальные методы являются уже хирургическими (инвазивными). Они проводятся в специальных условиях под местной анестезией с применением зондов, лазера или скальпеля.

Хирургическое лечение трихиаза противопоказано пациентам с онкологическими заболеваниями и декомпенсированным сахарным диабетом, при котором не удаётся нормализовать уровень глюкозы в крови, так как у таких пациентов во время операции могут возникнуть осложнения.

После оперативного лечения рекомендуется соблюдать охранный режим до полного заживления (около 3–4 недель):

• не париться в бане и сауне, чтобы к свежей ранке не присоединилась инфекция;
• не купаться в бассейне, так как хлорированная вода может выступать раздражителем;
• ограничить грязную работу (строительство, ремонт) и физическую нагрузку (занятие в зале, бег, фитнес), так как пот на лице может также стать источником инфекции;
• в первые дни при выходе на улицу или приёме душа носить асептическую повязку.

И хирургические, и нехирургические методы устранения трихиаза имеют свои плюсы и минусы. При механическом удалении ресницы могут обламываться с формированием острого кончика, который будет продолжать раздражать глазную поверхности, а операция, дающая хороший эффект, не исключает возможные рецидивы ^[3].

Хирургия трихиаза практиковалась уже в Римской империи. Луковицы неправильно растущих ресниц прижигались горячим утюжком, что является прототипом коагуляции ресниц в современности. Также некоторые римские врачи практиковали удаление участка кожи путём сжатия его между двумя кусками тростника ^[10].

Лечение осложнений трихиаза

Если из-за трихаза повредилась конъюнктива и роговица, то проводится их консервативное лечение. В зависимости от тяжести процесса применяются антисептические или антибактериальные глазные капли, нестероидные и стероидные (гормональные) противовоспалительные препараты, кератопротекторы (гели и капли, заживляющие конъюнктиву и роговицу), антибактериальные и витаминные глазные мази, а также препараты искусственной слезы. В ряде случаев на слизистой или роговой оболочке может потребоваться операция.

Прогноз при трихиазе в целом благоприятный, трудоспособность обычно сохраняется. Долгосрочный прогноз лучше, если пациент соблюдает все рекомендации врача, внимательно следит за ростом новых ресниц и проходит повторное лечение при необходимости ^[2].

Частота рецидивов, по данным литературы, разнится. Чаще они возникают, если аномальных ресниц было много и они находились рядом, ведь в таких случаях выше риск воздействовать не на все фолликулы. Также есть данные, что хламидийная инфекция во время операции и последующего наблюдения повышает риск послеоперационного рецидива ^[12][13].

Профилактика трихиаза

Чтобы не допустить развития трихиаза, рекомендуется:

• Соблюдать технику безопасности в быту и на рабочем месте, так как болезнь чаще всего возникает из-за травм глаз. Если профессия травмоопасная или предполагает контакт с химическими соединениями (кислотами, щелочью), работодатели должны обеспечивать своих работников всеми средствами защиты: одеждой, очками, шлемами, сменными перчатками и др. Также должен быть быстрый доступ к чистой воде, чтобы срочно промыть руки или лицо, если на них все-таки попала какая-то химия. В бытовых условиях ответственность лежит на самом человеке, важно не пренебрегать безопасностью, даже если на это нет времени или желания.
• Ежегодно проходить медицинские осмотры. Это во многом упрощает своевременную диагностику тех или иных патологий, в том числе трихиаза: его можно выявить на этапе, когда ещё нет симптомов, и вовремя устранить.
• Обратиться к врачу-офтальмологу, если глаз был травмирован или беспокоят какие-либо глазные симптомы, так как только врач сможет точно поставить диагноз и назначить надлежащее лечение.

Своевременное и правильное лечение конъюнктивитов, особенно хламидийных, исключает рубцевание конъюнктивы и век и, как следствие, снижает риск неправильного роста ресниц. Особое внимание должно отводиться трахоме, так как из-за агрессивной воспалительной реакции при этом состоянии страдает не только слизистая оболочка и веки, претерпевающие деформацию, но и роговица глаза, что может привести к стойкому снижению зрения ^[7].

Операции по поводу каких-либо новообразований тоже должны проводиться своевременно, ведь большие патологии в области век требуют иной тактики от оперирующего офтальмолога, и зачастую при таких вмешательствах образуются дефекты тканей или рубцы, приводящие к трихиазу.

Если вы обнаружили у себя неправильно растущие ресницы, не удаляйте их самостоятельно. При удалении есть риск повредить веко или глазное яблоко, что станет воротами для инфекции. Обратитесь к врачу-офтальмологу, ведь на приёме доктор использует большое увеличение для осмотра глаза и применяет стерильные инструменты.