Прободная язва желудка и ДПК (перфорация язвы) - симптомы и лечение

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (Perforated gastric and duodenal ulcer) — это острое хирургическое заболевание, которое возникает в зоне хронической язвы. Ткани стенки желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) разрушаются из-за вредоносных агентов, и содержимое этих органов выходит в свободную брюшную полость, что вызывает тяжёлые осложнения ^[2]. Такое состояние требует экстренной операции.

Прободная язва желудка

Основные симптомы в большинстве случаев: боль в верхних отделах живота (эпигастрии), тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения.

По статистике, от 2 до 10 % язв желудка и ДПК осложняются перфорацией. Это составляет от 11,7 до 25,9 случаев на 100 тыс. населения ^[1].

Чаще этой патологией страдают мужчины, чем женщины (соотношение 2:1), причём обычно молодого и среднего возраста, т. е. в 25–59 лет ^[1]. В мировой и российской литературе можно столкнуться с разными статистическими данными по этой болезни. Так, есть информация, что в основном перфорация возникает у людей молодого и среднего возраста, но чаще в 40–60 лет, и у мужчин — в 7–10 раз чаще, чем у женщин ^[13].

Причина развития заболевания — прогрессирование язвенной болезни желудка или ДПК. Если не лечиться, стенка органа продолжает разрушаться, из-за чего на месте язвы образует сквозное отверстие — перфорация.

Сама язвенная болезнь желудка или ДПК чаще всего ассоциирована с Helicobacter Pylori. Эта бактерия может разрушить защитный барьер органов, тем самым запуская процесс воспаления и разрушения их стенок. Однако в последние годы исследователи склоняются к тому, что развитие язвы c ней не связано ^[15].

Также агрессивными факторами, которые могут привести к язве и её дальнейшему прободению, являются:

• Повышенный уровень тревожности или частые стрессовые ситуации (на их фоне в желудке в большом количестве вырабатывается соляная кислота, которая травмирует его слизистую).
• Чрезмерное употребление спиртных напитков и курение табачных изделий либо курительных смесей.
• Употребление большого количества острых, кислых, жареных и копчёных блюд.
• Большие перерывы между приёмами пищи (более 8–12 часов), а также суточные голодания с дальнейшим ночным перееданием.
• «Сухоедение», когда из рациона исключают супы и другую жидкую пищу. Твёрдая, плохо пережёванная пища травмирует слизистую пищевода и желудка, который также увеличивает кислотность, чтобы такую пищу расщепить. Это дополнительно травмирует слизистую и разрушает защитный слой, из-за чего уже имеющиеся эрозии и язвы могут прогрессировать.
• Длительный бесконтрольный приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВС): они угнетают образование защитной плёнки в желудочной стенке.
• Язвенные болезни у родственников.

К симптомам заболевания относятся:

• вынужденное положение пациента в позе «эмбриона» (согнутые колени, подтянутые к животу), бледная кожа, липкий пот, холодные руки и ноги, сухость во рту, сильная жажда и синюшность губ;
• внезапное начало резкой, «кинжальной» боли в эпигастрии, которая при ухудшении может отдавать в правое плечо, лопатку или спину;
• «доскообразное» напряжение передней брюшной стенки и боль при прикосновении к животу (т. е. живот становится твёрдым и боль усиливается, особенно если быстро убрать руку после надавливания) ^[8];
• замедление пульса с последующим возможным нарастанием;
• дыхание частое и поверхностное;
• рвота, не приносящая облегчения;
• тошнота;
• общая слабость;
• психоэмоциональное возбуждение (агрессия, беспокойное поведение и суетливость);
• подъём температуры тела.

Возможен период ложного выздоровления. В это время боль стихает, общее состояние улучшается, но потом симптомы возвращаются с новой силой. Поэтому пациенту важно как можно раньше обратиться за медицинской помощью.

Перфорация желудка и ДПК — осложнение основного заболевания, т. е. язвенной болезни. Из-за воздействия вредоносных факторов хроническая или острая язва при несвоевременном лечении приводит к дефекту стенки желудка или ДПК и дальнейшей её перфорации. Содержимое этих органов поступает в свободную брюшную полость, что вызывает сначала химическое раздражение (из-за желудочного сока), следом физическое (нарушение функции поражённых органов) и далее бактериальное с развитием перитонита (тяжёлое воспаление брюшины). Эти процессы проходят в среднем за 6–12 часов ^[7][12].

Язва ДПК

К вредоносным факторам, которые способствуют прободению, относятся:

• снижение иммунного ответа, аутоиммунные заболевания и ВИЧ;
• агрессивное действие желудочного сока и снижение восстановительной способности слизистой оболочки;
• острые расстройства кровообращения в поражённой области.

В России пользуются классификацией прободной язвы желудка и ДПК, которая была предложена учёным-биологом В. С. Савельевым в 2005 и дополнена в 2015 году:

1. По причине возникновения выделяют:

1. Перфорацию хронической язвы. Если агрессивные агенты длительно воздействуют на слизистую желудка или ДПК и пациент не проходит своевременное лечение, развивается обострение хронической язвы и в дальнейшем возникает отверстие в стенке органа.
2. Перфорацию острой язвы. Дефект возникает при резко возникшей и быстро прогрессирующей язве без лечения. При своевременной терапии язва рубцуется.

2. По расположению выделяют:

1. Язву желудка:

• язву субкардиального отдела (части, которая прилегает к месту соединения пищевода и желудка);
• язву кардиального отдела (отверстия, которое соединяет пищевод и желудок);
• язву тела (его основной, средней части);
• язву антрального отдела (части перед местом соединения желудка и ДПК);
• язву пилорического отдела (части, примыкающей к начальным отделам ДПК).

1. Язву ДПК:

• язву луковицы ДПК (начальной части, которая граничит с желудком);
• язву постбульбарного отдела ДПК (части, которая находится ниже луковицы).

1. Сочетанные язвы желудка и ДПК.

Отделы желудка

3. По клинической форме выделяют:

1. Прободение в брюшную полость, при перфорации передней стенки желудка или ДПК:

• типичное (содержимое органов проваливается в брюшную полость);
• прикрытое (отверстие прикрывается частицами пищи, фибрином (белком, формирующим сгусток крови), частью сальника (жировой ткани в брюшной полости), оболочкой кишки или поверхностью печени, которая близко расположена к желудку).

1. Атипичное прободение, при перфорации задней стенки желудка или ДПК:

• в сальниковую сумку (закрытое пространство между желудком и забрюшинным пространством);
• с вовлечением малого сальника (складки брюшины, которая соединяет желудок с печенью и частично с ДПК) и/или большого сальника;
• в забрюшинную клетчатку (область, не покрытую брюшиной);
• в изолированную спайками полость (при перфорации как передней, так и задней стенки).

1. Сочетание нескольких осложнений:

• кровотечение (на фоне воспаления стенки желудка или ДПК разъедаются близлежащие сосуды);
• стеноз (сужение просвета желудка или ДПК из-за воспаления);
• пенетрация (врастание язвы в близлежащий орган);
• малигнизация (превращение доброкачественных клеток в злокачественные).

4. По выраженности перитонита:

• химический (первая фаза, шоковая);
• бактериальный (фаза деконтаминации бактерий, т. е. когда организм пытается справиться с инфекцией);
• разлитой гнойный перитонит (фаза абдоминального сепсиса, когда бактерии из брюшной полости попадают в кровь, распространяясь по всему организму и вызывая воспаление) ^[1][7].

Часто встречаемые осложнения прободной язвы желудка и ДПК:

• Перитонит. Бывает ограниченным и распространённым.
• Желудочное кровотечение. Возникает при повреждении сосудов, вовлечённых в процесс воспаления.
• Пенетрация язвы в стенку поджелудочной железы и печени.
• Сепсис.
• Органная и полиорганная недостаточность — нарушение функции одного или двух и более органов.
• Высокая кишечная непроходимость — непроходимость или частичная проходимость пищи на фоне местного воспаления и сужения просвета желудка или ДПК ^[3][7][12].

Все эти осложнения опасны и требуют оказания экстренной помощи. Чтобы избежать их, важно срочно обратиться к врачу при появлении симптомов обострения язвы или её перфорации.

При подозрении на перфорацию язвы желудка или ДПК необходимо в экстренном порядке вызвать бригаду скорой медицинской помощи, позвонив по номеру 112. В приёмном отделении врач-хирург осмотрит пациента, назначит ему дополнительные обследования и по их результатам определит тактику лечения в условиях стационара. При этом состоянии счёт идёт не только на часы, но и на минуты, так как при поздней диагностике и несвоевременном лечении возрастают риски ранних и поздних осложнений.

Жалобы и анамнез

Основные жалобы пациента — острая, возникшая в полном покое боль в верхних отделах живота, которая усиливается при смене положения. В позе «эмбриона» интенсивность болевых ощущений уменьшается, но полностью боль не проходит.

По ВАШ (визуально-аналоговой шкале боли), где 1 — минимальная, а 10 — максимальная боль, пациенты часто оценивать свои ощущения на 10 баллов ^[8]. Также они жалуются на выраженную тошноту, многократную рвоту (иногда с кровью), которая не приносит облегчения и иногда становится непродуктивной, т. е. без выделения содержимого желудка.

Из-за выраженной боли пациенты порой отмечают общую слабость, головокружение, обморочное состояние, потерю сознания, резкий подъём артериального давления. В большинстве случаев у них отмечается психомоторное возбуждение, неадекватное поведение и агрессия.

ВАШ

В анамнезе (истории жизни и болезни) пациента часто отмечается язва, нарушение питания, длительное употребление острых, жирных, жареных и кислых продуктов, алкогольных напитков, приём пищи в сухомятку, большие промежутки между едой, частые стрессы, длительное бесконтрольное применение НПВС, а также подтверждённый, но не леченый Helicobacter Pylori-ассоциированный гастрит и развившиеся эрозии и язвы.

Физикальное обследование

При физикальном осмотре врач отмечает у пациента розовую либо бледную кожу, заострённые черты лица, холодные руки и ноги, синюшные губы, сухие слизистые губ и рта. На коже может проступать липкий пот. Пульс замедлен, дыхание частое и поверхностное. Если перфорация возникла недавно (ещё не прошло суток), температура тела, как правило, будет в пределах нормы, но может быть и субфибрильной (от 36,8 °C до 37,5 °C). Если симптомы беспокоят более суток (например, сначала стихли, а потом возникли снова), температура тела может доходить до фибрильных значений (от 37,6 °C до 40 °C) из-за развития перитонита.

При осмотре живота можно заметить его отставание в дыхательных движениях и дефанс (напряжение) мышц. Если попросить пациента показать место, где больше всего болит, он указывает на весь живот. Когда врач пальпирует (прощупывает) живот, пациент отмечает выраженную болезненность во всех его отделах, преимущественно в верхних или посередине. Специалист также проводит проверку на синдром Щеткина — Блюмберга: надавливает на живот, а потом резко убирает руку. В большинстве случаев пациенту больно, что указывает на патологию. Если у человека ранее были операции на животе и есть спаечный процесс, а также если перфорация возникает по задней стенке желудка, боль будет ограничена только в верхних отделах живота. При его постукивании слышен тимпанит (тупой звук).

Лабораторная диагностика

В список обязательных лабораторных исследований до операции входит:

• общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой;
• биохимический анализ крови, включающий определённые показатели: глюкозу, креатинин, мочевину, общий билирубин, общий белок, АЛТ, АМТ, А-амилазу;
• анализ на определение группы крови и резус-фактор;
• иммуноферментный анализ (ИФА) на ВИЧ-инфекцию;
• анализы на поверхностный антиген вируса гепатита В (HbsAg) и антитела к вирусу гепатита С (Анти-HCV);
• анализы свёртывающей системы крови, которые включают показатели: протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО) и фибриноген;
• общий анализ мочи (ОАМ) ^[1];
• кислотно-щелочное состояние крови (КЩС) ^[7][8][9].

Инструментальная диагностика

Обследования, которые могут быть проведены пациенту:

1. Рентгенография органов брюшной полости со сканированием диафрагмы в вертикальном положении. Исследование выявляет свободный газ в брюшной полости, который указывает на перфорацию. На рентгенографических сканах он выглядит как полумесяц или серповидная полоска, расположенная над куполом диафрагмы с обеих сторон.

Если газа в брюшной полости не видно, это не значит, что его точно нет. Перфорация может быть прикрытой, и газ виден не чётко. Чтобы развеять сомнения, выполняется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Во время ЭГДС в желудок или ДПК под давлением попадает большое количество воздуха. Если перфорация всё-таки есть, этот воздух может проникнуть через дефект в стенке в брюшную полость. После процедуры делается повторный рентгеновский снимок, что позволяет уточнить диагноз и выбрать верную тактику лечения ^[1].

2. Ультразвуковое исследование брюшной полости. Это исследование обязательно, так как оно доступно, просто и быстро в исполнении и по его данным также можно определить свободный газ и свободную жидкость в брюшной полости. Кроме этого, под контролем ультразвукового датчика возможно выполнить пункцию (забор) жидкости из брюшной полости, чтобы уточнить её происхождение ^[10].

3. Компьютерную томографию брюшной полости с болюсным внутривенным контрастированием (единовременным введением специального вещества для лучшего изображения). На снимках будет виден свободный газ в животе и забрюшинном пространстве, свободная жидкость в брюшной полости, утолщение стенки желудка или ДПК в зоне язвы и перфоративное отверстие. При контрастировании верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) выявляется стеноз в области язвы и затёк контрастного препарата в свободную брюшную полость ^[1].

ЭГДС при язве ДПК

Дифференциальная диагностика

Прободную язву желудка и ДПК разграничивают с острым панкреатитом, острой язвой желудка и ДПК, воспалительными изменениями тонкой и толстой кишки, острым холециститом, острым аппендицитом, опухолевой и неопухолевой кишечной непроходимостью и другими заболеваниями ^[3][6][7].

Консервативная терапия

Нехирургическое лечение проводится при отказе пациента от операции или тогда, когда крайне тяжёлое состояние человека требует предоперационной подготовки:

• восстановления электролитов (минеральных макро- и микроэлементов);
• назогастрального зондирования (введение трубки через нос в желудок, чтобы удалить патологическое содержимое, снизить давление и избежать осложнений);
• малоинвазивного дренирования брюшной полости (удаления патологического содержимого из брюшной полости через небольшие проколы) и др. ^[1]

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение прободной язвы желудка и ДПК может проводиться с помощью:

• лапаротомии (через большой разрез для доступа к брюшной полости);
• минилапаротомии (через небольшой разрез);
• лапароскопии (через небольшие проколы) ^[7][11].

Выделяют 3 вида операции:

• ушивание прободной язвы с подшиванием большого сальника или без;
• иссечение прободной язвы с пилоропластикой (расширением пилорического отдела) разными способами;
• резекция (удаление части) желудка разными способами ^[9][11].

Прободная язва желудка на передней стенке пилорического отдела у трёх разных пациентов [16]

Альтернативные операции:

• Гастродуоденостомия. В ходе неё создаётся искусственное соединение между желудком и ДПК, чтобы пища могла обходить препятствие в виде перфорации язвы.
• Дуоденостомия. В ходе неё создаётся отверстие в ДПК, чтобы дренировать её содержимое на кожу при нарушенном выведении из-за перфорации язвы.
• Лапаростома (временное оставление брюшной полости открытой для её дренирования) в сочетании с гастро- или дуоденостомией.

Для каждого вида и метода операции есть абсолютные и относительные показания и противопоказания.

Факторы, влияющие на объём операции:

• возраст (типичный возраст пациентов с перфорацией язвы — 40–60 лет);
• сочетание осложнений язвенной болезни;
• сопутствующие заболевания;
• длительность перфорации;
• опыт оперирующего врача и оснащённость операционной бригады;
• сопоставление анестезиологических и операционных рисков (помогает определить, какой подход будет наиболее безопасным и эффективным для пациента в конкретной ситуации);
• поражённый отдел желудка или ДПК, размер язвенного дефекта и самой перфорации;
• длительность и распространённость перитонита.

Послеоперационное лечение

В раннем послеоперационном периоде (примерно в течение 3–5 дней) пациенту рекомендован постельный режим, разрешено принимать только жидкую или блендированную пищу, термически обработанную, комнатной температуры, без сахара, соли, перца и других добавок.

Также пациенту назначаются:

• антибиотики в соответствии с результатами посева из отделяемого брюшной полости и противогрибковые препараты, чтобы остановить развитие перитонита;
• антисекреторные лекарства для защиты слизистой желудка и ДПК;
• обезболивающие в адекватной дозировке по требованию;
• инфузионная терапия (внутривенное вливание растворов) в течение 2–3 суток для выведения токсинов;
• стимуляция ЖКТ: клизма, спазмолитики и противорвотные препараты.

Рекомендации при выписке:

• Носить послеоперационный бандаж. Время ношения зависит от метода оперативного лечения: в среднем это около 1–1,5 месяцев.
• Ограничить физические нагрузки до месяца. Лёгкая активность разрешена через 3 месяца. Можно начать поднимать тяжести до 5–10 кг на обе руки через полгода после операции.
• Диабетический стол № 1 по Певзнеру до месяца, а также дробное, блендированное питание.
• Продолжить лечение язвенной болезни у гастроэнтеролога.
• ЭГДС с тщательным осмотром зоны язвы и взятием биопсии на Helicobacter pylori.
• Санаторно-курортное лечение после перехода язвы из острой фазы в хроническую ^[7][9].

70 % летальных исходов у пациентов с язвенной болезнью связано с перфорацией язвы ^[14]. Даже послеоперационная летальность в разных регионах РФ колеблется и составляет, по разным источникам, от 1,45 % до 23,6 %. Особенно на исход влияет досуточное (буквально в первые минуты или часы) обращение в лечебно-профилактическое учреждение и своевременное оказание квалифицированной медицинской помощи. При обращении в стационар позднее 24 часов от начала заболевания послеоперационная летальность составляет 100 % ^[1].

Чтобы не допустить перфорации язвы, следует избегать факторов риска (стресса, курения, чрезмерного употребления алкоголя и т. д.), а также своевременно обследоваться и лечить язвы желудка и ДПК.