Авторы
Гинеколог-хирургстаж 19 леткандидат наук
Литературный редактор:
Диана Медведева
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
На консультацию к гинекологу-хирургу обратилась 36-летняя женщина.
Жалобы
Пациентку беспокоило отсутствие беременности при регулярной половой жизни в течение 3 лет. Также она жаловалась на болезненность во время полового акта (диспареунию) интенсивностью 3–4 балла по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ), выраженные боли и кишечный дискомфорт при менструациях — ложные позывы к дефекации (тенезмы) и чувство неполного опорожнения кишечника.
В период менструации из-за интенсивной боли женщина на 1–2 дня полностью теряла трудоспособность. Приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) снижал болевой синдром на 2 балла. Ранее пациентка проходила 6-месячный курс терапии Бусерелином, на его фоне болевые ощущения также временно снижалась до 2 баллов.
Анамнез
Симптомы беспокоили женщину в течение 4 лет. Из-за отсутствия беременности она проходила обследование у репродуктолога, где выявили небольшие двусторонние эндометриоидные кисты, наружный генитальный эндометриоз и спаечный процесс. Курс гормональной терапии временно снял симптомы, однако от предложенной программы ЭКО пациентка воздержалась, решив планировать зачатие самостоятельно. Показатели спермограммы мужа соответствовали норме.
В течение полугода самостоятельного планирования беременность не наступила, а симптомы эндометриоза полностью возобновились уже через 3 месяца после отмены препаратов. Показатель антимюллерова гормона (АМГ) составлял 2,0 нг/мл. Для выбора дальнейшей хирургической и репродуктивной тактики девушка обратилась на консультацию.
В анамнезе нет беременностей, операций, травм и черепно-мозговых травм. Аллергии на лекарства не отмечала.
У пациентки диагностирован хронический гастрит в стадии ремиссии (последнее обострение было 8 месяцев назад), по поводу которого она наблюдается у гастроэнтеролога.
Обследование
При гинекологическом осмотре в области придатков слева и справа пальпировались малоподвижные, чувствительные образования диаметром 4 см и 4–5 см соответственно. Передний свод влагалища оставался свободным, а задний — был сглажен и резко болезнен. Выделения из половых путей были скудными и слизистыми.
МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием выявила эндометриоидный инфильтрат ретроцервикальной области (позади шейки матки) с прорастанием в переднюю стенку прямой кишки, а также кисты правого и левого яичников (27 и 20 мм соответственно).
В крови зафиксировано повышение онкомаркера CA-125 до 74 ЕД/мл. Колоноскопия подтвердила целостность слизистой кишки (диагностирована долихосигма — аномальное удлинение сигмовидной кишки), гастроскопия выявила признаки хронического гастрита.
В анализе мочи отмечались эритроциты и слизь.
Диагноз
Глубокий инфильтративный эндометриоз ретроцервикального пространства с вовлечением передней стенки прямой кишки. Двусторонние эндометриоидные кисты яичников. Выраженный спаечный процесс в малом тазу. Первичное бесплодие смешанного генеза (трубно-перитонеального и эндометриоз-ассоциированного). Синдром хронической тазовой боли. Хронический гастрит в стадии ремиссии.
Лечение
Пациентке выполнили лапароскопическую операцию. Врач разделил спайки в малом тазу и аккуратно удалил кисты обоих яичников. Чтобы не повредить здоровые фолликулы и сохранить овариальный резерв, кровотечение останавливали с помощью аргоноплазменной коагуляции.
Инфильтрат эндометриоза полностью послойно сбрили (метод шейвинга) с передней стенки прямой кишки, благодаря чему удалось сохранить целостность кишечника и избежать выведения стомы.
С помощью ввода специального раствора (хромогидротубации) хирург проверил и полностью восстановил проходимость маточных труб. На заключительном этапе нанесли гель Антиадгезин, чтобы предотвратить рецидивы спаечного процесса.
Гистологическое заключение подтвердило эндометриоидный характер кист и удалённого инфильтрата.
Послеоперационный период прошёл без осложнений, раны заживали первичным натяжением. На 5-е сутки женщину выписали из стационара.
Далее пациентка прошла 6-месячный курс противорецидивной терапии Диеногестом. Через полгода после операции выполнили гистеросальпингографию: обе маточные трубы оставались свободно проходимыми. Овариальный резерв успешно сохранился — уровень АМГ составил 1,8 нг/мл.
В результате лечения болевой синдром, тазовые боли и симптомы со стороны кишечника полностью купировались.
После завершения медикаментозного этапа, чтобы ускорить наступление беременности, репродуктологи провели 3 цикла контролируемой индукции овуляции с внутриматочной инсеминацией спермой мужа. На 3-й программе у пациентки наступила долгожданная маточная беременность.
Заключение
Этот случай демонстрирует успешный комплексный подход к лечению тяжёлых форм эндометриоза у женщин, планирующих беременность. Использование органосохраняющей техники шейвинга позволило иссечь глубокий кишечный инфильтрат без агрессивной резекции кишки, а применение аргоноплазменной энергии сохранило овариальный резерв пациентки.
Сочетание качественного хирургического этапа с применением противоспаечного геля, последующей гормональной терапией и мягкой стимуляцией овуляции привело к полному избавлению от многолетней боли и позволило женщине с первичным бесплодием забеременеть с помощью инсеминации, избежав программы ЭКО.
