Авторы
Неврологстаж 19 лет
Литературный редактор:
Вера Васина
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
12 января 2023 года в клинику «Остеомед» обратился мужчина 36 лет с острыми болями в спине, отдающими в правую ногу.
Жалобы
Пациент оценивал боль на 7 баллов по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Также он жаловался на онемение в правой голени.
В положении сидя или стоя с опорой на руки боль в правой ноге уменьшалась, но в спине полностью не проходила ни в какой позе. Когда пациент ходил или вставал, боль усиливалась. Чтобы уменьшить её, в крайних случаях он принимал таблетки Аркоксиа, которые ему когда-то посоветовал при острой боли участковый врач.
Анамнез
Боль в спине возникала время от времени в течение 3–4 лет, что мужчина связывал с физической работой. Острые боли появились 2 дня назад, что пациент также объяснял работой на складе. До этого спина побаливала около 2 недель. Пациент дважды принимал Аркоксиа, после чего боль на время стихала.
Травм не было, из операций — аппендэктомия в юности. Из вредных привычек — курение. Аллергическими и инфекционными заболеваниями не болел.
Обследование
При осмотре наблюдается выраженная анталгия, т. е. пациент принимает определённую позу для уменьшения боли. Резкой болью ограничены движения в поясничном отделе.
Кроме того, выявлено:
- сниженный ахиллов рефлекс — в ответ на удар молоточком по пяточному сухожилию правой ноги недостаточно сокращаются икроножные мышц и сгибается стопа;
- участок гипестезии (сниженной чувствительности) по 5-му поясничному корешку (L5) в виде полосы вдоль наружной стороны правой голени и стопы, занимающий около 30 % этой области;
- симптом Ласега 20° — если лечь на спину и поднять правую ногу до 20°, то появляется боль;
- SLAP резко положительный — при проведении специального теста справа в шее возникает резкая боль.
По результатам МРТ, диагностирован спондилоартроз и грыжа межпозвоночного диска между 5-м поясничным и 1-м крестцовым позвонками (L5–S1) размером 12 мм с компрессией (защемлением) 5-го поясничного корешка справа.
Диагноз
M54.5 Боль внизу спины, острейший период. Дорсопатия поясничного отдела позвоночника при возможной нестабильности позвоночно-двигательных сегментов этого отдела. Грыжа L5–S1 межпозвоночного диска с компрессией L5 корешка справа и гипестезией. Люмбоишиалгия (боль в пояснице, отдающая в ногу) до 7 баллов по ВАШ.
Лечение
Лечение проходит в 4 этапа, сейчас (в феврале 2023 года) заканчивается 3-й.
На первом этапе проведено лечение, снимающее отёк в области повреждения диска, что позволило уменьшить защемление корешка и снять вызванную этим боль в ноге.
Первый этап лечения:
- 5 сеансов высокоидуктивной магнитотерапии — чтобы снять отёк;
- массаж ноги, ягодиц и грудного отдела — усиливает лимфодренаж (равномерное распределение лимфы в организме);
- мануальная терапия — позволяет увеличить подвижность в тазобедренном суставе и грудном отделе, снять излишнюю нагрузку с поясницы;
- PNF-терапия — позволяет включить мышцы, помогая человеку передвигаться и обслуживать себя;
- ЛФК — специальные упражнения, снимающие боль, в нашем случае это ягодичный мостик, который пациент делал 3 раза в день по 5 повторений по 10 секунд;
- лекарственная поддержка — противонейропатические и противоотёчные средства, НПВС коротким курсом.
НПВС были отменены через 5 дней приёма, противоотёчные препараты — на 2–3-й неделе, противонейропатические препараты пациент перестал принимать через месяц.
Второй этап (3–4-я неделя):
- 2 сеанса ударно-волновой терапии (УВТ) по специальной схеме — для десенсибилизации тканей, т. е. чтобы снизить реакцию на раздражающие факторы;
- массаж и мануальная терапия по прежней схеме;
- ЛФК — добавили неспециальные упражнения для суставов ног и грудного отдела.
Третий этап:
- мануальная терапия с восстановлением подвижности поясничного отдела таза, грудного отдела и опорных суставов;
- специализированная ЛФК на ягодицы и мышцы кора, с уменьшением обострения нагрузку увеличивали;
- препараты, усиливающие трофику (питание) нерва.
Четвёртый этап (планируемый):
- неспециальная ЛФК с формированием так называемого «моторного контроля» со стороны мышц кора;
- сохранение прогрессивной специализированной ЛФК — увеличение веса поднимаемых тяжестей и повышение устойчивости к нагрузке;
- препараты, усиливающие трофику нерва.
- Первый этап. На 1 и 2-й неделе лечения боль по ВАШ снизилась с 7 до 3 баллов, но анталгия сохраняется при длительной осевой нагрузке (например, в положении стоя) и утром после сна. Площадь онемения уменьшилась вдвое.
- Второй этап. 3 и 4-я неделя терапии — боль снизилась до 0–2 баллов по шкале ВАШ, возникает только при нагрузках. Анталгия только в утренние часы. Онемение прошло в стопе, но в голени остаётся очаг размером с ладонь. Пациент вышел на работу, которая связана с физическими нагрузками и вынужденными положениями, но переносит это без обострения.
- Третий этап. Неприятные ощущения в ноге сохраняются только при разгибании бедра лёжа на животе. Онемение в голени не более ладони. Правый ахилловый сухожильный рефлекс восстановился до половины от левого.
Учитывая положительную динамику, было решено продолжить терапию по описанной схеме. В ходе лечения у пациента были сформированы правильные представления о его состоянии, что позволило уменьшить чувствительность нервной системы и не дать развиться хроническому ноципластическому болевому синдрому (т. е. боли, которую невозможно объяснить известными болезнями).
Заключение
Положительный результат и хорошая динамика связаны с достаточно молодым возрастом, ранним обращением к врачу, высокой приверженностью лечению, достаточной физической активностью и отсутствием повышенной эмоциональной сенситизации, когда эмоциональные реакции становятся более сильными из-за высокой чувствительности нервной системы.
