Врастание плаценты: случай спасения жизни пациентки после массивной кровопотери

24 ноября в 15:10 в акушерском отделении Билибинской районной больницы родился живой доношенный мальчик с однократным нетугим обвитием пуповиной вокруг шеи.

Через 35 минут после родов у пациентки одномоментно выделилось 1500 мл алой крови без сгустков.

Перинатальный риск (вероятность болезни плода во время или после родов) был низким.

В ходе беременности у женщины отмечалась тенденция к снижению гемоглобина от 135 г/л до 102 г/л. На третьем триместре она прошла стационарное лечение по поводу анемии. За месяц до родов уровень гемоглобина составлял 106 г/л.

24 ноября (39-я неделя и 5-й день беременности) в 14:55 пациентка пожаловалась на схватки потужного характера. Артериальное давление (АД) — 118/68 мм рт. ст., пульс — 87 ударов в минуту, частота дыхательных движений (ЧДД) — 18 вдохов и выдохов в минуту, температура — 36,5 ℃.

Умеренно болезненные потуги удовлетворительной силы длились по 50 секунд каждые 1–2 минуты. Вне схваток матка расслаблялась, у неё определялись чёткие и ровные контуры, прощупывание безболезненное во всех отделах. Из половых путей выделялось умеренное количество слизисто-сукровичной жидкости.

Плод располагался продольно (нормальное положение), головка находилась на тазовом дне. Сердцебиение малыша было ясным и ритмичным с частотой 132–144 удара в минуту.

При рождении вес малыша составил 3470 г, длина — 54 см, окружность головы — 35 см, окружность живота — 32 см. Мальчик чувствовал себя хорошо (на 8 баллов из 9 по шкале Апгар), его сразу выложили на живот матери под присмотром неонатолога.

Через минуту после рождения пересекли пуповину и ввели женщине 2 мл Окситоцина. Ещё спустя 15 минут самостоятельно отделился и выделился послед с целыми дольками и оболочками. Вес последа — 616 г, длина — 23 см, ширина — 17 см, длина пуповины — 73 см. Кровопотеря в родах составила 200 мл. 

Всего роды длились 8 часов 25 минут: 1 период — 7 часов 55 минут, 2 и 3 периоды по 15 минут. Безводный период родов составил 1 час 10 минут.

Для пациентки это вторая беременность. Первый ребёнок появился 4 года назад в другом регионе России. Тогда роды протекали без осложнений. Но, как выяснилось позже, у неё было кровотечение, из-за которого женщине провели какую-то процедуру под наркозом (какую именно, пациентка не знала).

В детстве женщина перенесла ветрянку. Ранее у неё также диагностировали ОРВИ и миопию слабой степени обоих глаз. Венерическими заболеваниями, туберкулёзом и гепатитом не болела.

Пациентка чувствовала себя сравнительно нормально. Общее состояние удовлетворительное. АД — 100/60 мм рт. ст., пульс — 119 ударов в минуту, ЧДД — 22 вдоха и выдоха в минуту, температура — 36,5 ℃. Кожа и видимые слизистые бледные. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий и безболезненный. Матка с чёткими и ровными контурами, тестоватой консистенции, чувствительная при глубоком прощупывании слева (в области дна). Высота стояния дна матки (ВДМ) — 21 см. Мочеиспускание в норме. Стула не было. Лохии (послеродовые выделения) кровянистые и обильные.

Ручное обследование стенок полости матки показало, что плацентарная площадка расположена на передней стенке матки с переходом на дно матки и левый маточный угол, где была обнаружена зона врастания плаценты размером 4–5 см. Матка мягкая, на массаж не реагировала.

Группа крови вторая, положительная.

Показатели мазка на флору от 24 ноября в пределах нормы.

После попытки удалить плацентарную ткань кровотечение продолжилось. Полученный материал отправили на патогистологическое исследование.

Общая кровопотеря составила 3200 мл.

Срочные роды на сроке 39 недель и 5 дней в переднем виде затылочного предлежания. Амниотомия (искусственный разрыв плодного пузыря).

Раннее послеродовое кровотечение, массивная кровопотеря. Врастание плаценты 2-й степени (ворсины плаценты проникли в мышечный слой матки). Геморрагический шок 4-го класса.

Сопутствующие заболевания: миопия слабой степени обоих глаз, затяжной острый ринит.

В родильный зал вызвали второго акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, гемотрансфузиолога, врача УЗ-диагностики, хирурга, вторую медицинскую сестру и медицинскую сестру-анестезиста. О сложившейся ситуации также сообщили заместителю главного врача по лечебной части.

Пациентке установили второй периферический катетер для непрерывной инфузии и гемостатической (кровоостанавливающей) терапии. Внутривенно ей ввели:

К сожалению, принятые меры также не смогли остановить кровотечение. Женщина находилась в тяжёлом состоянии. АД — 80/50 мм рт. ст., пульс — 150 ударов в минуту, ЧДД — 25 вдохов и выдохов в минуту, температура — 36,2 ℃. ВДМ — 25 см. Моча по катетеру светлая (в норме). Стула не было. Учитывая всё это, пациентку начали готовить к операции по жизненным показаниям. К этому моменту она потеряла уже около 3500 мл крови.

В операционной ей установили специальную эндотрахеальную трубку для искусственной вентиляции лёгких и провели УЗИ органов малого таза через переднюю брюшную стенку. УЗИ показало признаки остаточной (предположительно плацентарной) ткани в левом маточном углу. Там же наблюдалось изоэхогенное пристеночное образование размером 55,5 × 34,6 мм с чёткими ровными контурами и усиленным кровотоком.

Коллегиально было принято решение провести надвлагалищную ампутацию матки без придатков, т. е. с сохранением шейки матки. В ходе операции врачи:

В ходе операции гемоглобин снижался до 40 г/л, кровопотеря составила 1500 мл.

Во время операции женщине также проводили консервативную терапию, которую продолжили и в отделении реанимации и интенсивной терапии:

Уже через несколько часов интенсивной терапии состояние пациентки улучшилось. Утром следующего дня её перевели в послеродовое отделение.

Флюорография от 25 ноября не выявила патологий органов грудной клетки.

Показатели общего анализа крови от 28 ноября в целом соответствовали норме для послеоперационного периода:

Результаты общего анализа мочи также в пределах нормы.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза, почек и мочевого пузыря от 30 ноября не выявило патологических признаков, кроме очаговых изменений печени по типу гемангиомы.

Результат гистологии подтвердил клинический диагноз — врастание плаценты в стенку матки глубиной до 2 мм.

Уже через неделю пациентка чувствовала себя нормально, поэтому её выписали с соответствующими назначениями:

Ей также рекомендовали: 

Запоздалая диагностика участка врастания плаценты является одним из самых серьёзных осложнений беременности и родов. Например, в этом случае размер плацентарной грыжи был не больше пятирублёвой монеты, но даже такой маленький участок врастания плаценты вызвал обильное кровотечение, которое не поддалось консервативной терапии. К сожалению, в условиях районной больницы, где нет возможности провести МРТ, заподозрить такое врастание практически невозможно.

Ближайший центр, оснащённый всем необходимым оборудованием, находится в 4–5 часах пути на авиатранспорте, но характерные для Билибино погодные условия часто препятствуют авиаперелётам. Учитывая внезапное начало кровотечения, надеяться можно было только на местный медицинский персонал. Быстрая и слаженная работа врачей, медсестёр, акушерок и санитарок, а также работников станции переливания крови позволили женщине выжить и воспитывать двух замечательных детишек.

Кажется, что в тот день каждый специалист использовал все свои навыки и знания в акушерстве, чтобы быть причастным к спасению жизни пациентки. И, к счастью, всё закончилось хорошо.