Проблемы вскармливания новорождённого - симптомы и лечение

Проблемы вскармливания новорождённого (Breastfeeding problems) — это разнородная группа заболеваний и физиологических состояний, при которых нарушается питание ребёнка.

В России в 2020 году на грудном вскармливании находились 43,9 % детей в возрасте 3–6 месяцев и 39,2 % — от 6 до 12 месяцев ^[3].

Нарушение вскармливания часто влияет на настроение, сон ребёнка и матери

Возможные причины нарушений со стороны матери:

• Снижена выработка молока (редко оно отсутствует полностью). Чаще это проблема связана с эмоциональным состоянием женщины, физическими перегрузками, неправильным кормлением и родами путём кесарева сечения. Также на лактацию влияют суточные колебания уровня пролактина: ночью, а точнее через несколько часов после засыпания, его уровень достигает пика. Это одна из причин, почему сон кормящей мамы очень важен. При сниженной выработке молока ребёнок подолгу «висит» на груди, не испытывает удовлетворения после кормления и плохо набирает вес.
• Лактостаз. Это закупорка протоков млечных желёз из-за застоя молока. Чаще всего так происходит, когда женщина пропускает кормления или неполностью опорожняет грудь во время них ^[5]. Симптомами будет чрезмерное нагрубание или уплотнение в груди, молочная корка на соске, слабая струя молока. Также может повышаться температура. Проявления могут уменьшаться или исчезать после кормления или сцеживания.
• Мастит. Это частое инфекционное осложнение у кормящих женщин, которое вызывает в основном обычная флора кожи. Чаще всего развивается, когда нарушена техника кормления на фоне длительного лактостаза. К маститу может приводить отсутствие или плохая личная гигиена матери и трещины сосков. Заболевание проявляется уплотнением молочной железы, отёком, покраснением и жёлтыми выделениями из соска. При поздней диагностике воспаляются ближайшие к груди лимфатические узлы, появляется общая слабость, апатия, ломота, тошнота и лихорадка ^[5]. Хотя эти симптомы больше относятся к лактостазу, в целом границы между ним и маститом стёрты.
• Трещины или другие физические повреждения сосков. Возникают при нарушении техники вскармливания, когда ребёнок во время сосания захватывает лишь сосок, но не ареолу.

Правильный и неправильный захват груди

• Плоский сосок. Каждая 10-я кормящая женщина сталкивается с этой проблемой. Чтобы облегчить захват соска, можно сцедить несколько капель молока перед кормлением. Если проблема сохраняется, рекомендуется надевать специальные накладки.
• Чрезмерный поток молока. Проблема может появиться в начале становления лактации. Ребёнок давится, из-за чего может отказываться от кормления. Устранить эту проблему можно, если сцеживаться перед кормлением, надевать накладки и кормить полулёжа.
• Перекармливание новорождённого. Состояние, более характерное при искусственном и смешанном вскармливании. Опасно развитием срыгиваний и рвоты, а также метаболического синдрома в более старшем возрасте. Обычно проблема решается, если фиксировать количество смеси.

Проблемы с грудным вскармливанием могут быть связаны не только с матерью, но и с ребёнком. Более половины малышей первого года жизни страдают функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта. Преимущественно это срыгивания, кишечные колики и запоры, причём чаще это сочетание симптомов, нежели изолированная проблема. Причины этих жалоб кроются в анатомической и функциональной незрелости органов и систем новорождённого (центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта) ^[6][7].

Помимо функциональных расстройств, существует множество патологий, которые могут приводить к проблемам с грудным вскармливанием.

К ним относятся:

• Слабость сосания. Это тяжёлое общее состояние, связанное с врождёнными пороками, инфекционными заболеваниями, гипоксией у ребёнка во время беременности и родов, недоношенностью и незрелостью малыша.
• Пилороспазм и пилоростеноз. Пилороспазм — это спазм пилорического отдела желудка, временно блокирующий прохождение содержимого из желудка в кишечник, а пилоростеноз — стойкое сужение пилорического отдела желудка. Эти патологии не дают проникнуть пище из желудка в двенадцатиперстную кишку. Характерны для детей в возрасте от 3 до 8 недель.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Возникает из-за несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера и проявляется частыми срыгиваниями.
• Лактазная недостаточность. Бывает первичная форма недостаточности — генетическая поломка, но это редкие случаи. Причинами вторичной лактазной недостаточности является прежде всего недоношенность, морфофункциональная незрелость (доношенные дети, которые по ряду причин не успевают за своим «биологическим» возрастом), а также перенесённые инфекции, затрагивающие тонкий кишечник, где и вырабатывается лактаза. Проявляется водянистым пенистым стулом со вздутиями и частыми срыгиваниями на фоне этого.
• Нарушение глотания. Ребёнок попёрхивается при кормлении, страдают в основном дети, получившие родовые травмы или имеющие параличи черепно-мозговых нервов.
• Ухудшение работы щитовидной железы. Одним из симптомов может быть увеличение языка, что затрудняет сосание и глотание.
• Синдром Пьера Робена, алкогольная эмбриопатия, синдром Сильвера — Рассела. При этих патологиях нарушено строение лица, что и приводит к трудностям с сосанием.
• Инфекционные болезни полости рта и носа (молочница, герпес с афтами во рту, ОРВИ с заложенностью носа).
• Некротический энтероколит. Проявляется застоем пищи в желудке с последующими обильными рвотами и ухудшением общего состояния. Чаще страдают недоношенные дети.
• Ахалазия пищевода, кишечная непроходимость и диафрагмальная грыжа.
• Атрезия пищевода, сужение пищевода после травм, термических или химических ожогов.

Учитывая множество причин проблем вскармливания, трудно описать все возможные симптомы. Остановимся на главных:

• Беспокойство ребёнка. Обычно голодный плач начинается с негромких похныкиваний, затем постепенно усиливается, становясь настойчивым и громким. Может сопровождаться тремором подбородка. Остановить такой плач может только кормление ^[16]. Но важно помнить, что и здоровый малыш может плакать суммарно до 3 часов в сутки.
• Длительное пребывание на груди. В норме разовое кормление обычно не превышает 15–25 минут.
• Нет прибавки веса. Взвешивать ребёнка в первые месяцы жизни лучше еженедельно или чаще. К 8–10 суткам жизни он должен весить не меньше, чем при рождении. В первые полгода прибавка в месяц должна быть около 600–800 г, во втором полугодии — 400 г.
• Срыгивания. Это пассивный заброс содержимого желудка в глотку, без участия мускулатуры диафрагмы и желудка. Патологическими будут считаться срыгивания на протяжении более 3 недель, не менее 2 раз в сутки. Могут возникать как из-за неправильной позы малыша при кормлении, так и при серьёзных неврологических заболеваниях. Чтобы оценить состояние, врач будет учитывать частоту, содержимое, количество и время срыгиваний ^[15].
• Нарушение сна. Короткий беспокойный (голодный) сон характерен для детей с проблемами вскармливания. В первый месяц после рождения оптимальным считается сон 16–20 часов в сутки. Около половины всего сна отводится на ночь, остальное время «добирается» за счёт разных по продолжительности и количеству дневных снов. В 2–4 месяца жизни ребёнок спит 15–17 часов. Далее с ростом количество сна постепенно снижается и к году достигнет 13–14 часов в сутки.
• Вялость. У ребёнка сниженный мышечный тонус, он не открывает глаза, слишком много спит. Может быть как симптомом тяжёлых заболеваний, так и возникать из-за проблем вскармливания.
• Вздутие живота и кишечная колика. Ребёнок испытывает боль, приводящую к беспокойству. Ночные кормления снижают интенсивность колик ^[17].
• Малое количество стула, его нерегулярность или неправильная консистенция. Это косвенный показатель недокорма. Обильный, водянистый, пенистый стул зелёного или тёмно-зелёного цвета может быть признаком нарушения ЖКТ. В норме у доношенного ребёнка на грудном вскармливании стул бывает после каждого кормления.
• Редкое мочеиспускание. Мочеиспускание у новорождённого должно быть частым, от 10 до 20 «мокрых пелёнок» за сутки.
• Во время еды ребёнок сосёт, но нет глотательных движений. Такой симптом может быть как при нехватке молока у матери, так и при грубых неврологических нарушениях у ребёнка.
• Рвота. Чаще это маркер инфекционных или хирургических болезней (например, пилоростеноза, атрезии пищевода, диафрагмальной грыжи и т. д.). Для этих заболеваний особенно характерна повторяющаяся рвота фонтаном или створоженным содержимым, в объёме равным или больше половины разового кормления.

При появлении этих симптомов лучше как можно раньше обратиться к врачу, чтобы он оценил состояние малыша и при необходимости назначил обследования и лечение.

Рассмотрим строение молочной железы и изменения, которые происходят в ней во время беременности. Молочная железа включает:

• Паренхиму — железистую ткань с протоками разного диаметра. Железа состоит из долек, которые разделены на альвеолы, выстланные изнутри лактоцитами — клетками, вырабатывающими молозиво и молоко.
• Строму — жировую ткань, в которую погружены железы ^[18].

Строение молочной железы

Молочная железа становится зрелой во время беременности, когда происходит рост железистой ткани.

В первом триместре структура молочной железы изменяется:

• внутри альвеол разрастаются канальцы и формируется ячеистая структура;
• увеличивается масса (до 700–900 г) и объёма железы (примерно на 200 мл).

Во втором триместре происходит дифференциация альвеол, т. е. её клетки приобретают свойства, необходимые для выработки молока, и начинается его секреция.

В третьем триместре дольки железы продолжают разрастаться, секреторная функция тоже усиливается. Эти же процессы будут происходить в первые две недели после родов.

Описанные механизмы регулируются многими гормонами. Больше всего на интенсивный рост и развитие молочной железы во время беременности влияет прогестерон, плацентарный лактоген, соматотропный гормон и пролактин. Пролактин — это так же ключевой гормон, контролирующий секрецию молока. Пик выработки пролактина происходит через 6–8 часов сна, что объясняет важность сна для кормящей женщины.

При прикладывании младенца к груди его сосательные движения приводят к увеличению кровотока в молочной железе. Сокращение гладкой мускулатуры протоков продвигает молоко навстречу сосательному движению — с помощью этих процессов ребёнок получает так называемое «переднее» молоко из синусов и протоков молочной железы.

Через несколько минут подключается гормональная регуляция — задняя доля гипофиза начинает вырабатывать окситоцин, после чего начинает вырабатываться молоко и сокращаются миоэпителиальные клетки, что ведёт к малышу «заднее», которое энергетически более ценное.

Многостадийность и ступенчатость этого сложного процесса вдобавок к возможным проблемам со стороны малыша приводит к тому, что грудное вскармливание может сопровождаться множеством нюансов. Знание всех звеньев этого процесса и умение различать, на каком из этапов возникла проблема, помогает врачу правильно поставить диагноз и подобрать лечение.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) в разделе P92 Проблемы вскармливания новорождённого выделяют следующие подразделы:

• рвота новорождённого;
• срыгивание и руминация (руминация — это состояние, при котором пища, уже проглоченная и частично переваренная, возвращается из желудка в рот, где она снова пережёвывается и проглатывается или выплёвывается);
• вялое сосание;
• недокармливание новорождённого;
• перекармливание новорождённого;
• трудности грудного вскармливания;
• другие проблемы вскармливания ^[13].

Также в МКБ-10 есть разделы O91 и O92 — Инфекции молочной железы, связанные с деторождением, и Нарушение лактации, связанное с деторождением ^[13].

В кормлении участвуют мама и малыш, поэтому проблему можно разделить на две большие категории:

• материнские нарушения — трудности с доставкой грудного молока в рот ребёнку (гипогалактия, неправильное прикладывание к груди, мастит и т. д.);
• детские нарушения — проблемы с усваиванием молока (слабость сосания и низкий сосательный рефлекс у глубоконедоношенных, проблемы с глотанием при различных неврологических патологиях, срыгивания и руминация молока, желудочный рефлюкс и т. д.).

Обе группы могут приводить к нарушению вскармливания, а также к психологических и физиологическим проблемам в паре «мама-ребёнок».

Широкий спектр проблем вскармливания новорождённого приводит и к большому числу осложнений. Не будем останавливаться на каждом в отдельности, лишь опишем общую тенденцию.

Организм новорождённого — это бурно развивающаяся система, которой необходим строительный материал. При недостаточном поступлении энергии (например, из-за сниженного поступления молока) или при увеличенном расходе (при частых рвотах или повышении затрат на борьбу с инфекцией) организм страдает. Дефицит энергии развивается в первую очередь из-за сниженного поступления макронутриентов: белков, жиров и углеводов. Первыми страдают системы с высоким энергопотреблением: основной обмен и нервная система.

Но частые рвоты и срыгивания могут иметь последствия не только в виде недостатка поступления энергии. Такие состояния часто осложняются аспирационным синдромом (опасным для жизни состоянием, при котором содержимое желудка попадает в дыхательные пути и лёгкие) и аспирационной пневмонией.

Кроме того, при хроническом длительном течении рвоты может развиться воспаление пищевода с вероятным последующим изъязвлением. Также при частых рвотах вместе с едой и желудочным соком происходит потеря натрия, калия, хлора, магния и может развиться обезвоживание с дефицитом солей.

Также важно отметить, что микробиота кишечника новорождённого формируется под влиянием многих факторов. При проблемах вскармливания нарушается нормальный пассаж кала по кишечнику, что препятствует адекватному заселению микрофлорой. Это может приводить к атопии, аллергии и нарушениям желудочно-кишечного тракта в старшем детском и даже во взрослом возрасте ^[8].

Хорошее самочувствие новорождённого — это залог здоровья семьи. Симптомы нарушения вскармливания зачастую влияют на настроение, сон, поведение ребёнка и матери. При нарушении сна страдает психологическое и физическое состояние не только ребёнка, но и женщины, что может приводить к дальнейшему усугублению проблем. Другим членам семьи важно ухаживать не только за новорождённым, но и за кормящей матерью.

При проблемах вскармливания сначала нужно обратиться к педиатру или неонатологу. Далее могут понадобиться консультации хирурга, гастроэнтеролога, эндокринолога, инфекциониста и генетика.

Большинство нарушений вскармливания у новорождённого не требует сложных исследований, но важно, чтобы врач тщательно собрал анамнез: историю беременности и родов, жизни ребёнка и кормления.

На приёме врач спросит:

• как протекала беременность;
• роды были естественными или искусственными;
• как протекала младенчество у братьев и сестёр ребёнка;
• на каком вскармливании находится ребёнок (грудном, смешанном или искусственном);
• какая техника кормления и состояние груди матери;
• как часто и в какое время кормят ребёнка, кормят ли его ночью;
• испытывает ли ребёнок беспокойство;
• какие симптомы проблем вскармливания, насколько они выражены, как часто возникают;
• какой характер и частота стула;
• какая прибавка веса.

Также рекомендуется взвешивать ребёнка до и после кормления — так можно определить, сколько он съел и срыгнул. Однако результаты одного взвешивания сомнительны и взвешивать малыша нужно минимум в течение суток ^[9]. Каждая пара ребёнок-мама строго индивидуальна, но в среднем в 1–2 месяца ребёнок в сутки съедает 1/5 своей массы (600–900 грамм), в 2–4 месяца — 1/6 (750–950 г), в 4–6 — 1/7 (800–1000 г).

При рвоте и срыгиваниях также важно собрать инфекционный анамнез ребёнка, померить температуру ему и матери.

Чтобы собрать инфекционный анамнез, врач уточнит:

• чувствовал ли кто-то из семьи недомогание в последнее время;
• посещали ли родители с ребёнком лечебно-профилактические учреждения накануне;
• приходили ли родственники или друзья посещать новорождённого;
• повышалась ли у ребёнка температура, был ли жидкий стул или сыпь;
• выезжали ли с ребёнком за границу (в Азию, Африку).

Для дальнейшего обследования ребёнка могут понадобиться:

• консультация гастроэнтеролога, аллерголога, невролога, челюстно-лицевого хирурга (при патологии челюстно-лицевой области);
• общий анализ крови;
• общий анализ кала (копрограмма) и анализ кала на углеводы, чтобы оценить способность организма переваривать и усваивать углеводы, особенно лактозу — основной углевод грудного молока;
• анализ на гормоны щитовидной железы, ферритин, сывороточное железо и витамин Д;
• УЗИ брюшной полости и желудка;
• гастроэзофагоскопия (проводится строго по показаниям, под наркозом, но в целом сейчас считается рутинной);
• рентгеноскопия или рентген брюшной полости с контрастом.

К проблемам грудного вскармливания могут приводить разные причины, поэтому нет универсального лечения. Перечислим основные причины и методы терапии:

• При недокармливании корректируют нарушения и нормализуют кормление (например, женщину научат правильно держать ребёнка, расскажут, с какой частотой кормить).
• Для коррекции лактазной недостаточности применяют фермент лактазу.
• При синдроме срыгивания и рвоты без явных причин зачастую лечение включает несколько этапов. Сначала проводится дробление кормления — их количество может доходить до 14–16. После кормления выполняют длительное позиционное выдерживание. Ребёнок при этом находится с мамой лицом к лицу. Уклон, на которым будет находиться малыш, не обязательно должен быть строго 90°, может быть меньше. Главное — дать поддержку голове малыша, а второй рукой привести его ноги к себе, чтобы уменьшить его беспокойство. Обычно ребёнка держат так 10–15 минут, но возможно и дольше — 30–40 минут. Также в сцеженное молоко могут добавляться загустители и смеси типа антирефлюкс, могут применяться медикаменты, улучшающие моторику ЖКТ. В некоторых случаях нужна хирургическая коррекция (фундопликация по Ниссену) ^[15].
• Для коликов до сих пор нет чёткой терапии с описанной доказательной базой. Могут применяться специализированные бутылочки против колик, растительные препараты на основе фенхеля, а также препараты на основе Симетикона ^[17].
• Для лечения запоров прибегают к физической стимуляции — глицериновой свечой, клизмами типа Микролакс, очистительными клизмами с физиологическим раствором, препаратами на основе Лактулозы.
• При недостатке молока обычно помогает восстановление нормального режима сна матери и её психологического состояния. Также обязательно нужно включить ночные кормления и дополнительное сцеживание после того, как ребёнок закончил есть. Это стимулирует выработку молока, поддерживает его достаточное количество и предотвращает застой в груди.

Если ребёнок недоедает, то сначала пытаются наладить грудное вскармливание. При неудачных попытках переходят на смешанное или искусственное. Также смешанное вскармливание может применяться, когда налаживают грудное кормление (лечат мастит, работают над увеличением выработки молока, справляются со срыгиваниями и др.), чтобы уменьшить страдания мамы и ребёнка. После установления естественной лактации можно полностью перейти на грудное вскармливание.

Если проблема связана с временными или физиологическими особенностями организма и за симптомом срыгивания и рвоты не стоит серьёзный диагноз, то прогноз благоприятный. Когда рвота и срыгивания сохраняются длительно, то может потребоваться дополнительная диагностика.

Чтобы предотвратить болезни ЖКТ у новорождённого, следует:

• устранить неблагоприятные факторы, отягощающие беременность;
• по возможности пролонгировать беременность при недоношенном сроке;
• проводить естественные роды для правильной колонизации кишечника микробиотой ^[11];
• дольше кормить ребёнка грудным молоком;
• не курить и не употреблять алкоголь в период грудного вскармливания;
• принимать антибиотики матери и ребёнку только по назначению врача;
• проходить своевременные патронажи и диспансеризацию ребёнка (осмотр после выписки из роддома происходит в первые три дня, далее до месяца — раз в неделю, затем 1–2 раза в месяц до полугода; так же проводятся осмотры в поликлинике в 1, 3, 6 месяцев и вакцинации).
• помнить об эмоциональном состоянии женщины;
• не допускать резкие погрешности в диете кормящей матери — нужно питаться сбалансировано, дробно и часто, избегать очень тяжёлой или резко экзотической пищи;
• при аллергиях среди близких родственников малыша в первые полгода женщине нужно избегать продуктов из большой восьмёрки аллергенов (коровьего молока, куриных яиц, арахиса, орехов, рыбы, морепродуктов, пшеницы и сои);
• правильно разводить молочную смесь.

Также важно, чтобы в роддоме придерживались алгоритмов помощи детям после рождения: после оценки состояния ребёнка пережимали и пересекали пуповину, обеспечивали контакт «кожа к коже» матери и ребёнка и проводили первое вскармливание ^[1]. Согласно положениям о грудном вскармливании, рекомендованном экспертами ВОЗ:

• первое прикладывание ребёнка к груди проводится в течение первого часа жизни ребёнка;
• кормление — исключительно грудью в первые шесть месяцев;
• кормление — по требованию;
• вскармливание не из груди (из бутылки или зонда) — только по строгим показаниям;
• грудное вскармливание продолжают до двух лет ^[2].

Существует много заменителей грудного молока (как на молочной основе, так и безмолочные). Заменители зачастую решают определённые задачи, для которых они были созданы, будь то кормление недоношенных или лечебные смеси для диетического питания при фенилкетонурии. Однако полностью повторить уникальный состав грудного молока пока невозможно, поэтому грудное вскармливание должно оставаться в приоритете у матери новорождённого и у докторов, наблюдающих ребёнка.

Многих трудностей, связанных с кормлением ребёнка, можно избежать, если следовать правильной технике кормления. Существует ряд рекомендованных позиций: колыбель, крест-накрест, захват рэгби, лёжа на боку или спине.

Рекомендованные позы для кормления

Позиции выбирает мама, исходя из того, что комфортнее для неё и ребёнка. Однако все они должны отвечать главным принципам:

• тело и голова ребёнка формируют прямую линию;
• ребёнок находится близко к материнскому телу и груди;
• рука матери полностью поддерживает спину малыша ^[4].

Также ведутся исследования по кормлению малыша, когда он лежит на животе ^[12].

После занятия выбранной позиции мать предлагает грудь ребёнку. Ребёнок возьмёт грудь правильно, если соблюдены условия:

• кормление не вызывает боли у матери;
• подбородок ребёнка касается груди или совсем рядом с ней;
• рот малыша открыт широко, а нижняя губа слегка вывернута наружу;
• нижняя часть ареолы соска находится во рту у ребёнка ^[4].

Затем малыш приступает к сосанию. Оценить правильность сосания помогут следующие наблюдения:

• ребёнок сосёт грудь не спеша и глубоко с периодическими паузами;
• спустя 1–2 присасывания можно увидеть и услышать процесс глотания;
• к концу кормления ребёнок спокоен и расслаблен;
• после кормления грудь мягче и легче ^[4].

Дополнительные рекомендации для комфортного грудного вскармливания:

• одежда матери должна быть просторная и дышащая, бюстгальтер — из хлопка, по размеру;
• мыть грудь нужно не более двух раз в день, соски должны быть чистыми и сухими;
• делать массаж груди, чтобы избежать лактостаза.