Авторы
Гинеколог-хирургстаж 19 леткандидат наук
Литературный редактор:
Юлия Липовская
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
На консультацию к гинекологу-репродуктологу пришла пациентка 23 лет.
Жалобы
Она жаловалась на отсутствие беременности при регулярной половой жизни без предохранения.
Других жалоб у девушки не было.
Анамнез
Пациентка в браке 2 года. Последние 1,5 года живёт регулярной половой жизнью без предохранения, но беременность не наступает.
У супруга, по результатам спермограммы, — нормозооспермия (нормальное количество и качество сперматозоидов). По данным фолликулометрии и тестов на овуляцию в течение последних 6 месяцев, циклы овуляторные; эндометрий соответствует дню менструального цикла. Согласно аспирационной биопсии эндометрия на 20–22-й день менструального цикла, эндометрий соответствует овуляторной фазе цикла.
В 20 лет девушка перенесла эпизод острого двустороннего сальпингоофорита (воспаления маточных труб и яичников), который был вызван условно-патогенной флорой. В стационаре ей провели лечение с использованием неспецифической противовоспалительной, антибактериальной, инфузионной терапии и физиотерапии.
В 7 лет у пациентки был острый аппендицит, ей сделали лапаротомию (операцию через разрез на животе) с удалением аппендикса. У смежных специалистов девушка не наблюдается.
Беременностей у неё не было. Менструальный цикл умеренный, безболезненный, регулярный, идёт с 12 лет по 5–7 дней через 28–30 дней. Соматических заболеваний нет.
При выполнении гистеросальпингографии (рентгеновского исследования матки и маточных труб с контрастом) выявили двусторонние сактосальпинксы (расширенные, заполненные жидкостью маточные трубы), маточные трубы были непроходимы в ампулярном отделе (конце маточной трубы, ближайшем к яичнику).
После этого исследования пациентка пришла на консультацию по поводу тактики ведения и планирования беременности. От предложенной программы ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) воздерживается.
Обследование
При осмотре наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута. Проба с натуживанием и кашлевая проба отрицательные. Шейка матки конической формы, не эрозирована, не деформирована; тракции (смещения при осмотре) безболезненные. Тело матки нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки слева и справа не определяются, их область при прощупывании безболезненна. Своды свободные. Выделения из половых путей скудные слизистые.
Пациентке провели полное обследование:
- УЗИ малого таза и вен ног, а также рентгенография органов грудной клетки — без патологии.
- Группа крови A (II), резус отрицательный.
- Клинический и биохимический анализ крови — в норме.
- Гемостазиограмма — нормокоагуляция (нормальная свёртываемость крови).
- Анализы на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С — отрицательные.
- ЭКГ — синусовый ритм; частота сердечных сокращений (ЧСС) 72 в минуту; нормальное положение ЭОС (электрической оси сердца).
- Общий анализ мочи — множественные эритроциты в поле зрения, тяжи слизи.
- Мазки на флору из мочеполовых путей — 1-я степень чистоты влагалища (норма, признаков воспаления нет).
- Мазки на онкоцитологию с шейки матки — NILM (без интраэпителиальных поражений и злокачественных клеток).
По заключению терапевта, пациентка практически здорова, противопоказаний к операции нет.
Диагноз
Первичное бесплодие трубно-перитонеального генеза (связанное с нарушением проходимости маточных труб и спайками в малом тазу). Спаечный процесс в малом тазу.
Лечение
Пациентке выполнили лапароскопию (операцию через проколы). Операция включала:
- сальпингоовариолизис (разделение спаек между маточными трубами и яичниками);
- фимбриопластику по Бруа (восстановление нормальной формы ворсинок маточной трубы);
- хромогидротубацию (проверку проходимости маточных труб с помощью окрашенной жидкости);
- удаление очагов наружного генитального эндометриоза крестцово-маточных связок;
- санацию малого таза растворами антисептиков;
- наложение внутрикожных швов.
В процессе оперативного лечения удалось восстановить проходимость маточных труб. Дополнительно выявили ещё один из возможных факторов бесплодия — наружный генитальный эндометриоз (разрастание ткани, похожей на слизистую матки, за её пределами).
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением. Пациентку выписали на 3 сутки.
Благодаря операции удалось восстановить проходимость маточных труб и удалить очаги наружного генитального эндометриоза, который мог мешать беременности.
Через 2 месяца после операции пациентке разрешили планировать беременность естественным путём. Девушка забеременела на 8-й месяц после операции.
Заключение
Гистеросальпингография — достаточно старый метод оценки проходимости маточных труб, но у него высокая чувствительность и специфичность, поэтому его продолжают применять.
Случай показывает, что, если спайки находятся в ампулярном отделе, операция часто полностью восстанавливает проходимость труб. После этого беременность может наступить естественным путём, без использования вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).
