Хронический фиброзный пульпит временного зуба: случай успешного лечения с сохранением пульпы

В клинику «Зубызубы» обратились родители с ребёнком 6 лет, у которого наблюдалось тёмное пятно на нижнем правом жевательном зубе 7.5.

Со слов матери, основная проблема заключалась в том, что в глубокой кариозной полости зуба 7.5 систематически застревала пища. Это сопровождалось неприятным запахом изо рта и дискомфортом во время еды.

Ребёнок никогда не жаловался на самопроизвольные, ночные или температурные боли. Отсутствие болевого синдрома указывало на хроническое воспаление пульпы (нерва зуба).

Ребёнок от первой беременности, роды срочные. Грудное вскармливание продолжалось до года. По соматическому статусу относится ко II группе здоровья (практически здоров, без хронических болезней). Аллергий нет. ОРВИ болел редко.

Пациент раньше не посещал стоматолога. Он чистил зубы с 2,5 лет, один раз в день, но нерегулярно и без контроля со стороны родителей. В рационе преобладали мягкие углеводы (кондитерские изделия и сладкие напитки), что предрасполагало к развитию множественного кариеса. Зуб 7.5 ранее не лечили. Травм челюсти не было.

Зуб 7.5 — второй временный моляр на нижней челюсти справа. Кариозная полость располагалась на щёчно-задней поверхности с переходом на жевательную и относилась ко II классу по классификации Блэка (медиально-дистальная/контактная полость), при этом отмечалось обширное разрушение жевательной поверхности.

При зондировании полость оказалась глубокой, она была заполнена размягчённым влажным светло-коричневым дентином (зубной тканью). При проведении процедуры возникала резкая точечная боль в области вскрытого нерва (пульпы), по периферии дна отмечалась слабая или умеренная чувствительность. Из точки сообщения с полостью зуба выделялась капля крови — это указывало на то, что пульпа жива, но воспалена.

Вертикальная и горизонтальная перкуссия (постукивание) была безболезненной, что исключало воспаление тканей вокруг корня (периодонта). Пальпация (прощупывание) переходной складки в области корней зуба 7.5 также не вызывала болевой синдром, костная основа была сохранена.

Термическая проба (орошение зуба холодным анестетиком или холодовая проба ватным шариком) вызвала кратковременную ноющую реакцию (до 10–15 секунд), которая быстро проходила после устранения раздражителя. Для хронического фиброзного пульпита характерна более длительная реакция в отличие от глубокого кариеса, где боль затухает за 3–5 секунд.

Для уточнения диагноза выполнили внутриротовую контактную рентгенографию. На снимке подтвердилась глубокая кариозная полость, сообщающаяся с рогом пульповой камеры. Корни зуба 7.5 были полностью сформированы, их физиологическое рассасывание (резорбция) ещё не началось — это критически важно, так как зуб должен был прослужить ещё 4–6 лет до смены. В области бифуркации корней (места их разветвления) и в периапикальных тканях (вокруг верхушки корня) очагов разрежения костной ткани не выявили. Периодонтальная щель оставалась ровной, нерасширенной, кортикальная пластинка альвеолы была сохранена (наружная костная стенка зубной лунки).

Учитывая отсутствие воспаления корневой пульпы и нерезорбированные корни (не способные самостоятельно рассасываться), а также необходимость сохранения зуба до периода физиологической смены (ещё 4–6 лет), выбрали витальную пульпотомию (частичную ампутацию коронковой пульпы) по принципу Cvek (герметизации устьев каналов биологическим цементом). Этот метод сохраняет жизнеспособность корневой пульпы и её трофическую, защитную и пластическую функции, а также позволяет избежать осложнений, связанных с полной пульпэктомией (травмы ростковой зоны, перелома инструментов и др.) и показывает высокую эффективность при строгом соблюдении протокола.

Лечение проводили поэтапно. Сначала нанесли аппликационную анестезию (гель с 10%-м содержанием Лидокаина) на слизистую в области инъекции на 2 минуты. Затем провели инфильтрационное обезболивание: ввели 0,7 мл раствора Артикаина 4 % с Эпинефрином 1:100 000 (Ultracain DS forte) с учётом массы тела ребёнка (22 кг). Иглу вводили в переходную складку за зубом 7.5, продвигая вдоль кости до проекции верхушки корней. Глубину анестезии контролировали по полной потере чувствительности мягких тканей и отсутствию болевой реакции на препарирование.

Наложили систему OptiDam (коффердам) — изолирующую латексную салфетку среднего размера. Чтобы обеспечить герметичность шейки зуба 7.5 и предотвратить подтекание слюны, применили ретракционную нить (хлопчатобумажную лигатуру) с лёгким давлением в десневую борозду. Это было обязательным условием для защиты устьев каналов от микробов, обеспечения абсолютно сухого поля для работы с Биодентином (материал чувствителен к влаге) и безопасности ребёнка (предотвращение аспирации и проглатывания инструментов).

Все изменённые твёрдые ткани иссекли с помощью алмазных шаровидных боров средней и мелкой зернистости на высокоскоростном наконечнике с водяным охлаждением (чтобы избежать теплового ожога пульпы, температура не выше 37 °С) и твёрдосплавных боров на низких оборотах для финишной обработки стенок. Полость сформировали так, чтобы обеспечить прямой доступ к устьям корневых каналов. Все нависающие края эмали удалили.

После вскрытия пульповой камеры стерильным шаровидным бором диаметром 1,6 мм на низких оборотах без водяного охлаждения (чтобы не заносить микробную флору вглубь) ампутировали коронковую часть пульпы. Срез выполнили строго горизонтально, на уровне устьев каналов, удалив все выступающие фрагменты. На успешность вмешательства указывало появление равномерного капиллярного кровотечения из всех устьев, что является признаком жизнеспособности корневой пульпы.

В устья корневых каналов ввели ватные шарики, пропитанные стерильным 0,9%-м раствором Хлорида натрия. Тампоны прижали к устьям без чрезмерного усилия на 3 минуты. По их истечении кровотечение полностью остановилось — это подтвердило, что воспалительный процесс не распространился на корневую пульпу и нет глубокой гиперемии или микроабсцедирования. Если бы кровотечение сохранялось более 4–5 минут, решение изменили бы в пользу пульпэктомии (полного удаления корневой пульпы).

Устья каналов и дно камеры тщательно осушили стерильными ватными шариками, не применяя сильную струю воздуха, чтобы не травмировать корневую пульпу. Подготовили Биодентин — биокерамический материал на основе Трикальцийсиликата. Он обладает высокой биосовместимостью, способен вызывать образование реакционного дентина и оказывать противовоспалительное действие. Материал замесили согласно инструкции (порошок и жидкость смешивали в капсуле в течение 30 секунд), внесли в полость зуба с помощью специального аппликатора, уплотнили до уровня дна и покрыли влажным ватным тампоном (для гидратации во время реакции схватывания). Через 4–5 минут удалили излишки и сформировали базовый слой толщиной не менее 2 мм над устьями.

Спустя 12 минут после фиксации Биодентина обточили зуб под стандартную металлическую коронку 3M ESPE EZ Crown. На этапе препаровки сошлифовали жевательную поверхность на 1,5 мм, щёчную и язычную поверхности — на 0,5–0,8 мм, создали циркулярный уступ на уровне десны (без заведения под неё). Затем подобрали коронку соответствующего размера из набора для моляров, проверили её по окклюзии (прикусу), межзубным контактам и краевому прилеганию. Зафиксировали стеклоиономерным цементом двойного отверждения, он обеспечивает химическую адгезию (прилипание) к твёрдым тканям и антикариозный эффект за счёт выделения фтора. Излишки цемента тщательно удалили флоссами и зондом до полной полимеризации.

Через 7 дней на контрольном осмотре жалоб не было. Коронка сохраняла стабильное положение. На контрольном рентгеновском снимке патологических изменений в тканях вокруг корня зуба не обнаружили.

Пациенту назначили дальнейшее наблюдение:

Лечение прошло успешно. Зуб сохранили, коронку зафиксировали стабильно, осложнений не возникло. Пациента выписали под наблюдение.

Этот клинический случай показывает, что хронический пульпит может протекать бессимптомно, и родители могут не подозревать о проблеме, пока она не станет серьёзной. Недостаточная информированность родителей о необходимости контролировать гигиену полости рта ребёнка и «дочищать» зубы малыша иногда приводит к образованию кариеса в глубоких фиссурах, что в дальнейшем может вызвать пульпит. Особенность случая в том, что, несмотря на глубокое поражение, удалось сохранить корневую часть нерва и сам временный зуб до его физиологической смены благодаря современному протоколу лечения. Это подчёркивает важность регулярных профилактических осмотров у стоматолога ещё с появления первого зуба, что позволяет своевременно выявлять и лечить кариес на ранних стадиях.