Авторы
Хирургстаж 37 летдоктор наук
Литературный редактор:
Юлия Липовская
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
24 марта 2023 года к врачу-онкологу в Москве обратилась пациентка 38 лет.
Жалобы
Женщина жаловалась на дискомфорт в области передней поверхности шеи, периодическое ощущение кома в горле.
Факторы, которые бы облегчали или усиливали симптомы, не выявлены.
Анамнез
Пациентка обратилась к онкологу после обследования, в ходе которого у неё выявили узел в левой доле щитовидной железы.
Росла и развивалась она нормально. Аллергии на лекарства никогда не было.
Обследование
При осмотре щитовидная железа не была увеличена. Пальпаторно (при прощупывании) узловые образования не определялись.
В день обращения пациентке сделали ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы и паращитовидных желёз с цветовым допплеровским картированием (ЦДК). В правой доле в проекции средней трети определялось гипоэхогенное (тёмное) однородное образование размером 3 × 3 × 4 мм с ровными, чёткими контурами и периферическим кровотоком. В левой доле в средней трети обнаружилось округлое образование размером 8 × 9 × 7 мм с неровными, чёткими контурами; оно гипоэхогенное, неоднородное, с мелкими точечными единичными кальцинатами (отложениями солей кальция) и смешанным кровотоком. Ближе к верхней трети доли определялось ещё одно гипоэхогенное образование размером 3 мм. Регионарные лимфоузлы не были изменены.
Заключение УЗИ: признаки образований доли щитовидной железы — слева ТI-RADS 4 (подозрение на злокачественные изменения), справа ТI-RADS 2 (доброкачественные изменения).
УЗИ органов малого таза (от 25.03.23), УЗИ органов брюшной полости (от 08.04.23) и КТ органов грудной клетки (от 11.04.23) — без очаговой патологии.
Гормональный статус: уровень тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4 свободного), антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) в пределах нормального референсного значения. Кальцитонин от 30.03.23 — менее 2 пг/мл (норма).
06.04.23 выполнили тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) левой доли, по её результатам у пациентки был папиллярный рак категории Bethesda VI (злокачественная опухоль).
18.04.23 провели онкоконсилиум, по его итогам пациентке рекомендовали хирургическое лечение.
Диагноз
C73 Рак щитовидной железы. Стадия T1N0M0, где:
- Т1 значит, что опухоль 2 см или меньше в наибольшем измерении и она ограничена тканью щитовидной железы;
- N0 — клеток рака в регионарных лимфатических узлах нет;
- M0 — нет отдалённых метастазов.
Лечение
19.04.23 выполнили операцию — эндоскопическую тиреоидэктомию (удаление щитовидной железы) с биопсией сторожевого лимфоузла и нейромониторингом возвратного нерва.
Сторожевым называют лимфоузел, который первым оказывается на пути раковых клеток. Чтобы выявить его точное расположение в центральной зоне, в ходе операции использовали специальный краситель — Индоцианин, который распространяется по лимфатическим сосудам и окрашивает сторожевые лимфоузлы. Препарат вводили под контролем УЗИ паратуморально (по периметру опухоли) в левую долю щитовидной железы.
Выписали пациентку на 2-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Согласно заключению гистологического исследования от 27.04.23:
- в удалённой железе обнаружена неинкапсулированная (не заключённая в капсулу) папиллярная микрокарцинома щитовидной железы размерами 8 × 7 × 5 мм солидно-трабекулярного и микрофолликулярного строения с признаками внутрижелезистой диссеминации (распространения внутри железы), которая врастает в капсулу щитовидной железы, но не прорастает за её пределы;
- опухолевые клетки в сосудах не найдены;
- в двух исследованных лимфатических узлах признаков опухолевого роста нет (РT1aN0);
- обнаружена фолликулярная аденома щитовидной железы размерами 1 × 0,7 мм микро- и нормофолликулярного строения и диффузно-многоузловой макро- и нормофолликулярный коллоидный зоб.
По результатам заключения пациентку направили под наблюдение онколога и эндокринолога.
Заключение
Тактика лечения и прогноз выживаемости пациентов с раком во многом зависит от того, есть ли метастазы в лимфоузлах. При доказанных метастазах или при подозрении на них удаляется не только щитовидная железа, но и лимфатические узлы центральной зоны (VI уровень), т. е. выполняется центральная лимфаденэктомия. Профилактическая центральная лимфаденэктомия рекомендована при опухоли размером более 4 см или подтверждённых метастазах в лимфатических узлах боковой клетчатки шеи. Эта процедура улучшает эффективность лечения и увеличивает шансы пациента на выживание.
У нашей пациентки при дооперационном обследовании и в ходе операции метастазы не обнаружились, т. е. у неё не было показаний для центральной лимфаденэктомии. С одной стороны, это исключает риск возможных осложнений от этой процедуры, например гипопаратиреоз, но с другой, без удаления лимфоузлов центральной зоны и их последующего гистологического исследования у врача нет информации о распространении рака в лимфоузлы, т. е. мы не знаем, есть метастазы в лимфоузлах или нет. Поэтому принято решение вместо центральной лимфаденэктомии выполнить биопсию сторожевого лимфоузла. Использование Индоцианина помогло точно определить расположение сторожевых лимфоузлов центральной зоны и тем самым уменьшить объём вмешательства на лимфатическом коллекторе центральной зоны.
Согласно гистологическому исследованию, в сторожевых лимфоузлах не было метастазов, а значит, с высокий долей вероятности их нет и в других лимфоузлах и у пациентки есть все шансы на полное выздоровление.
