Травма кровеносных сосудов - симптомы и лечение

Травма кровеносных сосудов (Blood vessel injury) — это нарушение целостности артерий, вен и капилляров в результате механического повреждения. Такое состояние возникает как при открытой, так и при закрытой травме, сопровождается наружным или внутренним кровотечением, а также может приводить к нарушению кровоснабжения органов и тканей.

Кровотечение — это истечение крови из просвета кровеносного сосуда из-за повреждения или нарушения проницаемости его стенки ^[1]. Травма крупных кровеносных сосудов, например аорты или сонных артерий, считается тяжёлой и может угрожать жизни пациента.

Распространённость травм кровеносных сосудов

По литературным данным, травмы крупных сосудов в мирное время составляют пятую часть случаев от всех неотложных патологий сосудов и чуть меньше 1,5% различных видов механической травмы ^[2]. При этом на долю сочетанного повреждения магистральных сосудов и других органов приходится до 81,8 % травм ^[3]. При повреждении магистральных сосудов шеи смертность достигает 40 %, а стойкие неврологические последствия отмечаются у 80 % пациентов ^[4].

Магистральные сосуды

Причины и факторы риска появления травм кровеносных сосудов

Внешние причины травм включают механические воздействия: удары, падения, автомобильные аварии, производственные или спортивные травмы, а также травмы военного времени. Прямое повреждение сосудов чаще всего происходит от ударов острыми предметами, например ножом, стеклом и осколками. Однако, стоит отметить, что такая травма практически не может образоваться в результате термического или химического поражения.

В зоне повышенного риска травмы кровеносных сосудов находятся люди со следующими болезнями:

• Хроническими заболеваниями вен. Могут приводить к венозным кровотечениям. Например, это осложнение может встречаться у 4 % пациентов с варикозом ног ^[20].
• Дегенеративными поражениями крупных сосудов. К примеру, аневризма инфраренального отдела аорты (нижнего сегмента брюшной аорты) с разрывом может приводить к внутреннему кровотечению ^[5].
• Некоторыми ревматологическими болезнями. Приводят к истончению кожи, ослаблению сосудистой стенки и повышают риск травмы сосудов, в том числе во внутренних органах ^[6].
• Гематологическими заболеваниями. Например, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — аутоиммунная болезнь, при которой иммунитет ошибочно атакует и разрушает собственные тромбоциты, что приводит к их дефициту, нарушению свёртываемости крови и повышенной склонности к кровотечениям и синякам. При таких заболеваниях часто возникают кровотечения в результате нетяжёлых травм (одновременно влияет травма и нарушение свёртывания крови) ^[7].

Аневризма брюшной аорты

К факторам риска травмы сосудов прежде всего относится участие в боевых действиях, работа на опасных производствах, а также использование бытовых и строительных приборов без защиты и с нарушением техники безопасности. К другим факторам можно отнести спортивные занятия без соответствующей подготовки, а также увлечение экстремальными и контактными видами спорта.

По типу пострадавшего сосуда кровотечения делятся на четыре вида:

• Артериальные. Такие кровотечения пульсирующие и сопровождаются обильным выделением алой крови ^[8]. Их объём определяется калибром сосуда и характером повреждения ^[1]. Этот вид относится к жизнеугрожающим.
• Венозные. Как правило, они менее интенсивные и протекают медленнее, при них выделяется тёмно-красная кровь. В случае травмы вены формируется гематома, которая сдавливает её, из-за чего кровотечение становится слабее.
• Капиллярные. Обычно возникают при незначительных травмах (порезах, уколах или ссадинах) мелких кровеносных сосудов. Такие кровотечения протекают очень медленно. В результате человек теряет немного крови, обычно в виде небольших капель, что редко приводит к серьёзным осложнениям. При травме кровоточит вся повреждённая поверхность.
• Паренхиматозные. Относятся к внутренним и встречаются при повреждении паренхимы (функциональной ткани) внутренних органов: печени, селезёнки и почек. Они могут протекать тяжелее, так как внутренние органы имеют богатую васкуляризацию, т. е. в них очень много сосудов, причём они не спадаются, из-за чего такое кровотечение сложно остановить. Частым примером является травма селёзенки: она сопровождается болью, которая от левого бока распространяется по всему животу, а потом к ней присоединяются симптомы кровопотери и шока (слабость, шум в ушах, чувство жажды и др.). В таких случаях пациентам проводят экстренные операции и с помощью лапаротомии (рассечения передней брюшной стенки) удаляют селезёнку.

Типы кровотечения и их остановка

Травматическое повреждение магистральных сосудов может проявляться по-разному в зависимости от степени и типа повреждения. У открытых и закрытых травм есть несколько схожих симптомов: шок, ишемия (нарушение кровоснабжения), пульсирующая гематома и гангрена руки/ноги. Отличительным проявлениями открытых повреждений являются наружное и вторичное кровотечение (может возникнуть после срыва корочки из запёкшейся крови или растворения тромба), анемия и нагноение гематомы. Для закрытых травм характерны артериальный спазм, межмышечная гематома, контрактура (ограничение подвижности) в суставах поражённой руки/ноги, а также венозная или артериальная недостаточность (нарушение оттока и притока крови) ^[5].

Внутреннее кровотечение — это состояние, при котором в случае закрытой травмы кровь вытекает из кровеносных сосудов в пределах организма, но не выходит наружу. Если кровь выходит из просвета сосуда и пропитывает окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии. Состояние, когда излившаяся кровь вызывает расслоение тканей и раздвигает органы, что приводит к образованию искусственной полости, заполненной кровью, называют гематомой ^[1].

Гематома головного мозга

Внутренние кровотечения могут быть опасными для жизни в зависимости от их объёма и места возникновения. Так, выделяют:

• Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс). Приводит к сдавлению лёгкого, нарушению лёгочной вентиляции и анемии (развивается из-за значительной кровопотери внутри организма, кровь может скапливаться в плевральной полости в объёме до трёх литров) ^[9].
• Кровотечение в брюшную полость (гемоперитонеум). Сопровождается вздутием живота и ослаблением перистальтики кишечника (мышцы сокращаются слабо и редко).
• Кровотечение в полость сустава. Проявляется увеличением сустава в объёме, резкой болезненностью и нарушением функции, в том числе нарушением подвижности.

Кровоизлияния и гематомы проявляются припухлостью и выраженным болевым синдромом ^[8].

Обильная кровопотеря может привести к развитию геморрагического шока. Он влечёт за собой снижение артериального давления и недостаточное кровоснабжение органов и тканей. Такой шок может сопровождаться комплексом симптомов, которые варьируются в зависимости от тяжести кровопотери, но основными из них являются:

• общая слабость;
• головокружение;
• мелькание «мушек» перед глазами;
• шум в ушах;
• чувства жажды и тошноты;
• потеря сознания.

При внешнем осмотре у пострадавшего обычно наблюдается бледность кожи, холодный пот, учащённые сердцебиение и дыхание, а также уменьшение объёма мочи ^[10].

К повреждению стенки сосуда, которое может затрагивать все её слои (интиму, медию и адвентицию), и разрыву могут привести удар, проникающее ранение или растяжение. В результате кровь вытекает из сосуда в мягкие ткани или в полость. В ответ на это активируются механизмы остановки кровотечения (гемостаза): тромбоциты начинают прилипать к месту повреждения, чтобы сформировать тромб. Затем свёртывающая система образует фибрин (нерастворимый волокнистый белок), что стабилизирует тромб. В то же время травма сосуда вызывает воспалительную реакцию, которая включает миграцию лейкоцитов и выделение медиаторов воспаления, что приводит к отёку мягких тканей ^[11].

Процесс гемостаза

Стоит отметить, что при нормальной работе системы гемостаза тромб образуется только в месте повреждения, а в остальных отделах сосудистой системы кровь остаётся жидкой.

В случае обильной кровопотери развивается гиповолемия — снижение объёма циркулирующей крови. В ответ на это в организме включаются компенсаторные механизмы:

• спазм сосудов;
• приток тканевой жидкости;
• тахикардия (учащённое сердцебиение);
• олигурия (уменьшение объёма мочи);
• гипервентиляция;
• мобилизация депонированной крови (перераспределения крови из органов в общий кровоток) ^[8].

У пациентов с сосудистой травмой в состоянии гиповолемии при полном пересечении артерии происходит её спазм (сужение просвета) и ретракция в мягкие ткани (т. е. концы перерезанной артерии втягиваются в окружающие ткани), что может привести к временной остановке кровотечения ^[12].

Клиническая классификация травм сосудов многообразна. Например, свежими считаются повреждения, которые диагностируют в первые три дня после травмы. После повреждение относят к осложнённым, так как кратно возрастает риск инфицирования.

Также ранее говорилось о том, что в зависимости от локализации травмы кровотечения можно разделить на наружные (открытые) и внутренние (закрытые).

Классификация закрытых травм сосудов

Такие повреждения могут возникнуть в результате удара, сдавливания или растяжения. По характеру повреждения сосуда выделяют:

• ушиб сосуда без внутристеночной гематомы;
• ушиб сосуда с внутристеночной гематомой;
• разрыв отдельных слоёв сосуда;
• разрыв всех слоёв стенки сосуда (пристеночный или циркулярный);
• размозжение всех слоёв стенки;
• сдавливание сосуда обломком кости;
• прокол стенки сосуда костным обломком;
• отрыв боковой ветви от ствола сосуда ^[5].

Классификация открытых травм сосудов

Среди открытых травм выделяют:

• По механизму появления:
• колотые;
• резаные;
• рубленые;
• размозжённые;
• огнестрельные.
• По характеру повреждения сосуда:
• касательное ранение, не проникающее в просвет;
• боковое или сквозное ранение;
• циркулярный перерыв сосуда (на всю длину окружности) с потерей части сосуда;
• циркулярный перерыв сосуда без потери части сосуда.
• По степени повреждения окружающих тканей:
• одиночные изолированные повреждения артерии/вены;
• множественные изолированные повреждения артерии/вены;
• сочетанное повреждение артерии и вены ^[5].

Стадии геморрагического шока

Описаны три стадии этого состояния:

• 1-я стадия (компенсированный шок) — сознание пациента не нарушено, отмечается учащённое сердцебиение, но артериальное давление остаётся в норме.
• 2-я стадия (декомпенсированный обратимый шок) — наблюдаются спутанность сознания, нарастание одышки, учащённое сердцебиение до 140 ударов в минуту, а также снижение артериального давления.
• 3-я стадия (необратимый геморрагический шок) — у пациента отмечается стойкое снижение артериального давления (ниже 60 мм рт. ст.), тахикардия (чаще 140 ударов в минуту) и отсутствие сознания. Кожа становится бледной и холодной, отмечается холодный липкий пот ^[13].

Для ориентировочной оценки шока рассчитывают индекс Алговера (шоковый индекс, ШИ), который представляет собой отношение частоты пульса за минуту к величине систолического артериального давления (АД) ^[14]. Показатели имеют такую градацию:

• нормальный показатель ШИ — 0,5;
• показатель угрожающего шока — 1,0 (объём циркулирующей жидкости ориентировочно меньше на 30 %);
• показатель шока — 1,5 (потеря достигает 50 %).

При индексе 2, когда частота сердечных сокращений достигает 140 ударов в минуту, а систолическое АД равно 70 мм рт. ст., объём циркулирующей жидкости уменьшается на 70 % ^[15].

В некоторых случаях при травме крупной артерии возникает ложная аневризма, при которой кровь выходит за пределы сосуда и накапливается в окружающих тканях, образуя пульсирующую гематому, окружённую фиброзной капсулой. Характерным признаком ложной аневризмы является систолический шум (можно услышать при помощи фонендоскопа) и систолическое дрожание (определяется на ощупь) над местом её локализации ^[12]. Ложная аневризма может сдавливать соседние органы и ткани, а также инфицироваться и приводить к развитию сепсиса.

У некоторых пациентов с обширным повреждением сосудов без своевременного хирургического лечения возникает артериовенозный травматический свищ — патологическое состояние, когда кровь из артерии напрямую попадает в венозное русло, минуя периферическое, что может привести к расширению венозной системы и развитию сердечной недостаточности ^[12].

Артериовенозный травматический свищ и ложная аневризма

Другим серьёзным осложнением является компартмент-синдром — состояние, при котором повышенное давление внутри группы мышц, окружённых фасцией (оболочкой из соединительной ткани), приводит к нарушению кровообращения и повреждению тканей, вплоть до некроза (отмирания), что может потребовать ампутации. Это может произойти в результате травмы, разрыва сосуда и скопления крови в группе мышц внутри фасции ^[12]. В таком случае при осмотре поражённой руки или ноги будет наблюдаться бледная кожа, болезненность, снижение мышечной силы, нарушение чувствительности, а также напряжённость и отёчность в области повреждения.

Массивная кровопотеря может приводить к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром), который возникает из-за истощения факторов свёртывания и тромбоцитов, что сопровождается одновременными кровотечениями и тромбозами малых сосудов.

Диагностика повреждений сосудов основывается на типичной клинической картине и характерных жалобах на слабость, головокружение, чувство жажды и само кровотечение. При сборе анамнеза (истории болезни) врач уточняет, чем нанесено повреждение (огнестрельным оружием, ножом, стеклом или другими острыми предметами).

При объективном обследовании врач обращает внимание на следующие признаки:

• бледность;
• холодный пот;
• акроцианоз (синюшность кожи на пальцах рук и ног);
• нарушение сознания;
• учащённое дыхание и сердцебиение;
• снижение артериального давления ^[8].

В ряде случаев у пациентов наблюдаются не одно, а несколько повреждений, поэтому врач проводит полный осмотр, в том числе аускультацию (выслушивает звуки во внутренних органах), а также ощупывает живот.

Перед экстренной операцией могут проводить лабораторные и инструментальные обследования.

Лабораторная диагностика

К ней относятся общий и биохимический анализы крови, а также коагулограмма (оценка свёртываемости крови).

У пациентов с повреждением сосудов могут быть следующие изменения в лабораторных показателях:

• снижение гемоглобина и гематокрита (признаки кровопотери);
• повышение уровня лейкоцитов (реакция на травму и воспаление);
• увеличение времени свёртывания (нарушение гемостаза);
• гипонатриемия (низкий уровень натрия);
• гиперкалиемия (высокий уровень калия);
• повышение уровня лактата (потеря жидкости и недостаток кислорода в тканях).

Инструментальная диагностика

К инструментальным обследованиям при травме кровеносных сосудов относятся:

• Ультразвуковое исследование (в том числе дуплексное сканирование). Позволяет визуализировать кровоток в поверхностных сосудах, оценить их проходимость, а также выявить тромбы, стенозы (опасное сужение артерий или вен) и другие аномалии ^[16].
• Ангиография. Инвазивный (проникающий) метод, при котором в сосуд ставят катетер, затем через него вводят контрастное вещество и делают рентгеноскопию в режиме реального времени.
• Эндоскопия. Помогает в диагностике внутренних кровотечений, например эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) или колоноскопия позволяют выявить кровотечение в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).
• Цистоскопия. Её проводят при гематурии, а лапароскопию и торакоскопию, соответственно, при кровотечении в брюшную или плевральную полость ^[8].
• Компьютерная томография (КТ-ангиография). Может использоваться для получения 3D-изображений. Этот метод эффективен для выявления аневризм и оценки состояния глубоко расположенных сосудов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Применяется достаточно редко, так как она плохо визуализирует сосуды. Её могут назначить в качестве дополнительного метода оценки состояния мягкотканных структур ^[17].

Цистоскопия

Также пациентов могут направить на дополнительные исследования, которые позволяют исключить внутренние кровотечения. К таким методам относятся:

• пункция плевральной полости — позволяет выявить гемоторакс;
• пункция сустава — может исключить гемартроз;
• лапароцентез — проводят при подозрении на гемоперитонеум (кровотечение в брюшную полость) ^[18].

Пункция сустава

Дифференциальную диагностику травмы кровеносных сосудов обычно не проводят, т. е. обычно сразу понятно, что у человека именно кровотечение.

Пациентам с повреждением магистральных сосудов первую доврачебную и врачебную помощь оказывают на месте происшествия, а специализированную — в условиях стационара (этим занимается хирург или сосудистый хирург).

Первая помощь при травмах кровеносных сосудов

При лечении пациентов с травматическим повреждением сосудов приоритетным является спасение жизни, а во вторую очередь уже сохранение жизнеспособности органа или руки/ноги. Важнее всего немедленно остановить кровотечение и доставить пациента в больницу. Временную остановку применяют в основном при наружном кровотечении. Она нередко окончательно останавливает его, так как в повреждённом сосуде образуется тромб ^[8].

Способами временной остановки кровотечения являются:

• Приподнимание повреждённой руки/ноги выше уровня сердца.
• Наложение асептической давящей повязки. Это эффективно при венозном кровотечении, так как повязка сдавливает окружающие ткани и кровеносные сосуды, что способствует образованию тромбов. Такой метод желательно комбинировать с поднятием повреждённой руки/ноги.
• Тампонада раны в сочетании с давящей повязкой. Тампонада также может быть полезна при венозном кровотечении. При этом важно установить тампон максимально близко к месту повреждения вены.
• Максимальное сгибание руки/ноги в суставе. Часто используют при ранениях подколенной, бедренной, плечевой и локтевой артерий. В соответствующие области подкладывают валик из ваты, бинта или одежды, а потом над ним до отказа сгибают сустав и фиксируют руку/ногу в таком положении ^[8].
• Пальцевое прижатие артерии выше места повреждения. Эффективно при поверхностном расположении сосуда. Так, прижимают:
• подмышечную артерию — в подмышечной впадине к головке плечевой кости;
• плечевую артерию — к внутренней поверхности плечевой кости;
• лучевую и локтевую артерии — к соответствующим костям;
• бедренную артерию — к лобковой кости;
• подколенную артерию — к бедренной кости.
• Наложение жгута. Является наиболее эффективным методом остановки кровотечения, который используют по жизненным показаниям. В то же время жгут нежелательно накладывать на длительное время, так как это может привести к отёку и тотальной ишемии (критически сниженному кровоснабжению или его полному отсутствию) всей руки/ноги, что увеличивает риск инфицирования раны. Жгут необходимо накладывать максимально близко к месту ранения поверх одежды или другого подложенного материала. Раз в час жгут нужно снимать и останавливать кровотечение при помощи пальцевого прижатия.

Все эти методы можно использовать при оказании доврачебной помощи.

При оказании врачебной помощи пациенту могут наложить на сосуд кровоостанавливающий зажим и оставить его в ране. Однако это может повредить близлежащий нервный ствол и раздавить стенки сосуда, что затруднит его дальнейшую реконструкцию.

Лечение в стационаре

Окончательно останавливают кровотечение уже в больнице. Чаще всего в ране перевязывают сосуд: с помощью специального зажима его захватывают в ране, а затем завязывают нитью (однако это могут делать и за пределами кровоточащего повреждения).

Широко распространён метод электрокоагуляции. Под действием высокой температуры происходит коагуляция белка (слипание мелких частиц) и достигается гемостаз. Кроме того, такого эффекта можно добиться и при воздействии холодом, если приложить к ране пузырь со льдом. Низкие температуры вызывают спазм сосудов и сокращение окружающих тканей, что способствует образованию тромбов и остановке кровотечения.

Химические методы остановки кровотечения предполагают использование сосудосуживающих лекарств, например вводят низкие дозы Адреналина и Норадреналина. Также применяют средства, которые повышают свёртываемость крови, например Этамзилат и Хлорид кальция. В случае желудочных кровотечений эндоскопически вводят Аминокапроновую кислоту ^[8].

Биологические методы остановки системного действия включают использование свежезамороженной плазмы и Криопреципитата. Для местного воздействия применяют гемостатические коллагеновые губки (стерильные, пористые пластины из натурального коллагена, которые помогают быстро остановить небольшие кровотечения и ускорить заживление ран) ^[1].

Реконструктивные операции, которые предполагают наложение шва на сосуд и его протезирование, проводят при сохранённой жизнеспособности руки/ноги, что зависит от характера и локализации травмы, её давности и тяжести состояния пациента. Такие хирургические вмешательства оптимально проводить в первые шесть часов после травмирования, так как в это время меньше риск развития ишемии и инфицирования, а также больше вероятность благоприятного исхода ^[19]. При признаках нежизнеспособности руки или ноги в некоторых случаях прибегают к ампутации.

Прогноз при травмах сосудов зависит от многих факторов: их расположения, характера повреждения, объёма кровопотери, наличия шока, сроков оказания медицинской помощи и наличия сопутствующих болезней ^[2]. При своевременном хирургическом лечении пациент может полностью восстановиться. В случае изолированной сосудистой травмы в большинстве случаев прогноз благоприятный.

При тяжёлой травме, значительной кровопотере и запоздалой терапии может развиться полиорганная недостаточность, а также существует риск летального исхода.

Профилактика травм сосудов заключается в соблюдении правил дорожного движения и техники безопасности, а также в использовании защитного оборудования при работе с опасными устройствами.