Синдром Тричера Коллинза - симптомы и лечение

Синдром Тричера Коллинза (Treacher Collins syndrome) — это редкое генетическое заболевание, при котором нарушается развитие лицевых костей и тканей. Патология приводит к врождённым деформациям ушей, глаз, скул и подбородка.

Несмотря на физические особенности, более чем у 95 % пациентов умственное развитие остаётся нормальным ^[7]. Продолжительность жизни также не отличается от обычной.

Синдром Тричера Коллинза

Синдром назван в честь Эдварда Тричера Коллинза, английского хирурга и офтальмолога, который выделил его основные характеристики в 1900 году ^[2]. В 1949 году патологию также описал Адольф Франческетти, назвавший её «мандибулофасциальным дизостозом» ^[3]. В медицинской литературе также встречаются термины «челюстно-лицевой дизостоз» и «синдром Тричера Коллинза — Франческетти».

Согласно статистическим данным, заболевание возникает у 1 из 50 тысяч новорождённых ^[1].

Причины синдрома Тричера Коллинза

Патология наследуется по аутосомно-доминантному типу. Это означает, что для развития синдрома достаточно одной копии мутантного гена у одного из родителей. Однако более чем в половине случаев синдром Тричера Коллинза возникает в результате новой мутации, которая не наследуется. Поэтому ребёнок с этой патологией может родиться и у здоровых родителей.

Установлено, что основной причиной развития этого синдрома являются мутации в гене TCOF1, которые присутствуют у 90–95 % пациентов ^[4]. Этот ген находится на 5-й хромосоме и кодирует одноимённый белок TCOF1, который играет важную роль в сборке рибосом — органелл, на которых происходит синтез различных белков. Выявлено более 100 различных мутаций в гене TCOF1, большинство из которых уникальны для конкретных семей.

Меньшее количество случаев вызвано мутациями в генах POLR1C и POLR1D. Эти гены кодируют субъединицы I и III РНК-полимераз, которые также важны для нормальной работы рибосом.

Других факторов риска развития этого синдрома, помимо наследственной предрасположенности, не выявлено.

Синдром Тричера Коллинза характеризуется разнообразными симптомами, которые могут варьироваться от лёгких до тяжёлых. У некоторых людей они настолько слабо выражены, что болезнь остаётся не диагностированной. У других пациентов наблюдаются значительные деформации лица и даже угрожающие жизни осложнения.

Рассмотрим основные симптомы, которые могут возникать при этом синдроме:

• Недоразвитость нижней челюсти и скуловых костей. Часто встречается уплощение и сужение лица из-за недостаточного развития скул и нижней челюсти. Это может приводить к нарушению прикуса и дыхания, в результате чего появляются проблемы с речью.
• Дефекты ушей. Уши могут быть маленькими, деформированными, а иногда и вовсе отсутствуют ^[5]. Наружный слуховой проход часто сужен или его нет совсем, что приводит к тугоухости.
• Аномалии глаз. Включают колобому (дефект оболочки глаз), отсутствие ресниц на нижнем веке и сужение слёзных протоков ^[5][6]. У некоторых пациентов сильно нарушено зрение.

Колобома

• Аномалии черепа. Иногда наблюдаются брахицефалия (уплощение затылка) и сужение черепа в височной области.
• Расщелина нёба. Это часто встречающийся симптом, который требует хирургического вмешательства.
• Стоматологические нарушения. Наблюдаются у 60 % пациентов с этим синдромом ^[7]. Включают такие аномалии, как отсутствие зубов, изменение цвета эмали, неправильное расположение моляров и широкие промежутки между зубами.
• Симптомы со стороны органов дыхания. Чаще всего это апноэ во сне, а также сужение хоан — отверстий, соединяющих носовую полость с глоткой ^[7].
• Психологические нарушения. Деформация лица может вызывать психологические и социальные проблемы и влиять на качество жизни.
• Другие симптомы. Проявления синдрома Тричера Коллинза не ограничиваются перечисленными. Также может наблюдаться деформация носа, готическое нёбо (аномально высокий арочный свод нёба), макростомия (широкий рот), гипертелоризм (широко расставленные глаза), вырезы на верхнем веке, врождённые пороки сердца и другие нарушения.

Патогенез синдрома Тричера Коллинза следует рассматривать как на клеточном, так и на генетическом и молекулярном уровнях ^[8]. Основным механизмом развития этой патологии является нарушение функций клеток нервного гребня. Эти клетки появляются на раннем этапе развития эмбриона и мигрируют в различные части головы, формируя кости, хрящи и другие ткани. Любые проблемы с клетками нервного гребня на ранних этапах развития могут привести к серьёзным дефектам в структуре лица, как это и происходит при синдроме Тричера Коллинза.

Установлено, что в развитии клеток нервного гребня ключевую роль играет ген TCOF1. Он кодирует белок, который участвует в процессах, связанных с рибосомами — микроскопическими «фабриками» по производству различных белков внутри клеток. Когда выработка этого белка нарушается, возникают дефекты в сборке рибосом и, как следствие, нарушаются функции клеток нервного гребня.

Исследования на лабораторных мышах показали, что у эмбрионов с мутациями в гене TCOF1 количество клеток нервного гребня на 22 % меньше нормы ^[9]. Это снижение связано с повышенным уровнем апоптоза (программированной клеточной смерти) в нейроэпителии, из которого формируется нервный гребень.

Исследования также показали, что недостаточность ядерного белка — продукта гена TCOF1 — приводит к активации молекулы p53. Последняя регулирует клеточный цикл и апоптоз. Активированная p53 запускает каскад реакций, ведущих к повышенной клеточной смерти в нейроэпителии. Из-за этого уменьшается количество клеток нервного гребня, играющих ключевую роль в формировании лицевого скелета, что и приводит к его аномалиям.

Таким образом, синдром Тричера Коллинза связан со сложным взаимодействием генетических и клеточных процессов, важных для нормального развития лицевых структур. Но многое в патогенезе этого заболевания пока неизвестно, исследования продолжаются и сегодня.

В зависимости от выраженности симптомов условно можно выделить три формы болезни:

• Лёгкую. У некоторых пациентов симптомы могут быть настолько лёгкими, что заболевание остаётся недиагностированным ^[7]. В таких случаях деформации лица минимальны и часто не влияют на качество жизни человека. Такая форма заболевания встречается чаще всего.
• Умеренную. Наблюдаются более заметные деформации лица, например недоразвитость скуловых костей и нижней челюсти, проблемы с ушами и глазами.
• Тяжёлую. Пациенты страдают от значительных деформаций лица и других серьёзных нарушений, таких как затруднённое дыхание, проблемы со слухом и зрением. Эти случаи требуют комплексного медицинского вмешательства, включая хирургические методы и длительное лечение.

Наличие и степень выраженности осложнений могут сильно варьироваться у разных пациентов. К наиболее распространённым осложнениям относятся:

• Стеноз (сужение) верхних дыхательных путей, возникающий из-за недоразвития нижней челюсти ^[10]. Неправильное положение челюсти влияет на размещение языка и мягких тканей горла, создавая препятствие для нормального потока воздуха. Стеноз приводит к таким осложнениям, как сложности при употреблении пищи и даже проблемам с дыханием. Особенно это актуально для маленьких детей, у которых недоразвитие челюсти может стать причиной удушья. К счастью, своевременная диагностика и грамотное лечение позволяют избежать столь тяжёлых последствий.
• Проблемы с питанием. Возникают не только из-за недоразвития челюсти, но и на фоне расщелины нёба и других челюстно-лицевых пороков. Младенца, возможно, потребуется кормить с помощью специальных бутылочек и сосок, а также в вертикальном положении или другими способами, которым обучит врач.
• Осложнения со стороны дыхания. Маленькая челюсть в сочетании с языком нормального размера может мешать нормальному дыханию. В тяжёлых случаях это может привести к апноэ во сне и необходимости хирургического вмешательства, например трахеостомии — созданию отверстия в трахее.
• Нарушения слуха. При синдроме Тричера Коллинза может развиться кондуктивная тугоухость ^[5]. Это потеря слуха, вызванная нарушением проходимости звука из внешнего уха в среднее и внутреннее. Из-за потери слуха у ребёнка в дальнейшем могут возникать проблемы с обучением.
• Проблемы с речью. Могут быть вызваны расщелиной нёба, а также частичной или полной потерей слуха, что затрудняет формирование речи.
• Синдром сухого глаза. Это осложнение может возникать по нескольким причинам: из-за врождённых аномалий глаз (например, при колобоме), неполного закрытия век, недостаточной выработке слёзной жидкости и/или частых инфекционно-воспалительных процессов.
• Психологические проблемы. Из-за особенностей внешности может снижаться самооценка. Люди с этим синдромом находятся в группе риска по развитию депрессии, ипохондрии, тревожности и других невротических расстройств.

Синдром Тричера Коллинза обычно определяют по характерным физическим признакам уже при рождении ребёнка. Однако если подозрения возникли позже, следует обратиться к генетику или педиатру, который проведёт необходимые диагностические тесты и направит к нужным специалистам, например к челюстно-лицевому хирургу.

Обычно диагностика синдрома Тричера Коллинза включает следующие обследования:

• Генетическое консультирование. Позволяет определить риск передачи заболевания будущим детям. Поскольку патология обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу, то родитель с такой мутацией может передать её ребёнку. Однако по последним статистическим данным, в 60 % случаев мутация является новой ^[11]. Так, если у ребёнка диагностирован синдром Тричера Коллинза, а у родителей нет признаков заболевания, это говорит о новой мутации. В таком случае риск, что в семье родится ещё один ребёнок с этим заболеванием, очень низок.
• Пренатальная диагностика (т. е. выполняемая до рождения ребёнка) ^[7]. Деформации черепа и лица плода выявляют с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), хотя лёгкие случаи могут остаться незамеченными. Если по результатам УЗИ врач заподозрит такие аномалии, то он может направить беременную на биопсию хорионических ворсин или амниоцентез — пункцию околоплодной оболочки и забор околоплодных вод. Полученный материал отправляют в лабораторию для проведения молекулярно-генетического анализа, который позволит обнаружить мутации в генах. На основании этих данных родители смогут принять решение о дальнейшем ходе беременности.

Амниоцентез

• Клиническая диагностика. Включает осмотр и выявление характерных симптомов заболевания у новорождённого. Иногда клинические проявления этого синдрома могут быть похожи на другие болезни, что затрудняет диагностику. В таких случаях может применяться классификация OMENS, которая помогает отличить синдром Тричера Коллинза от других патологических состояний ^[12]. Этот метод включает в себя оценку асимметрии орбиты, размеров челюсти, степени деформации уха, состояния лицевого нерва и мягких тканей.
• Рентгенографические методы. Используются для подтверждения диагноза. В частности выполняется ортопантомограмма — панорамный рентгеновский снимок верхней и нижней челюсти, позволяющий оценить состояние костей. Латеральная цефалометрическая рентгенография показывает гипоплазию костей лица, в том числе нижней челюсти, скуловой и височной кости.
• КТ (компьютерная томография). КТ головы используется для диагностики степени стеноза и атрезии (заращения) наружного слухового прохода, состояния среднего уха, наличия аномалий слуховых косточек или внутреннего уха.

Дифференциальная диагностика

Для постановки верного диагноза и правильного лечения важно отличать синдром Тричера Коллинза от других заболеваний, например:

• от синдрома Гольденхара;
• синдрома Нагера;
• синдрома Миллера;
• синдрома Пьера Робена.

Отличить эти синдромы позволяет генетическое тестирование и оценка характерных физических признаков и проявлений.

Синдром Тричера Коллинза неизлечим, но можно облегчить симптомы и улучшить качество жизни пациентов.

Лечение представляет собой комплексный процесс, в котором участвуют врачи из различных областей: педиатр-неонатолог, хирург, сурдолог, логопед и психотерапевт.

Основная проблема, которую нужно решить при синдроме Тричера Коллинза, — это восстановление нормального дыхания и глотания. Некоторым пациентам для этого проводят трахеостомию, которая облегчает дыхание и предупреждает закупорку дыхательных путей. При тяжёлых нарушениях глотания может выполняться гастростомия — операция, в ходе которой через переднюю брюшную стенку создаётся искусственный вход в желудок для кормления.

Трахеостому и гастростому могут установить как на небольшой промежуток времени, так и надолго. Это зависит от многих факторов, включая особенности заболевания, общее состояние здоровья и результаты лечения.

Что касается операций по реконструкции лица, то решение о них принимается в индивидуальном порядке. Объём хирургического лечения зависит от тяжести внешних проявлений и может включать в себя следующие вмешательства:

• Коррекция расщелины нёба. Обычно проводится в возрасте 9–12 месяцев. При планировании операции выполняют исследования, которые позволяют прогнозировать вероятность развития апноэ во сне после хирургического вмешательства ^[13].
• Реконструкция скуловых и орбитальных костей. Обычно выполняется в возрасте 5–7 лет. В детстве чаще всего используются аутологичные костные трансплантаты (т. е. пересаживаются ткани самого пациента).
• Реконструкция внешнего уха. Обычно проводится после 8 лет.
• Ортогнатическая хирургия (коррекция челюсти). Оптимальный возраст для реконструкции верхней и нижней челюсти зависит от тяжести состояния: в 13–16 лет проводят операции при лёгких и умеренных нарушениях, в 6–10 лет — при тяжёлых. После таких операций и по достижении пациентом 18 лет может выполняться реконструкция носа.
• Коррекция мягких тканей лица. Операция обычно проводится в более позднем возрасте, когда лицевой скелет уже окончательно сформирован.

До и после хирургического лечения [14]

Для коррекции слуха подбираются слуховые аппараты, а чтобы устранить проблемы с речью и обучением, проводятся занятия с логопедом. Поскольку синдром Тричера Коллинза связан с рядом психологических сложностей, пациенту также назначают психотерапию.

Прогноз зависит от тяжести симптомов, но в целом может быть благоприятным при лёгком течении и адекватной медицинской помощи ^[7]. Большинство людей с этим синдромом имеют нормальное умственное развитие, но если своевременно не решить проблемы со слухом и речью, то может страдать обучение и коммуникативные навыки.

С помощью хирургии можно значительно улучшить внешность у пациентов с синдромом Тричера Коллинза, но степень такого улучшения зависит от индивидуальных особенностей человека. Часто для достижения наилучших результатов требуется несколько операций. При этом полностью восстановить внешность можно только к позднему подростковому или раннему взрослому возрасту.

Профилактических мер для синдрома Тричера Коллинза не разработано. Существующие методы позволяют лишь определить вероятность развития патологии. Так, семьям, где уже есть ребёнок с таким синдромом или один из родителей является носителем мутации, важно пройти генетическое консультирование.

Уже после рождения имеет смысл говорить о профилактике осложнений. Снизить тяжесть последствий помогут следующие мероприятия:

• ранняя медицинская помощь и коррекция существующих нарушений;
• психологическая поддержка;
• специальные образовательные программы и занятия с логопедом.

Ключевую роль в улучшении качества жизни играет социальная адаптация и психологическая поддержка. Пациенты могут столкнуться с трудностями, связанными с внешностью, что требует особого подхода со стороны как специалистов, так и окружающих людей.

Благодаря современным достижениям в медицине (в частности, в реконструктивной хирургии) многие пациенты с синдромом Тричера Коллинза могут вести активную и полноценную жизнь. Для этого важно пройти своевременную диагностику и комплексное лечение.