ПроБолезни » Хирургические заболевания
warning
Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Ишемия нижних конечностей - симптомы и лечение

Что такое ишемия нижних конечностей? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Захарова Д.С., сосудистого хирурга со стажем в 4 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Ишемия нижних конечностей — это хроническое патологическое состояние, которое характеризуется дефицитом кислорода в тканях ног. Его основными признаками являются боль и дискомфорт в мышцах, вынуждающие человека делать передышки во время ходьбы.

Дефицит кислорода в тканях ног

Недостаток кислорода в тканях ног возникает в связи с нарушением кровотока в артериях.

На долю всех сердечно-сосудистых заболеваний 18 % приходится на патологии магистральных и периферических артерий нижних конечностей. Они встречаются примерно у 3-4 % населения, а в пожилом возрасте — у 5-10 % [7].

Артерии нижних конечностей

Самыми частыми причинами ишемии являются такие заболевания артерий ног, как:

  • атеросклероз (хроническое прогрессирующее сужение просвета артерии атеросклеротическими бляшками);
  • эндартериит и тромбангиит (воспалительные заболевания артерий);
  • тромбоз (сужение или закупорка артерии сгустками крови);
  • травма стенки артерии.

Более чем в 97 % случаев основной причиной ишемии ног является атеросклероз артерий нижних конечностей [1]. Это заболевание развивается в результате воспаления и нарушения работы эндотелия — клеток внутреннего слоя артерий. Оно сопровождается появлением атеросклеротических бляшек (скоплением холестерина и других образований в слое артерии) и приводит к изменению движения крови по сосудам.

Атеросклеротические бляшки в стенках сосуда

Естественное течение атеросклероза артерий ног приводит к локальным осложнениям — кровоизлиянию в ядро атеросклеротической бляшки, образованию язв, атероматозу (появлению "биологического мусора" в центре бляшки), кальцинозу, тромбозу, что клинически усугубляет ишемию, приводит к трофическим язвам и угрожает потерей конечности [2].

Пусковым механизмом атеросклероза могут стать любые факторы риска:

Морфологические признаки атеросклероза в разной степени есть у большинства людей. Наличие факторов риска усугубляет прогрессирование атеросклероза и ускоряет развитие ишемии.

warning
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы ишемии нижних конечностей

Симптомы ишемии ног зависят от степени тяжести состояния.

Бессимптомное течение

Ишемия не проявляет себя, если стенозы (сужения) и изменения кровообращения незначительны. Однако бессимптомное течение в клинической практике врача встречается редко, так как пациент приходит на осмотр уже при наличии проявлений.

При этом атеросклероз может оставаться бессимптомным в течение всей жизни человека, поэтому он может не подозревать о наличии атеросклеротических поражений в организме.

Перемежающаяся хромота

Перемежающаяся хромота — это дискомфорт или боль в ногах, которые возникают при ишемии во время физической нагрузки (например, ходьбы) и заставляют человека остановиться и передохнуть [11].

Перемежающаяся хромота

К проявлением перемежающейся хромоты можно также отнести:

  • ороговение и ломкость ногтей;
  • отсутствие волосяного покрова;
  • онемение пальцев и стопы;
  • снижение температуры кожи.

При этом состоянии кровоток в зоне ишемии может обеспечить мышечные ткани кислородом, но только во время покоя — в условиях нагрузки кислорода уже не хватает [10]. При этом анатомические изменения значительны, объёмная скорость кровотока и перфузионное давление (разница между артериальным и внутричерепным давлением) снижены.

Критическая ишемия конечности

В связи со значимым поражением перфузионное давление в ноге критически снижено, а компенсаторные механизмы не в состоянии предотвратить дефицит кислорода в тканях. Это приводит к болевому синдрому. Он представлен выраженной болью в покое, которая плохо снимается наркотическими анальгетиками, особенно в ночное время. При диабетической нейропатии боль может быть незначительной.

На фоне этого состояния возникают язвы на ногтевых фалангах пальцев, в пяточной области и между пальцами. Они могут быть инфицированы и сопровождаться целлюлитом и воспалением лимфоузлов.

Язвы, развившиеся в связи с ишемией конечности

Язвы имеют рваные края. Их дно покрыто фибринозным налётом. Такие гангренозные изменения чаще поражают кончики пальцев, при отсутствии инфекции могут привести к мумификации и редко — к самопроизвольной ампутации [12]. В итоге при естественном течении, неадекватном лечении или его отсутствие критическая ишемия ведёт к потере конечности [13].

Острая ишемия конечности

Это состояние характеризуется резким снижением кровоснабжения конечности, которое угрожает её жизнеспособности. Оно возникает внезапно на фоне мнимого "полного благополучия", часто приводит к гангрене.

Основные причины критической ишемии:

  • атеротромбоз — 41 % случаев;
  • эмболия (закупорка сосуда) — 36 % случаев;
  • тромбоз протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (операция на сосудах без выполнения разрезов) — до 16 % случаев [32].

Первые признаки острой ишемии: боль в поражённой конечности, чувство онемения, похолодания, парестезии (мурашки). Кожа становится бледной, позже дополняется синюшным оттенком. При крайней степени ишемии наблюдается "мраморный рисунок". Температура кожи резко снижена, особенно в области стопы и голени. Возникают выраженные расстройства чувствительности, снижается мышечная сила в поражённой конечности (парез), или человек полностью теряет способность двигаться (паралич).

Признаки острой ишемии конечности

Болезненность при пальпации икроножных мышц является неблагоприятным признаком, который характерен для субфасциального отёка — признака тяжёлой ишемии.

Дальнейшее развитие мышечной контрактуры (болезненного сокращения мышц) свидетельствует о необратимом отмирании конечности и является предтечей гангрены [14].

Гангрена, спровоцированная прогрессированием острой ишемии конечности

Патогенез ишемии нижних конечностей

Артерии несут обогащённую кислородом кровь к тканям. После газообмена кровь по венам обратно возвращается в сердце и лёгкие, где кровяные тельца вновь обогащаются кислородом.

Особым участником кровоснабжения является эндотелий. Он является высокоактивным эндокринным органом и контролирует кровоток. Выделяя определённые медиаторы, эндотелий влияет на тонус мышечной стенки сосудов, вязкость и свёртывание крови, отмирание и появление гладкомышечных клеток, растворение тромбов и процесс воспаления [3]. Его дисфункция приводит к появлению атеросклероза и, как следствие, к ишемии нижних коненостей.

Эндотелий

Точная причина нарушения работы эндотелия пока неизвестна. В последние годы предпочтение отдаётся воспалительной теории. Так, признаки неспецифического воспаления прослеживаются, начиная с начальных стадий атеросклероза до момента дестабилизации бляшки и развития тромботических осложнений [6].

Факторы риска, указанные в первом разделе, способствуют повреждению эндотелия и усиленному повреждению клеток в ходе окисления. В итоге нарушается баланс между защитными и повреждающими функциями, блокируется противовоспалительное действие молекул оксида азота [4]. Активируются рецепторы тромбоцитов, которые способствуют образованию тромбов. Свободные радикалы и цитокины лейкоцитов стимулируют пролиферацию (размножение) гладкомышечных клеток стенки артерии. Организму становится сложно препятствовать тромбообразованию, нарушается микроциркуляция.

Прогрессирование атероматозных бляшек (скоплений лишнего холестерина) увеличивает сосудистое сопротивление, снижает капиллярный кровоток и разницу между артериальным и внутричерепным давлением. Турбулентный (вихревой) поток крови приводит к дальнейшему развитию атеросклероза и полной закупорке артерии.

При полной закупорке артерии основная роль в компенсации кровотока переходит к мышечным коллатералям — обходным путям кровотока, которые обеспечивают переток крови к ниже расположенным тканям.

Коллатерали при закупорке магистральной артерии

При снижении перфузионного давления ниже 20-30 мм рт. ст. наступает выраженная нехватка кислорода, в мышечных тканях накапливаются продукты метаболизма, кислотность среды увеличивается, тем самым разрушаются нервные окончания, приводя к болям и проблемам с питанием тканей [19]. С нарушением микроциркуляции крови и отсутствием газообмена в тканях наступает критическая ишемия [5][16].

Классификация и стадии развития ишемии нижних конечностей

Классификация хронической ишемии основывается на выраженности перемежающейся хромоты. В России принята классификация Покровского А.В. Она предусматривает наличие четырёх стадий заболевания [17].

СтадияСимптомы
IЧувство похолодания, покалывания, мурашек, бледность кожи,
ломкость и чрезмерный рост ногтей, отсутствие волос,
боль при ходьбе не возникает
II аПеремежающаяся хромота, возникающая более чем через 200 метров
II бБоль возникает менее 200 метров ходьбы
IIIБоли и в покое, и ночью; равноценна критической ишемии
IVРазвитие трофических язв и гангрены


В основу классификации острой ишемии по Савельеву В.С. положены клинические проявления. Каждой степени ишемии характерны свои симптомы. По мере возрастания степени тяжести ишемии появляются новые симптомы с сохранением предыдущих. Течение может быть стабильным и регрессирующим (ухудшающимся) [10][32].

Степень ишемииКлинические проявления
IОнемение стопы, боли и мурашки в состоянии покоя и при минимальной
физической нагрузке; при стабильном течении и выраженной
компенсации кровотока по обходным путям не угрожает
жизнеспособности конечности
IIНаличие двигательных нарушений, необходимо восстановление
сосудов конечности для возобновления её работы
II aПарез конечности (мышечная сила ослаблена), активные
и пассивные движения сохранены
II бПаралич конечности (активные движения отсутствуют), возможны
пассивные движения, подвижность суставов сохранена
II вСубфасциальный отек мышц: при прощупывании икроножных мышц
возникает выраженная боль
IIIВыраженные ишемические повреждения тканей конечности,
необратимый характер; развитие мышечных контрактур (сокращений)
на разном уровне; прогноз жизнеспособности конечности сомнителен
III aДистальные контрактуры (отсутствие пассивных движений
в голеностопном суставе, пальцах стопы)
III бТотальная контрактура конечности (отсутствие пассивных движений
в коленном суставе); восстановление кровотока конечности
осложняется выраженным реперфузионным синдром (отсутствием
адекватного кровотока в тканях); прогноз для жизни без лечения
сомнительный
IVРазвитие гангрены конечности, единственное спасение — ампутация
ноги или её части

Осложнения ишемии нижних конечностей

У трети пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей в течение пяти лет после диагностирования болезни развивается критическая ишемия. В течение года она может привести к ряду серьёзных осложнений: 35 % больных грозит ампутация, 18 % — смерть, и только 45 % пациентов удаётся избежать инвалидизации.

В стране ежегодно выполняют около 30 тысяч ампутаций. При высоких ампутациях летальность достигает 8,9-21,1 %, а пятилетняя выживаемость — 45 % [8].

Ишемия конечностей — серьёзная социальная проблема. Это связано с её высокой частотой, тяжестью течения и прогрессированием, которое приводит к инвалидизации людей трудоспособного возраста [9].

У пациентов с атеросклерозом периферических артерий высокий риск поражения артерий, снабжающих кровью миокард и головной мозг, а, следовательно и развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Риск инфаркта миокарда у пациентов с перемежающейся хромотой повышается на 20-60 %, а вероятность ОНМК — на 40 %. При этом ежегодная смертность от ОНМК у пациентов с перемежающейся хромотой составляет 4-6 %.

Диагностика ишемии нижних конечностей

Диагностика требует уточнения истории болезни и анализа жалоб, осмотра, физикального обследования и инструментальной диагностики.

Первичная диагностика

На наличие заболеваний артерий ног будут указывать следующие факторы:

  1. Данные анализа жалоб и истории болезней:
  2. нарушение ходьбы;
  3. боль в состоянии покоя;
  4. наличие поражений других артериальных бассейнов.
  5. Результаты осмотра и физикального исследования:
  6. изменения пульсации, замеченные при пальпации (систолическое дрожание, аускультативный шум);
  7. незаживающая язва на ноге;
  8. гангрена пальцев;
  9. бледность, изменение температуры кожного покрова, отсутствие волос, слабое развитие мускалутуры.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев нужно дифференцировать заболевания периферических артерий с нейрогенной перемежающейся хромотой, которая возникает на фоне сдавления нервных корешков на выходе из позвоночного канала.

При появлении язвенно-некротических осложнений врач проводит обследование, чтобы отличить ишемические язвы от венозных и нейропатических. Артериальные язвы, если работа нервов не нарушена, будут болезненными и чувствительными.

Инструментальная диагностика

Измерение лодыжечно-плечевого индекса — неинвазивный метод обследования артерий конечностей. Его суть заключается в измерении систолического артериального давления на плечевых артериях и артериях стопы после лежания на кушетке в течение 10 минут. Данное исследование достаточно достоверно, поэтому его можно использовать как метод первой линии.

Показатели лодыжечно-плечевого индекса

Индекс ≤ 0,9 указывает на заболевания нижних конечностей. Высокие значения говорят о повышенном тонусе артерий, который характерен пациентам с сахарным диабетом и/или хронической болезнью почек [10]. При пограничном значении требуется тест с нагрузкой.

Тредмил-тест с измерением лодыжечно-плечевого индекса позволяет анализировать изменения кровотока при физической нагрузке. Этот метод актуален при пограничных значениях индекса. Если показатели исследования после беговой дорожки в пределах нормы, то рассматриваются альтернативные диагнозы.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) — метод диагностики первой линии. Он позволяет оценить анатомию поражения, движение крови по сосудам и морфологию, а также проверить результаты лечения. Для определения характера поражения используется измерение степени стеноза и критерии качественного и количественного анализа спектра кровотока.

Ультразвуковое дуплексное сканирование подколенной артерии

При значимом стенозе увеличивается систолическая скорость кровотока и изменяется контур спектра. В стороне от стеноза регистрируется магистрально изменённый кровоток: в 75-90 % случаев он приобретает коллатеральный тип [33].

Коллатеральный спектр кровотока

КТ-ангиография необходима для уточнения анатомии поражения и планирования операции. С этой целью внутривенно вводится контрастное вещество. Изображение моделируется из серии поперечных сканирований.

Серия снимков пациента с выраженным поражением артерий конечностей

Йодсодержащее контрастное вещество повышает риск развития дисфункции почек и (редко) аллергических реакций [10].

Инвазивная ангиография необходима в том случае, если неинвазивные методы обследования не помогли установить диагноз. Данный метод проводится в условиях рентген-операционной. Он предназначен для анализа локализации поражения и определения метода лечения [10].

Окклюзия подвздошной артерии. Установлен проводник для балонной  ангиопластики и стентирования

Лечение ишемии нижних конечностей

Лечение ишемии ног направлено на купирование симптомов, вызванных поражением артерий, снижение риска развития осложнений и их профилактику. Успех лечения зависит по большей части от самого пациента и соблюдения назначений врача.

Липидоснижающая терапия

Лечение статинами улучшает прогноз заболеваний артерий ног и способствует сохранению конечности [19]. Благодаря такой терапии уровень липопротеидов низкой плотности должен стать меньше 1,8 ммоль/л или снизится минимум на 50 %, если исходный показатель этого соединения находится в пределах 1,8-3,5 ммоль/л [21].

Как показали наблюдения, статины позволили снизить общую смертность и частоту сердечно-сосудистых событий [20].

Антигипертензивная терапия

Приём препаратов, снижающих артериальное давление, уменьшает риск развития событий, связанных с ухудшением состояния конечностей. Согласно действующим европейским рекомендациям по лечению артериальной гипертонии, целевой уровень артериального давления должен быть меньше 140/90 мм рт. ст. [22].

Антиагреганты

Антиагреганты — это препараты, которые препятствуют формированию тромбов с помощью торможения процессов "склеивания" тромбоцитов. Они применяются для профилактики развития критической ишемии и сердечно-сосудистых осложнений.

Антиагреганты следует рекомендовать симптомным и оперированным пациентам с заболеваний артерий ног [10]. К этим препаратам относятся аспирин, клопидогрел и тикагрелор.

Аспирин в низких дозах доказано позволяет у пациентов с симптомами ишемии снизить риск развития таких серьёзных осложнений, как нефатальный инфаркт миокарда и инсульт [23].

Клопидогрел и тикагрелор, согласно исследованиям, превосходят аспирин в отношении снижения риска смертности среди пациентов с заболеваниями артерий ног и сахарным диабетом [24].

Лечение осложнений со стороны стопы

Пациентам с заболеваниями артерий ног и сахарным диабетом необходимо:

  1. Правильно оценивать предъязвенные состояния: наличие трещин кожи и мацераций (расчёсов) может стать предпосылкой к нарушениям питания тканей ног.
  2. Ежедневно делать ванны с мыльным раствором, следить за чистой кожи, выполнять элементарные гигиенические процедуры.

Эти простые манипуляции помогут снизить вероятность появления язв и избежать ампутации [25].

Лечение сахарного диабета

Сахарный диабет увеличивает риск прогрессирования ишемии, повышает риск ампутации и смерти пациента [26][27]. Поэтому диабетикам обязательны приём сахароснижающих препаратов и/или инсулинотерапия, контроль уровня глюкозы в крови и гликированного гемоглобина (соединение гемоглобина с глюкозой).

Лечебная физкультура

Тренировочная ходьба — это эффективный метод лечения симптомов перемежающейся хромоты. Она увеличивает скорость, дистанцию и продолжительность прогулок без боли. Благоприятный эффект наблюдается через 3-6 недели.

К основным биомеханическим принципам достижения пользы от ЛФК относятся:

  • развитие коллатеральных (обходных) притоков крови;
  • оптимизация биоэнергетики мышечной ткани;
  • улучшение текучести крови, способности эритроцитов быть невосприимчивыми к факторам образования тромбов [28].

Тренировочная ходьба

Лекарственное лечение перемежающейся хромоты

Некоторые препараты позволяют увеличить дистанцию безболевой ходьбы [29][30]. Одним из таких лекартсв является цилостазол. Он рекомендуется пациентам с ишемией не только для увеличения дистанции ходьбы, но и для улучшения качества жизни [10].

Также доказана эффективность алпростадила и илопроста. Внутривенное вливание этих препаратов рекомендуется для лечения боли, которая возникает в состоянии покоя, и стимуляции регенерации язв у пациентов с критической ишемией [30].

Хирургическое лечение ишемии

Оперативное восстановление проходимости кровотока конечности — наиболее оптимальный метод купирования ишемии ног, вызванной морфологическими изменениями артерий.

Реконструктивные операции на артериях возможны у большинства пациентов с заболеваниями артерий ног. При этом некоторым больным выполняются повторные реконструкции.

Вопросы, связанные с показаниями и противопоказаниями к операции, зависят от многих факторов. Они решаются индивидуально с сердечно-сосудистым хирургом.

Возможные оперативные вмешательства:

  1. Эндоваскулярные процедуры — восстановление сосудов без разрезов:
  2. транслюминальная баллонная ангиопластика — введение в артерию тонкой трубки с маленьким баллоном, который позволит расширить русло сосуда;
  3. стентирование — помещение в просвет сосуда упругого металлического каркаса, расширяющего просвет артерии.
  4. Открытые операции:
  5. шунтирование синтетическими сосудистыми и/или аутовеными протезами — создание дополнительного обходного пути кровоснабжения;
  6. открытая и/или закрытая эндартерэктомия — удаление атеросклеротических бляшек;
  7. пластика заплатами.
  8. Гибридные операции — проводятся при многоэтажном и сочетанном поражении артерий, сочетают в себе технологии рентген-операционной и традиционной хирургии.

Баллонная ангиопластика

Нетрадиционные методы восстановления кровотока мало доказаны и несут, скорее, историческую ценность. Они могут использоваться только как "последний шанс" спасения конечности.

Прогноз. Профилактика

Адекватное лечение, соблюдение рекомендаций врача, наблюдение и анализ динамики заболевания сердечно-сосудистым хирургом дают большие шансы на благоприятный исход, позволяют улучшить качество жизни и снизить риск инвалидизации.

Прогноз сохранения нижних конечностей зависит от анатомии поражения артерий, симптомов ишемии, тяжести сопутствующих заболеваний и наличия воспринимающего дистального русла [10].

Методы профилактики ишемии заключаются в избегании факторов риска заболеваний артерий ног.

Отказ от курения и алкоголя

Результаты исследований доказывают, что риск смерти, инфаркта миокарда, инсульта и ампутации выше у пациентов с ишемией, продолжающих курить [18]. Чтобы помочь в борьбе с этой пагубной привычкой, во многих медицинских организациях работают кабинеты отказа от курения табака. Также существуют препараты, способствующие отказу от курения.

Соблюдение низкохолестериновой диеты

Следует избегать приёма жирной, жареной и солёной пищи; включить в рацион овощи и продукты, богатые клетчаткой, ненасышенными жирными кислотами, флавоноидами (антиоксидантов) и витаминами. Рацион должен быть обогащён продуктами, содержащими витамины группы В и фолиевую кислоту.

Избавление от лишнего веса и физическая активность

Избыточная жировая ткань вызывает нарушает метаболизм липидов и приводит к артериальной гипертензии. Как показали современные исследования, на организм отрицательно влияют провоспалительные адипокины — гормоны жировой ткани. Эти субстанции ведут к нарушению работы эндотелия и прогрессированию атеросклероза [35].

Контроль артериального давления

По данным Фрамингемского исследования, которое длилось почти 65 лет, гипертония увеличивает риск развития перемежающейся хромоты в 2,7 раза. Причём этот риск зависит от степени гипертонической болезни [22].

Контроль уровня сахара в крови

Нарушение переносимости глюкозы повышает риск заболеваний артерий в три раза у мужчин и в восемь раз у женщин [31]. В связи с этим необходимо правильно организовывать свой рацион, избегать большого количества быстрых углеводов (сладкого, выпечки). По возможности стоит заменить все продукты с сахарозой на фрукты.

Диспансерное наблюдение при сопутствующих заболеваниях

Повышенный уровень С-реактивного белка — маркера острого воспаления — связан с заболеваниями артерий. Доказано, что его концентрация выше у пациентов, которым в дальнейшем диагностировали атеросклероз артерий нижних конечностей, и ещё выше у больных, которым проведена операция [10].

Список литературы

  1. в тексте Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов. Всероссийское научное общество кардиологов. Ассоциация флебологов России. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. — М., 2013.
  2. в тексте Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Боташев Р.Н. Хроническая ишемия нижних конечностей. Учебно-методическое пособие для студентов, врачей и ординаторов. — Черкесск, 2017.
  3. в тексте Петухов А.В. Современное состояние проблемы лечения критической ишемии нижних конечностей // Новости хирургии. — 2006. — № 4. — С. 97-106.
  4. в тексте Luscher T.F., et al. Endotheliale dysfunction und stick-stoffmonoxid (NO; Nitric Oxide) // Der Internist. — 1997; 38: 411-419.
  5. в тексте Koenig W. Atherosclerosis involves more than just lipids: focus on inflammation // Eur. Heart J. — 1999; 1: 19-26.
  6. в тексте Moncada S., Palmer M.J., Higgs E.A. Nitric oxide: physiology, pathology and pharmacology // Pharmacol. Rev. — 1991; 43: 109-142.ссылка
  7. в тексте Соколович А.Г., Кольга В.И., Чеснокова Ю.А. Изменения систем гемостаза и фибринолиза крови при критической ишемии нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции, поев. 60-летию Краевой клинической больницы. — Красноярск, 2002. — С. 28-32.
  8. в тексте Савельев В.С. и др. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1996. — № 3. — С. 84-90.
  9. в тексте Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургии. Болезни и врождённые аномалии системы кровообращения. — М.: 2009.
  10. в тексте Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей / Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. — М., 2018.
  11. в тексте Затевахин И.И., Золкин В.Н., Шиповский В.Н., Богатырев М.М., Тищенко И.С. Открытые и эндоваскулярные вмешательства на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента у пациентов с критической ишемией // Бюллетень Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева "Сердечно-сосудистые заболевания". — 2007. — Т. 8. — № 3.
  12. в тексте Dormandy J.A., Rutherford R.B. Management of Peripheral Arterial Disease. TASC Working Group Trans Atlantic Inter-Society Consensus // Intern. Angiol. — 2000; 19 (1): 1-34.ссылка
  13. в тексте Hirsch A.T., et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic) // Circulation. — 2006; 113 (11): e463-e465.ссылка
  14. в тексте Schmit K., et al. Comparative Effectiveness Review of Antiplatelet Agents in Peripheral Artery Disease // J. Am. Heart Assoc. — 2014; 3 (6): e001330-e001330.ссылка
  15. в тексте Subherwal S., et al. Polyvascular Disease and Long-Term Cardiovascular Outcomes in Older Patients With Non-STSegment-Elevation Myocardial Infarction // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. — 2012; 5 (4): 541-549.
  16. в тексте Paravastu S.C.V., Mendonca D.A., Da Silva A. Beta blockers for peripheral arterial disease // Cochrane Database Syst. Rev. — 2013.
  17. в тексте Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. — М.: Медицина, 1997. — 160 с.
  18. в тексте Duval S., et al. The Contribution of Tobacco Use to High Health Care Utilization and Medical Costs in Peripheral Artery Disease // J. Am. Coll. Cardiol. — 2015; 66 (14): 1566-1574.
  19. в тексте Aung P.P., et al. Lipid-lowering for peripheral arterial disease of the lower limb. // Cochrane database Syst. Rev. — 2007; 4: CD000123.
  20. в тексте Antoniou G.A., et al. Statin therapy in lower limb peripheral arterial disease: Systematic review and meta-analysis // Vascul. Pharmacol. — 2014; 63 (2): 79-87.ссылка
  21. в тексте Piepoli M.F., et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice // Rev. Española Cardiol. — 2016; 69 (10): 939.
  22. в тексте Mancia G., et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). // Eur. Heart J. — 2013; 34 (28): 2159-2219.ссылка
  23. в тексте Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. // BMJ. — 2002; 324 (7329): 71- 86.ссылка
  24. в тексте Hiatt W.R., et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Symptomatic Peripheral Artery Disease // N. Engl. J. Med. — 2017; 376 (1): 32-40.ссылка
  25. в тексте Dorresteijn J.A.N., et al. Patient education for preventing diabetic foot ulceration // Cochrane Database Syst Rev. — 2012; 10: CD001488.ссылка
  26. в тексте Resnick H.E., et al. Relationship of High and Low Ankle Brachial Index to All-Cause and Cardiovascular Disease Mortality: The Strong Heart Study // Circulation. Ovid Technologies. — 2004; 109 (6): 733-739.
  27. в тексте Jude E.B., et al. Peripheral Arterial Disease in Diabetic and Nondiabetic Patients: A comparison of severity and outcome // Diabetes Care. American Diabetes Association. — 2001; 24 (8): 1433-1437. ссылка
  28. в тексте Lane R., et al. Exercise for intermittent claudication // Cochrane Database Syst. Rev. — 2014; 18 (7): CD00990.ссылка
  29. в тексте Stevens J.W., et al. Systematic review of the efficacy of cilostazol, naftidrofuryl oxalate and pentoxifylline for the treatment of intermittent claudication // Br. J. Surg. — 2012; 99 (12): 1630-1638.ссылка
  30. в тексте Creutzig A., Lehmacher W., Elze M. Meta-analysis of randomized controlled prostaglandin E 1 studies in peripheral arterial occlusive disease stages III and IV // VASA. — 2004; 33: 137-144.ссылка
  31. в тексте Покровский А.В. и др. Отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций у больных сахарным диабетом 2 типа // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010. — Т. 16 — № 1. — С. 48-53.
  32. в тексте Berridge D.C., Kessel D.O., Robertson I. Surgery versus thrombolysis for initial management of acute limb ischaemia // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2002; 6 (6): CD002784. ссылка
  33. в тексте Блют Э.И., Бенсон К.Б. Ультразвуковая диагностика, практическое решение клинических проблем. — 2011. — Т. 5.
  34. в тексте Hoel A.W., et al. Variation in smoking cessation after vascular operations // J. Vasc. Surg. — 2013; 57 (5): 1338-1344.ссылка
  35. в тексте Денисенко А.Д. Ожирение и атеросклероз: роль адипокпнов // Медицинский академический журнал. — 2010. — Т. 10. — № 4. — С. 45-49.
  36. в тексте Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации заболевания артерий нижних конечностей. — 2016.
Определение болезни. Причины заболевания
Симптомы ишемии нижних конечностей
Патогенез ишемии нижних конечностей
Классификация и стадии развития ишемии нижних конечностей
Осложнения ишемии нижних конечностей
Диагностика ишемии нижних конечностей
Лечение ишемии нижних конечностей
Прогноз. Профилактика
Источники
Выберите свой город