Резаная рана - симптомы и лечение

Резаная рана (Incised wound) — это любое нарушение целостности тканей (кожи, мышц, сосудов и т. д.), нанесённое с помощью острого предмета, например ножа, стекла или скальпеля. При появлении раны важно сразу её очистить, промыть антисептиком, наложить повязку и при необходимости вызвать скорую.

Резаная рана

Понятие «рана» знакомо практически каждому человеку, в том числе и маленьким детям. История их лечения уходит своими корнями далеко в доисторическую эру. Уже на древнешумерских дощечках, датированных примерно 2500 годом до нашей эры, описан способ промывания раны водой и молоком с последующим наложением повязки, пропитанной мёдом и смолой ^[1].

По статистике, раны в целом как один из элементов травматизма занимают одну из лидирующих позиций среди всех заболеваний и причин смерти ^[2][3]. Статистика, собранная в странах Европы и США, говорит, что раны чаще диагностируют у детей и мужчин ^[4][5][6][7].

В зависимости от травмирующего предмета выделяют:

• колотые раны — их наносят острыми предметами, например иглой или спицей;
• ушибленные — плоским предметом, например кирпичом;
• рваные — тяжёлым предметом, направленным под углом;
• рубленые — тяжёлым и острым предметом, например топором;
• размозжённые — тупым предметом с применением большой силы;
• укушенные — возникают при укусе животного или человека;
• огнестрельные — при повреждении снарядами, выпущенными из огнестрельного оружия;
• резаные ^[8].

Резаные раны довольно часто встречаются в быту, например её можно получить на кухне при нарезании овощей или мяса. Даже бумага может стать причиной пореза. Хирургическая рана, нанесённая скальпелем, также считается резаной.

Дети получают такие раны при неаккуратном обращении с ножами, ножницами, лезвиями и стеклянными предметами, оставленными в доступных местах.

Если повреждение нанесено режущим предметом с заострённым концом (хорошо наточенным ножом, кинжалом), его классифицируют как колото-резаную рану, так как оно сочетает в себе признаки и резанной (ровные края, острые углы раны), и колотой раны (большая глубина травмы).

Резаные раны отличаются сильной кровоточивостью и линейной или дугообразной формой, т. е. её длина преобладает над шириной ^[9].

Кровоточивость после ранения

К другим характерным признакам относится:

• повреждение кожи с расхождением краёв раны;
• боль в области ранения;
• большая кровопотеря (при глубоком повреждении), которая сопровождается бледностью кожи, липким потом, головокружением, слабостью, учащённым дыханием, снижением артериального давления, слабым и частым пульсом (более 80 ударов в минуту).

Кожа — самый первый барьер, который защищает организм от внешнего негативного воздействия. При её разрезе края раны расходятся: если разрез идёт параллельно с мышцами и эластичными волокнами соединительных тканей, края раны находятся близко друг к другу, если перпендикулярно, рана сильно зияет.

Сразу после получения раны организм начинает бурно реагировать. «Завязывается борьба» с кровотечением: повреждённые сосуды и капилляры «закупориваются» частичками тканей и клетками крови, также формируется отёк, который сдавливает сосуды снаружи.

При нарушении целостности кожи в организм сразу же попадают различные микроорганизмы, которые до этого находились на режущем предмете (за исключением медицинского скальпеля), коже и в воздухе. Поэтому, когда угроза жизни от кровопотери проходит, начинается «бой» с попавшими в рану чужеродными агентами. Специальные иммунные клетки находят инфекцию, формируют «воспалительный вал» вокруг неё, поглощают и уничтожают бактерии. Внешне это проявляется покраснением и отёком кожи, которая становится горячей и болезненной.

Борьба организма с чужеродными агентами

Как только рана становится чистой, начинается следующий этап — процесс заживления, в ходе которого формируется новая ткань и образуется рубец ^[10].

Это естественный процесс заживления подобных ран, но по разным причинам он может нарушиться или затянуться, поэтому при появлении раны, особенно глубокой, нужно сразу обратиться к врачу.

Все виды резаных ран можно классифицировать:

• по количеству — одиночные и множественные;
• области их нахождения — голова, шея, тело и т. д.;
• наличию осложнений — осложнённые и неосложнённые ^[8];
• степени глубины — поверхностные и глубокие (сопровождаются повреждением фасции, мышц, сухожилий, костей и органов).

Кроме того, раны могут заживать первично, т. е. без нагноения, и вторично — через гнойное воспаление.

К основным осложнениям относятся:

• гематома и серома;
• инфицирование раны;
• столбняк;
• повторное расхождение краёв раны;
• формирование рубца.

Гематома и серома

Это скопление крови или воспалительной жидкости под кожей или в глубжележащих слоях. Небольшая по объёму гематома или серома обычно растворяется самостоятельно в течение нескольких недель, однако при сниженном иммунитете или большом объёме скопления крови может произойти нагноение, которое сопровождается резким покраснением кожи в зоне выбухания, распирающей или пульсирующей болью и повышением температуры.

Серома

Такое состояние требует профессиональной помощи и выполнения ультразвукового исследования (УЗИ), которое покажет точное расположение гематомы или серомы и её размер. После этого врач проводит дренирование: под местной анестезией выводит скопившееся содержимое наружу с помощью иглы или небольшого разреза.

Инфицирование раны

Инфекция может попасть в рану с режущего предмета (ножа, куска стекла, лезвия), краёв собственной кожи, из воздуха и при неправильной обработке ран. Когда начинается активный воспалительный процесс, кожа становится более отёчной, она краснеет, а потом синеет, боль усиливается, а через время из раны начинает выделяться мутная вязкая жидкость с неприятным запахом.

С незначительным бактериальным загрязнением организм в состоянии справиться самостоятельно, но рисковать не стоит: в кратчайшие сроки после получения раны необходимо очистить рану, промыть антисептиком и наложить асептическую повязку.

Наложение асептической повязки

Столбняк

Это коварное заболевание, которое поражает нервную систему и имеет очень высокий уровень смертности: в развитых странах смерть от столбняка достигает 25 %, в развивающихся странах — 80 % ^[22]. По данным статистики, в 2018 году столбняк стал причиной смерти около 25 тыс. новорождённых. Причём эта цифра могла быть ещё больше, если бы не вакцинация, которую проводят детям, начиная с 3-месячного возраста ^[12]. Взрослые должны делать прививку от столбняка раз в 10 лет ^[23].

Главная особенность этой болезни — позднее появление симптомов. Они возникают на 3–21-й день после инфицирования. Часто к этому сроку рана уже заживает и человек забывает о ней. Заподозрить столбняк помогает спазм лицевых мышц, который выглядит как широкая застывшая улыбка. Спазм мешает человеку открыть рот, а младенец не может сосать грудь. При появлении такого симптома необходимо срочно показать больного врачу: ребёнка — педиатру, взрослого — терапевту или неврологу. При обращении желательно сообщить врачу о том, что пациент недавно поранился, а также указать дату последней вакцинации от столбняка (если она проводилась в ближайшие 10 лет).

Спазм лица при столбняке

Повторное расхождение краёв раны

Оно может наблюдаться как после самостоятельного заживления, так и после хирургического ушивания. Этому могут способствовать заболевания иммунной системы, истощение организма (снижение белка в крови), сахарный диабет, ожирение и онкологические заболевания, особенно на этапе химиотерапии или лучевого лечения, так как все эти состояния замедляют процесс образования новых тканей и срастания раны.

Появление рубца

К позднему осложнению резанных ран относится образование патологического (гипертрофического) рубца или келоида. Гипетрофический рубец ограничен площадью раны, а келоид выходит за пределы изначального дефекта кожи, постоянно растёт, болит и жжёт. Оба этих рубца формируются, когда рана заживает в условиях нагноения, постоянного натяжения или если направление раны совпадает с направлением сокращения мышцы. Такое осложнение наблюдается у 1,5–4,5 % людей ^[8][11].

Гипертрофический и келоидный рубцы

Лечение рубца долгое и комплексное: чтобы избавиться от него, пациенту назначают различные мази, кремы, силиконовые накладки, гели, аппаратную косметологию (лазерное удаление или криодеструкцию), инъекции специальных препаратов, а в некоторых случаях даже требуется хирургическое иссечение. Иногда используют рентгеновское излучение, так называемую Букки-терапию, которая разрушает избыточные рубцовые волокна и уплощает рубец ^[9].

Обычно для постановки диагноза достаточно наличия самой раны и рассказа пациента о том, как всё случилось. При этом очень важно уточнить, сколько времени назад была получена рана, каким предметом и в каком направлении был нанесён удар. Также врача интересует, какие заболевания, травмы и операции были у пациента ранее, есть ли у него аллергия и делал ли он прививку от столбняка.

После этого специалист осматривает рану, оценивает её глубину, степень загрязнения, возможность повреждения крупных сосудов, органов, проникновения раны в брюшную или грудную полость.

При любом подозрении на какие-то сопутствующие повреждения пациенту назначают дополнительные обследования:

• общий анализ крови и мочи;
• рентгенографию рук, ног, органов грудной или брюшной полости;
• УЗИ брюшной полости, почек, сосудов рук или ног;
• компьютерную томографию (в особо серьёзных случаях).

Выбор обследований зависит от глубины и расположения раны ^[9].

Сложности с диагностикой могут возникнуть, когда пациентом является маленький ребёнок, который ещё не умеет говорить или боится рассказать о случившемся. При этом резаные раны у детей имеют следующие тенденции:

• зачастую они затрагивают глубжележащие ткани, так как кожа у детей тонкая и нежная;
• повреждение кистей и стоп при несвоевременной помощи может привести к нарушению их работы (временному или постоянному);
• кровотечение у детей более интенсивное из-за близкого расположения крупных сосудов.

Кроме того, после ранения ребёнок начинает сильно беспокоиться, из-за чего родителям крайне сложно оказать ему помощь в домашних условиях. Поэтому даже в случае несерьёзной раны рекомендуется сразу обратиться к детскому хирургу или в травмпункт по месту жительства. Если ребёнок потерял сознание или у него наблюдается сильное кровотечение, необходимо немедленно вызвать скорую помощь.

Первая помощь

В первую очередь нужно оценить глубину пореза и интенсивность кровотечения. Небольшие по длине раны, края которой не расходятся при движении, обычно заживают самостоятельно. Чтобы ускорить этот процесс, следует промыть рану раствором антисептика (Хлоргексидином, Мирамистином или Бетадином), удалить частички пыли, грязи и другие инородные тела и остановить кровотечение. Также можно использовать специальные пластырные полоски — стрипы. Они хорошо держатся, сводят края раны и в то же время пропускают отделяемое из раны. При отсутствии действующей прививки от столбняка нужно обратиться в поликлинику по месту прикрепления, чтобы пройти вакцинацию.

Если рана глубокая, длинная, нанесена мощным ударом или очень острым предметом и сопровождается интенсивным кровотечением, начать лечение нужно как можно раньше, желательно в первые 24 часа. Поэтому необходимо срочно обратиться к врачу в ближайшую больницу или вызвать скорую помощь. Во время ожидания бригады медиков и транспортировки в стационар нужно попытаться остановить или снизить кровотечение:

• надавить на рану несколькими пальцами или салфетками;
• затампонировать рану чистым материалом (только не ватой, так как она прилипает к ране) или специальными кровоостанавливающими губками (Гепоглос), которые продаются в аптеках;
• если повреждена рука или нога, можно её приподнять, чтобы снизить кровоток и минимизировать потерю крови; при сильном кровотечении следует наложить жгут на верхнюю треть плеча или бедра (при этом важно записать, через какое время после ранения был наложен жгут: в тёплое время года между этими событиями должно пройти не более 90 минут, в холодное — не более 60, детям необходимо наложить жгут в течение часа независимо от времени года) ^[13].

Жгут с указанием времени

Лечение раны в больнице

По прибытии в больницу врач обрабатывает рану и скрепляет её края с помощью:

• внутрикожного или узлового шва;
• кожных скрепок — края кожи соединяют металлическими скобами, которые устанавливают с помощью специальных «степлеров»; этот метод особенно подходит людям с аллергией на шовный материал, а в случае аллергии на металл пациенту могут наложить пластиковые скобы ^[14];
• раневого клея — подходит только в тех случаях, если края сводятся без натяжения.

Установка кожных скрепок

Для ран с большим расхождением краёв, которые постоянно натягиваются, используют специальные аппараты ^[15].

После ушивания хирург может назначить антибиотики и обезболивающие средства при необходимости. В некоторых случаях пострадавшему требуется госпитализация. Её срок может колебаться от суток до 15–20 дней.

В некоторых случаях под швами развивается гнойно-воспалительный процесс, из-за чего их нужно снять, повторно обработать рану и лечить её уже без швов (открытым способом). Рану обрабатывают вакуумным способом, с помощью пульсирующей струи, ультрафиолета или электрофореза с антибиотиками. Пациенту также рекомендуют приобрести специальные раневые покрытия, например Парапран, ТендерВет или Сорбалгон, которые помогают очистить рану от гноя и стимулируют процесс заживления ^[9].

Вакуумное очищение раны

После очищения раны наступает фаза восстановления за счёт образования «молодой» (грануляционной) ткани. Так как она ещё очень нежная и тонка, важно при замене повязки снимать её аккуратно, без грубых резких движений. Кроме того, можно использовать специальные раневые покрытия (Гидросорб, Гидроколл) и сетчатые повязки (Воскопран, Бранолинд), которые защищают рану и не требуют ежедневных перевязок.

Заключительной фазой заживления резаных ран является «созревание» рубца, который также нельзя травмировать. Для этого важно исключить трение рубцующейся раны об другие части тела, одежду или украшения. Если гипертрофический рубец всё же сформировался, используют:

• глюкокортикостероиды (Дексаметазон) — их вводят внутрь рубца, при этом дозировку препарата может назначить только врач, так как неправильное применение может привести к атрофии рубца и появлению сосудистых сеток (телеангиэктазий);

Атрофический рубец

• Лонгидазу — препарат, действие которого направлено против воспаления и разрастания соединительной ткани ^[17];
• лазерную шлифовку — её проводят курсами с промежутками 1–3 месяца между процедурами, количество процедур также определяет врач;
• криодеструкцию — заморозку жидким азотом, сеанс длится не больше минуты, но процедуру нужно повторить через 3–4 недели; после криодеструкции может наблюдаться атрофия и обесцвечивание кожи;
• дермообразию — процедуру, при которой специальным диском удаляют верхний слой кожи; дермообразия довольно болезненна и часто проводится под анестезией (детям даже делают наркоз);
• мази (Контрактубекс, Дерматикс) и гели на основе Аллантоина — чаще всего их назначают детям;
• ботулинический токсин — такие инъекции показывают отличный результат, но у них есть побочные эффекты в виде головной боли и зуда в области введения ^[20];
• силиконовые гели и накладки — показания и методы применения у них одинаковые, могут назначать даже младенцам, но если рельеф кожи не позволяет наклеить накладку, то используется гель: его наносят на лицо, шею и в области суставов, т. е. туда, где использовать накладки невозможно ^[18][19];
• пластическую операцию — хирургическое лечение могут провести пациенту старше года, выбор метода всегда индивидуален ^[14].

Неглубокий порез обычно заживает самостоятельно, но важно не допустить инфицирования: обработать рану антисептическим раствором и наклеить пластырь. В случае сильного повреждения с зияющей раной нужно срочно обратиться в больницу, а до встречи с врачом постараться остановить кровотечение. Если помощь оказана своевременно и пострадавший привит от столбняка, прогноз благоприятный. Риск развития осложнений, например грубого рубца или келоида, при этом остаётся, но возможности современной медицины позволяют с ними справиться.

Профилактика резаной раны

Чтобы минимизировать риск повреждения, нужно создать безопасные бытовые условия. Особенно это актуально для семей, в которых есть маленькие дети. Например, острые, колющие и режущие предметы должны храниться на верхних ярусах или в запираемых шкафах, при готовке кухонные ножи и ножницы следует класть подальше от края стола, маникюрные ножницы лучше всего держать в специальном чехле и т. д.

С самого раннего детства необходимо объяснять ребёнку, что нельзя играть со стеклянными вещами (посудой, окнами или зеркалами). При этом не стоит запугивать ребёнка, достаточно объяснить ему, что, хотя жизнь полна опасностей, большинство из них можно избежать, если вести себя правильно.

При работе на опасном производстве необходимо соблюдать технику безопасности.

Если ранение всё же произошло, следует придерживаться мер профилактики, которые позволят избежать формирования гипертрофического рубца:

• использовать силиконовый пластырь;
• минимизировать воздействие солнечных лучей на область поражения;
• применять солнцезащитные кремы с высоким уровнем SPF (более 50) до «созревания» рубца (в течение 6–8 месяцев) ^[21].