Авторы
Кардиологстаж 7 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В клинику впервые обратилась 52-летняя женщина, которую мучили боли в грудной клетке.
Жалобы
Пациентка жаловалась на давящую боль и жжение в области сердца, которые проходили самостоятельно. Приступы длились менее 1–2 минут, при этом они возникали как при физической нагрузке, так и в спокойном состоянии. Одышки и чувства нехватки воздуха не было.
Также женщину в течение нескольких лет беспокоили короткие редкие эпизоды учащённого сердцебиения и «кувыркания» в области сердца, которые также не были связаны с физическими нагрузками.
Приступы обычно учащались при волнении и стрессе. Иногда пациентка принимала Бисопролол или Верапамил, что немного улучшало состояние. Нитриты не использовала, так как боялась снижения давления.
Анамнез
Впервые ускорение и неритмичность сердцебиения возникли примерно 4 года назад. Тогда же женщина обратилась к кардиологу, который сделал УЗИ сердца и обнаружил признаки увеличения левого желудочка и «какие-то возрастные изменения».
Год назад у пациентки появились эпизоды жжения и давящих болей за грудиной. Примерно в это же время у неё диагностировали сахарный диабет, назначили соответствующие препараты и диету. Женщина регулярно принимала лекарства, но диету соблюдала не всегда.
Много лет назад у пациентки диагностировали гипертоническую болезнь: максимальные цифры артериального давления (АД) — выше 200/110 мм рт. ст., «рабочее» АД — 145–150/90 мм рт. ст. Инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) не было.
Менопауза началась рано, с 48 лет. Также у женщины есть вредная привычка: в течение 10 лет она выкуривает до половины пачки сигарет в день.
По словам пациентки, её маме и родной сестре делали операцию на сердце, когда им ещё не исполнилось и 50 лет. У племянника в 43 года случился инфаркт.
Обследование
При проведении осмотра каких-либо отклонений выявлено не было, кроме избыточного веса: индекс массы тела (ИМТ) — 28 кг/м2. Повышение АД и изменений со стороны пульса не регистрировалось.
Показатели общего анализа крови и мочи в пределах нормы.
По результатам биохимического анализа крови:
- глюкоза — 9,7 ммоль/л (выше нормы при нормальном уровне гликированного гемоглобина);
- общий холестерин — 6,5 ммоль/л (выше нормы);
- триглицериды — 5 ммоль/л (выше нормы);
- магний — ниже нормы.
УЗИ сердца, ЭКГ и нагрузочное исследование (сцинтиграфия миокарда) отклонений не выявили, однако размер левого предсердия достиг пограничного уровня — 40 мм.
3-суточное мониторирование ЭКГ показало неустойчивые и устойчивые пароксизмы трепетания предсердий, максимальная продолжительность эпизода — 4 минуты 46 секунд. Согласно дневнику пациентки, приступы проявлялись жжением за грудиной, потливостью и слабостью.
УЗИ почек показало признаки камня правой почки.
Диагноз
Неконтролируемая гипертоническая болезнь II (умеренной) стадии с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, целевой уровень АД — 120–129/70–79 мм рт. ст.
Впервые зарегистрированное нарушение ритма сердца в виде пароксизмальной формы трепетания предсердий. По шкале EHRA — класс 3 (выраженные симптомы аритмии, существенно нарушающие повседневную активность). Высокий риск тромбоэмболических осложнений (CHA₂DS₂-VASc — 4 балла, HAS-BLED — 0 баллов). Умеренная митральная регургитация (неполное смыкание створок клапана, из-за которого кровь из желудочка поступает обратно в левое предсердие).
Сахарный диабет 2-го типа, удовлетворительный контроль гликемии, целевой уровень гликированного гемоглобина — менее 6,5 %. Дислипидемия. Атеросклероз БЦА (брахиоцефальной артерии). Стеноз левой ВСА (внутренней сонной артерии) — 25 %. Мочекаменная болезнь: конкремент правой почки. Неалкогольная жировая болезнь печени.
Лечение
Пациентке назначили антиаритмическую, антигипертензивную и сахароснижающую терапию, препараты магния и антикоагулянты.
На фоне антиаритмической терапии пациентке стало значительно лучше, исчезли боли в грудной клетке, но сохранялись редкое кратковременное учащение сердцебиения.
Через полгода после начала лечения женщине провели радиочастотную абляцию.
После операции все симптомы исчезли, поэтому антиаритмическую терапию отменили. Пациентка вернулась к своей обычной жизни.
Заключение
Этот клинический случай показывает, с какими трудностями может столкнуться врач при диагностике болей в грудной клетке, так как иногда за ними могут скрываться различные нарушения сердечного ритма. Например, у женщины было трепетание предсердий. Однако, как только пациенту ставят правильный диагноз, дальнейшее лечение в большинстве случаев позволяет вернуться ему к обычной жизни.
