Сыпной тиф - симптомы и лечение

Сыпной тиф (Typhus) — это инфекционное заболевание, вызванное бактериями Rickettsia prowazekii, которые переносят платяные и головные вши. Однако источником инфекции может быть только больной человек. Болезнь сопровождается сыпью, высокой температурой и сильной интоксикацией. Также страдают нервная и сердечно-сосудистая системы ^[1].

Синонимы: вшивый сыпной тиф, тюремная или лагерная лихорадка, лагерный, голодный и военный тиф.

Следы после укуса вшей разной давности [14]

Поскольку главным переносчиком являются вши, распространённость сыпного тифа напрямую связана с заболеваемостью педикулёзом ^[3]. При отсутствии педикулёза больной сыпным тифом не опасен для окружающих ^[4].

Инфицирование происходит, когда фекалии заражённых вшей втираются в повреждённую кожу (обычно при расчёсах). Возможны и другие пути: вдыхание пыли с продуктами жизнедеятельности вшей или попадание этих частиц на слизистые оболочки глаз ^[13].

Распространённость сыпного тифа

Считается, что к 1990 году эпидемическую форму болезни удалось полностью искоренить по всему миру ^[5]. Однако единичные случаи и небольшие вспышки встречаются до сих пор.

Наиболее опасны в эпидемиологическом плане страны с низким санитарно-гигиеническим уровнем жизни: государства Центральной и Южной Америки (Боливия, Перу), Африки (Руанда, Бурунди), а также некоторые регионы Гималаев и северный Китай, где педикулёз встречается у большинства населения ^[6].

В Китае с 1950 по 2021 год зарегистрировали почти 453 тыс. случаев сыпного тифа и более 7 тыс. смертей от него ^[7]. В США отдельные случаи эпидемического сыпного тифа были вызваны контактом с белками-летягами и их гнёздами ^[6].

В России с 1961 по 2013 год официально зарегистрировали чуть больше 36 тыс. пациентов с заболеваниями, вызванными Rickettsia prowazekii ^[5]. Последняя крупная вспышка сыпного тифа произошла в 1997 году в липецкой психиатрической больнице. Тогда пострадали 23 пациента и 6 сотрудников ^[8]. После этого и до 2023 года выявляли максимум 4 случая за год (например, в 2000 году — 4 случая) ^[7]. В 2024 году случаев заболеваний, вызванных Rickettsia prowazekii, не зарегистрировали ^[9].

Также существует рецидивирующая форма — болезнь Брилла — Цинссера. Она возникает у людей без вшей, которые раньше перенесли эпидемический сыпной тиф в острой форме. Как правило, такая болезнь развивается через 1–50 лет примерно у 4 % переболевших. Чаще всего её диагностируют у пожилых людей. Толчком к заболеванию может служить сильный стресс, приём лекарств, снижающих иммунитет, или тяжёлые иммунодефицитные заболевания. Эта форма обычно протекает легче, но клиническая картина остаётся типичной ^[2].

К основным симптомам относятся:

• высокая температура тела, которая сразу поднимается до высоких цифр и сопровождается ознобом;
• головная боль;
• боль и ломота в мышцах и суставах;
• сыпь;
• учащённое дыхание;
• тошнота и рвота, которые не приносят облегчения;
• спутанность сознания и другие нарушения сознания — вплоть до комы ^[6].

Помимо этого, могут наблюдаться и другие проявления: бессонница, эйфория (необычно приподнятое настроение) и возбуждение, покраснение кожи лица, шеи, склер и конъюнктивы, урежение мочеиспускания и головокружение ^[2].

На 4–5-й и 10–12-й день болезни температура обычно ненадолго снижается, при этом самочувствие пациента не улучшается. Такие «провалы» на температурной кривой называют розенберговскими врезами (по имени врача, который их описал).

На пике заболевания часто проявляется симптом Годелье, при котором пациент не может спокойно высунуть язык: он продвигается толчками, с трудом преодолевая плоскость передних зубов ^[2].

Возбудитель сыпного тифа — бактерия Rickettsia prowazekii — попадает в организм человека через укус вши на коже или на слизистых оболочках. После проникновения бактерии сначала попадают в лимфатическую систему и накапливаются в лимфатических узлах. Оттуда они выходят в кровоток и с током крови разносятся по всему организму.

В крови риккетсии прикрепляются к клеткам, выстилающим стенки мелких кровеносных сосудов. Чаще всего это происходит в сосудах головного мозга, кожи, лёгких, сердца и других органов. Внутри этих клеток бактерии продолжают активно размножаться, что приводит к воспалению кровеносных сосудов — васкулиту.

При васкулите стенки сосудов становятся более проницаемыми, т. е. через них легче проходят жидкость и клетки, а свёртывающая система крови работает слишком активно. Всё это приводит к образованию тромбов, сыпи и отёкам разных органов. Поскольку васкулит при сыпном тифе носит генерализованный характер (т. е. развивается во всём организме), поражены могут быть практически любые органы, но чаще всего страдают головной мозг и лёгкие ^[10].

Сыпной тиф может протекать в острой и рецидивирующей форме. Так как возбудитель способен долго сохраняться в жировой ткани, он продолжает размножаться в организме человека даже после исчезновения клинических симптомов, и при ослаблении иммунитета болезнь может снова проявить себя спустя десятки лет ^[10]. В этом случае симптомы похожи на обычный сыпной тиф, но в целом заболевание обычно протекает легче ^[2].

Кроме того, сыпной тиф классифицируют по степени тяжести:

• лёгкая форма — температура тела не поднимается выше 38,5 °C и нормализуется через 9–12 дней, сознание остаётся ясным, осложнений нет, сыпь выглядит как мелкие розовые пятна;
• средняя форма — встречается чаще всего, температура достигает 39,5 °C и держится 12–14 дней, сознание нарушается (возбуждение сменяется апатией), сыпь состоит из мелкоточечных кровоизлияний;
• тяжёлая форма — температура поднимается выше 40 °C, могут появиться судороги и глубокое нарушение сознания вплоть до комы, иногда развивается инфекционно-токсический шок (тяжёлое состояние, когда из-за сильного отравления организма нарушается работа жизненно важных органов).

При тяжёлом течении также могут присоединиться бактериальные осложнения, которые могут предшествовать молниеносной форме болезни: если не принять срочные меры, летальный исход возможен в течение нескольких часов. Поэтому при первых подозрительных симптомах необходимо срочно обратиться за профессиональной помощью.

Заболевание может протекать атипично, если рано назначить антибиотики: часть симптомов или большинство из них будет отсутствовать, а выздоровление наступит быстро ^[2].

Стадии развития сыпного тифа

Наблюдается несколько периодов, которые сменяют друг друга:

• Инкубационный период — длится от укуса вши до появления первых симптомов, что занимает от 5 до 25 суток, чаще всего — 10–14. В это время бактерии накапливаются в лимфатической системе и клетках сосудистой стенки.
• Начальный период — начинается остро. Температура сразу поднимается выше 38,5 °C, появляется слабость, ломота в мышцах и суставах, озноб, сухость во рту и головокружение. Головная боль постепенно усиливается и ко 2–4-му дню становится нестерпимой. Добавляются тошнота и рвота, которая не приносит облегчения. Температура достигает максимума (40,5 °C и выше) на 2–3-и сутки. Пациент приобретает характерный внешний вид: лицо, шея и верхняя треть туловища краснеют, лицо становится одутловатым, глаза красными («кроличьими»), губы синеют. Кожа на ощупь сухая и горячая, язык покрыт белым налётом. Появляется и нарастает одышка. На 3-и сутки на переходных складках конъюнктив образуются точечные кровоизлияния (симптом Киари — Авцына), а на мягком нёбе появляется мелкоточечная сыпь (симптом Розенберга) ^[11].
• Период разгара — начинается на 4–6-е сутки и длится 4–8 дней. В это время по телу распространяется сыпь ^[1][2][11]. Первые элементы возникают за ушами и по бокам шеи, затем распространяются на боковые отделы туловища, грудь, живот, сгибательные поверхности рук и внутреннюю поверхность бёдер. Подсыпаний обычно не бывает, но если они возникают, это плохой прогностический признак. Полностью сыпь исчезает на 7–8-е сутки, оставляя после себя бурые пятна. Характерна одышка, часто развивается пневмония. У большинства больных наблюдается парадоксальная ишурия: мочевой пузырь переполнен, но мочеиспускание происходит только каплями. Однако опаснее всего поражение нервной системы. Помимо головной боли и бессонницы, меняется поведение: появляется эйфория, суетливость, говорливость, раздражительность, плаксивость и двигательное беспокойство, которое быстро сменяется истощением. Возможен бред с галлюцинациями, которые пугают пациента. Нарушение сознания — признак тяжёлого течения. Иногда развивается так называемый «тифозный статус»: на фоне высокой температуры сознание помрачается, речь становится бессвязной, а поведение — хаотичным.

Сыпь при сыпном тифе [14]

• Период выздоровления — считают со дня, когда температура нормализуется, до исчезновения всех симптомов. Признаки болезни угасают постепенно в течение 3–5 суток. Пациентов, перенёсших сыпной тиф, выписывают на 12-е сутки после нормализации температуры. Полное выздоровление наступает примерно через месяц. Ещё 2–3 месяца может сохраняться слабость ^[11].

Болезнь Брилла — Цинссера может проявиться через 3–60 лет после перенесённого сыпного тифа, при этом у одного человека возможно до трёх рецидивов ^[12]. Как правило, болезнь протекает в лёгкой или среднетяжёлой форме: лихорадка длится 7–12 дней, нарушения психики и сна встречаются редко, а в 10 % случаев сыпь и вовсе отсутствует (если же она появляется, то на 4–6-е сутки) ^[11]. Основными симптомами остаются умеренная головная боль, повышение температуры и покраснение склер и конъюнктив. Из-за скудной клинической картины истинную причину заболевания иногда трудно распознать вовремя, поэтому пациенту могут поставить ошибочный диагноз. Важным подспорьем для врача служит информация о том, что человек раньше уже переболел сыпным тифом.

В отечественной классификации осложнения сыпного тифа делят на 2 группы: специфические и неспецифические. Специфические осложнения связаны с характерным для этой болезни поражением сосудов и образованием тромбов, а неспецифические возникают из-за присоединения вторичных бактериальных инфекций.

Специфические осложнения:

• тромбоэмболия — закупорка сосудов оторвавшимися тромбами;
• тромбофлебит — воспаление вен с образованием тромбов;
• миокардит — воспаление сердечной мышцы;
• тромбозы в разных частях тела;
• инфаркты;
• поражение периферических нервов.

Кроме того, в период выздоровления и позже могут развиваться психозы. Наиболее опасными считаются инфекционно-токсический шок и тромбоэмболия лёгочной артерии. Сосудистые повреждения также создают условия для появления пролежней и гангрены в отдалённых частях рук и ног. Это может привести к потере пальцев и целых конечностей.

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Неспецифические осложнения:

• пневмония;
• абсцессы в разных органах и тканях и флегмона подкожной клетчатки;
• пиелонефрит;
• пиелоцистит (воспаление почечной лоханки и мочевого пузыря) ^[2][11].

Диагностику и лечение сыпного тифа проводят в условиях специализированного инфекционного стационара под наблюдением врача-инфекциониста. Заключение делают на основании клинической картины и сведений эпидемиологического значения. Особое значение имеют несколько признаков: контакт со вшами, типичный внешний вид больного, сильная головная боль в сочетании с бессонницей, сыпь, признаки поражения центральной нервной системы, а также увеличение печени и селезёнки. Окончательно заболевание подтверждают в ходе лабораторного исследования. К основным методам относятся:

• общий анализ крови — обычно отмечают некоторое повышение уровня лейкоцитов, снижение уровня тромбоцитов и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
• общий анализ мочи — обнаруживают небольшое количество эритроцитов, лейкоцитов, белка и цилиндров;
• коагулограмма и биохимический анализ крови — их показатели меняются в зависимости от стадии болезни, её тяжести и того, какие органы оказались поражены;
• серологические методы, в том числе реакция агглютинации (РА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), иммуноферментный анализ (ИФА) и др. — выявляют антитела к бактерии Rickettsia prowazekii в крови больного;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) — высокочувствительный метод, который позволяет обнаружить генетический материал самой бактерии в крови и других биологических жидкостях ^[11].

При подозрении на осложнения применяют дополнительные методы:

• компьютерную томографию (КТ) — для диагностики пневмонии, бактериального поражения мягких тканей или абсцессов;
• люмбальную пункцию (прокол в поясничной области для забора спинномозговой жидкости) — если подозревают менингит или энцефалит;
• электрокардиографию и эхокардиографию (ЭКГ и ЭхоКГ) — чтобы исключить или подтвердить бактериальное поражение сердца.

Люмбальная пункция

Для диагностики болезни Брилла — Цинссера применяют ИФА, который обнаруживает высокие уровни антител позднего иммунного ответа (IgG). Антитела раннего ответа (IgM) могут отсутствовать. Более точным методом служит исследование крови методом ПЦР на Rickettsia prowazekii.

Дифференциальную диагностику сыпного тифа проводят с теми заболеваниями, которые также сопровождаются высокой температурой. К ним относятся пневмония, грипп, брюшной тиф, сепсис, менингококковая инфекция, клещевой энцефалит и т. д. ^[11]

При подозрении на сыпной тиф пациента госпитализируют в инфекционное отделение. Там постоянно контролируют артериальное давление, поскольку существует угроза развития инфекционно-токсического шока.

Пациент должен соблюдать строгий постельный режим в течение первых 5 дней после нормализации температуры. Вставать разрешается только на 8-й день её стойкого отсутствия, а ходить под наблюдением медицинского персонала — с 11-го дня ^[2].

Основу лечения составляют антибиотики тетрациклинового ряда (Доксициклин, Тетрациклин). Если у больного наблюдается непереносимость этих препаратов, назначают Хлорамфеникол или Левомицетина натрия сукцинат. При неосложнённом течении болезни антибиотики помогают нормализовать температуру примерно на вторые сутки. После этого препарат принимают ещё 3 дня, после чего отменяют. Если развиваются осложнения, терапию продлевают, а также назначают другие препараты в зависимости от характера осложнения ^[2][11].

При болезни Брилла — Цинссера придерживаются той же тактики, что и при сыпном тифе ^[11].

Чтобы не допустить образование тромбов, используют средства, которые препятствуют чрезмерному свёртыванию крови, например Надропарин кальция и Ацетилсалициловую кислоту. Их назначают под постоянным контролем показателей свёртываемости.

Кроме того, для стабилизации состояния больного и восстановления нарушений водно-солевого баланса крови проводят дезинтоксикационную терапию — внутривенное введение полиионных растворов, которые содержат необходимые соли и ионы ^[11].

Если развиваются абсцессы, пролежни или гангрена, может потребоваться хирургическая помощь.

После окончания лечения пациенты остаются на диспансерном наблюдении ещё в течение трёх месяцев. Если сохраняются остаточные проявления инфекции, наблюдение продлевают до полугода. При признаках поражения центральной нервной системы необходимо наблюдение невролога до их полного исчезновения. Пациентам, перенёсшим миокардит или другие болезни сердца, также нужно наблюдаться у терапевта ^[2][11].

При своевременном начале лечения антибиотиками прогноз обычно благоприятный: температура тела нормализуется уже через 24–48 часов, а развитие осложнений и рецидивов удаётся предотвратить. Однако пациентов выписывают не раньше чем через 12 дней после спада температуры. Срок нетрудоспособности после выписки длится не менее двух недель, но может быть и больше, если были осложнения ^[11].

Без лечения эпидемический сыпной тиф приводит к смерти в 13 % случаев среди ранее здоровых людей и почти в 50 % среди пожилых или ослабленных пациентов. С появлением широко применяемых антибиотиков смертность в целом снизилась примерно до 3–4 %. Однако в неблагополучных странах, где нет доступа к медицинской помощи, она может достигать 70 % ^[6].

Профилактика сыпного тифа

Поскольку эпидемический сыпной тиф передаётся исключительно через вшей, главный способ защититься от инфекции — предотвратить контакт с паразитами. Для этого следует соблюдать следующие меры:

• избегать контакта «голова к голове» при объятиях, играх и совместных фото;
• не использовать чужие личные вещи (расчёски, заколки, шапки, шарфы, полотенца и наушники);
• заплетать длинные волосы в косы или пучок при поездках в общественном транспорте и прогулках в людных местах;
• стирать бельё при температуре 60 °C и гладить его утюгом с функцией пара (это гарантированно убивает паразитов и гнид);
• проверять волосистую часть головы (особенно за ушами и на затылке) раз в неделю или после различных поездок ^[13].

Методов вакцинации против сыпного тифа пока не разработано ^[2].