Полип уретры - симптомы и лечение

Полип уретры (Urethral polyp) — это доброкачественное новообразование соединительной ткани мочеиспускательного канала, которое сопровождается нарушением мочеиспускания, болью в области уретры и патологическими выделениями из неё ^[2]. Если образование находится у наружного отверстия уретры, человек может увидеть и прощупать его.

Полип уретры

В зарубежных источниках термин «полип уретры» используют при описании врождённых полипов мочеиспускательного канала, а именно фиброэпителиальных образований на тонкой ножке, покрытых нормальным эпителием ^[4][5]. Такие полипы чаще встречаются у мальчиков ^[5].

В этой статье речь пойдёт не о врождённых, а о приобретённых полипах. Им больше подвержены женщины, так как у них уретра короче и шире, соответственно, микроорганизмам, вызывающим воспаление, легче в неё проникать ^[1]. Кроме того, во время менопаузы эластичность и защитные свойства эпителия резко снижаются, что также способствует развитию болезни.

Наиболее частыми опухолями уретры у женщин в зрелом возрасте считаются карункулы. К ним относят образования, которые обычно располагаются на задней стенке наружного отверстия уретры ^[6].

По результатам исследования, в котором приняла участие 241 женщина, в 85,5 % случаев опухоли мочеиспускательного канала имели доброкачественный характер, и только в 14,5 % — злокачественный. По морфологическому строению образования представляли собой:

• полип — в 43,2 % случаев;
• папиллому — в 28,2 %;
• онкологию — в 13,3 %;
• аденому — в 10 %;
• ангиому — в 2,5 %;
• фиброму, кондилому и саркому — по 0,8 %;
• меланому — в 0,4 % ^[2].

Обычно полипы удаляют, после чего пациент возвращается к нормальной жизни. В редких случаях образование может появиться снова в том же месте. Причина этого явления до конца не изучена ^[8].

Причины возникновения полипа уретры

К ним можно отнести:

• рецидивирующие бактериальные и вирусные инфекции нижних мочевых путей ^[3];
• изменения гормонального фона в постменопаузе ^[3];
• повреждение слизистой уретры (например, при операции на органы мочевыделительной системы);
• особенности строения уретры, из-за чего она травмируется при половом акте.

При полипах мочеиспускательного канала симптомы могут быть разными, они зависят от расположения, размера и строения опухоли. Большинство полипов мочеиспускательного канала на начальном этапе растут медленно и никак себя не проявляют.

Если полип находится в области наружного отверстия уретры, возникают такие симптомы, как жжение при мочеиспускании, разбрызгивание струи мочи, частые позывы и затруднение при мочеиспускании. Любой контакт с полипом может вызвать кровоточивость: выделяются несколько капель крови или начинается постоянное кровотечение (уретроррагия).

Когда полип становится больше, возникают симптомы обструктивного мочеиспускания, т. е. поток мочи блокируется, из-за чего струя становится тонкой и вялой, а чуть позже — прерывистой. По мере роста образования у пациента возникает чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

Если у мужчины полип образовался не в области наружного отверстия, а по ходу мочеиспускательного канала, его могут беспокоить выделения с примесью крови ^[8].

Когда полип находится возле наружного или внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала, он может вызывать стрессовое недержание мочи при напряжении (кашле, смехе или физической активности). В таком случае может выделиться как несколько капель, так и вся порция мочи.

Стрессовое недержание мочи

Чтобы разобраться в патогенезе этого заболевания, необходимо ознакомиться со строением уретры у женщин и мужчин.

Женская уретра представляет собой очень эластичную, изогнутую назад трубку длинной 3–4 см, которая может растягиваться на 1–1,5 см. В спокойном состоянии, когда моча не проходит через уретру, её стенки прилегают друг к другу. Наружное отверстие располагается в преддверии влагалища и является самой узкой частью канала. Стенка уретры состоит из трех слоёв: эпителиального, мышечного и соединительнотканного. Эпителиальный (слизистый) слой представляет собой продольные складки — лакуны, куда открываются железы мочеиспускательного канала.

За выведение мочи из уретры отвечают два сфинктера: внешний и внутренний. Внешний сфинктер — мышца в начале уретры, которая огибает её. Внутренний сфинктер состоит из мышц малого таза, натянутых в виде перевёрнутого зонта. Они поддерживают внутренние органы. Когда мочевой пузырь наполнен, через нервные волокна он посылает сигналы в головной мозг, после чего человек испытывает позыв. В процессе мочеиспускания стенки мочевого пузыря сокращаются, а сфинктеры, наоборот, расслабляются.

Сфинктеры уретры

Полипы у женщин чаще располагаются у наружного отверстия уретры ^[26]. 

Мужская уретра имеет S-образную форму за счёт двух изгибов: переднего и заднего. Её длина обычно составляет 16–22 см, ширина — до 7 мм.

Она состоит:

• из наружного отверстия;
• ладьевидной ямки;
• пенильного (губчатого), или висячего, отдела уретры (проходит в губчатом теле полового члена и составляет 15 см);
• перепончатого, или мембранозного, отдела (начинается от верхушки предстательной железы и доходит до пещеристого тела полового члена; самая узкая и короткая часть уретры длиной 1,5 см и диаметром 5 мм);
• простатического отдела (проходит через предстательную железу и составляет 3 см; на его задней стенке есть семенные бугорки с семявыносящими протоками).

Мужская уретра

У мужчин также имеется два сфинктера: наружный и внутренний. Внутренний располагается между началом простатического отдела уретры и шейкой мочевого пузыря. Наружный находится перед семенным бугорком. Образованию доброкачественных опухолей, в том числе полипов, более подвержены задняя часть наружного отверстия уретры и простатический отдел.

Механизм образования полипов уретры до конца не изучен. Считается, что его формирование запускает хроническая инфекция или травма мочеиспускательного канала ^[7][9].

Одну из важных ролей в образовании полипов уретры играет воспалительный процесс в мочеиспускательном канале, возникающий под воздействием инфекций, передающихся половым путём ^[9]. Одно из исследований показало, что частой причиной формирования полипов уретры является заражение бактерией Ureaplasma urealyticum, вызывающей уреаплазмоз ^[9][11].

У женщин в постменопаузе к образованию полипа приводит снижение уровня эстрогенов: эластичность тканей нарушается, из-за чего слизистая уретры смещается ко входу во влагалище. Постоянная травматизация и раздражение наружного отверстия уретры приводит к её воспалению ^[13].

На сегодняшний день нет общепринятой классификации полипов уретры, однако часто врачи используют классификацию Н. П. Хохлачёва, составленную ещё в 1972 году ^[12]. Она разделяет доброкачественные образования уретры в зависимости от того, из какого слоя стенки уретры они образованы:

• эпителиальные — образованы из эпителия мочеиспускательного канала (полипы, кондиломы, аденомы, папилломы);
• неэпителиальные — имеют смешанное строение и исходят из парауретральных тканей (мышечных и соединительнотканных волокон), встречаются намного реже, чем эпителиальные (миомы, невриномы, ангиомы, фибромы, лейомиомы, гемангиомы).

К полипам уретры относят любое доброкачественное образование слизистой мочеиспускательного канала на тонкой ножке или широком основании. Полип выдаётся в просвет уретры, имеет округлую или вытянутую форму, гладкую поверхность и ярко-красный цвет. Его появлению способствует хроническое инфекционное воспаление или повреждение эпителия уретры.

Разновидностью полипов мочеиспускательного канала является карункул. Это небольшое ярко-красное образование округлой формы на короткой ножке или широком основании, мягкое по консистенции. У таких опухолей бархатистая поверхность, которая легко повреждается и кровоточит. Основными причинами образования карункула считают снижение уровня эстрогенов у женщин и хроническое воспаление ^[13].

По морфологической форме карункул бывает:

• гранулематозным — в нём преобладает грануляционная (молодая) ткань;
• папилломатозным — имеет нодулярное (узловое) строение;
• ангиоматозным — в ткани сформировано множество сосудов.

Остальные образования, которые перечислены ниже, являются доброкачественными, но не относятся к полипам.

Кондиломы уретры располагаются вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала и имеют конусовидную форму. Они образуются под воздействием вируса папилломы человека (ВПЧ). Обычно кондиломы и папилломы находят после инфицирования ВПЧ 6 и 11-го типов, которые относят к вирусам низкого онкогенного типа ^[18].

По строению выделяют:

• бородавчатые кондиломы — расположены на широком основании, плотные по консистенции, бывают желтоватого или бело-серого цвета;
• капиллярные кондиломы — располагаются на узком основании, мягкие по консистенции, красного цвета;
• папилломы уретры — образования продолговатой формы, которые могут располагаться у наружного отверстия уретры как одиночно, так и группами, имеют широкое основание или длинную ножку, мягкие по консистенции с гладкой поверхностью, цвет может быть серовато-белым, розовым или тёмно-красным.

Аденома — это образование, внешне похожее на карункул уретры, однако при микроскопическом исследовании отмечается ворсинчатая структура ^[25].

Невринома образуется из клеток нервных волокон. Обычно растёт очень медленно.

Ангиома — это мелкое сосудистое образование сине-красного цвета, которое часто появляется возле наружного отверстия уретры.

Фиброма и миома — это образования, которые располагаются в подслизистой оболочке. Отличаются гладкой поверхностью и чёткими границами. Плотные по консистенции.

Лейомиома считается очень редким образованием. Она развивается из мышечной оболочки уретры. Чаще это заболевание обнаруживают у женщин в возрасте 40 лет ^[14][15].

Гемангиома уретры — это сосудистая опухоль, мягкая по консистенции, уменьшается при сдавливании. Обычно она синевато-красного цвета и располагается возле наружного отверстия уретры. Это образование легко травмируется и кровоточит. После неполного удаления часто рецидивирует.

Осложнения полипа уретры часто связаны с симптомами, возникающими при его росте, а также с присоединением инфекции.

Если он расположен у наружного отверстия уретры, частая травматизация может привести к кровотечению, которое проявляется в виде примеси крови в моче (гематурии) и сперме (гемоспермии) ^[26].

Если полип быстро увеличивается в размере, это приводит к нарушению оттока мочи и острой задержке мочеиспускания ^[24]. Для такого состояния характерны:

• резкие боли в области мочевого пузыря;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
• трудности в начале мочеиспускания, невозможность помочиться;
• слабый напор мочи.

При неполном опорожнении мочевого пузыря развивается воспаление в уретре, мочевом пузыре или даже в почках ^[2]. Из-за полипа оно трудно поддаётся лечению, часто возникают рецидивирующие циститы.

Одним из осложнений также является гидронефроз — патологическое расширение лоханок, чашечек почек и мочеточника ^[23].

Стадии гидронефроза

Если у полипа тонкая ножка и он находится близко к внешнему отверстию уретры, он может выпадать наружу и ущемляться, вследствие чего развивается острая задержка мочеиспускания или выделение крови из уретры (уретроррагия). Чаще такое бывает у женщин ^[2].

У женщин полип уретры обычно обнаруживают случайно при плановом осмотре на гинекологическом кресле. Мужчины, как правило, обращаются уже с возникшими симптомами, и после тщательного осмотра диагноз подтверждается.

При подозрении на доброкачественное образование уретры необходимо обратиться к урологу или гинекологу. Врач проведёт сбор анамнеза (истории болезни), физикальный осмотр и направит на необходимые лабораторные и инструментальные исследования.

Специалист уточнит, есть ли болезненность при мочеиспускании или во время полового акта, есть ли другие проблемы с мочеиспускании и кровянистые выделения из уретры, как давно появились симптомы и усилились ли они со временем.

В большинстве случаев полип формируется у наружного отверстия уретры, поэтому визуального осмотра достаточно, чтобы поставить диагноз. Врач оценивает размеры, цвет и плотность образования, болезненность при прощупывании. У женщин обследование также включает прощупывание уретры через влагалище.

Лабораторная диагностика включает в себя общий анализ мочи и микроскопию мазка из уретры для определения воспаления.

Инструментальная диагностика

Одним из наиболее безопасных и быстрых методов инструментальной диагностики полипа мочеиспускательного канала у женщин является ультразвуковое исследование уретры ^[2]. Осмотр через влагалище специальным ультразвуковым датчиком позволяет определить образование, которое отличается по эхогенности от нормальных тканей. Оно также позволяет оценить размеры образования, его местоположение и степень кровоснабжения.

Мужчинам проводят уретрографию — рентгеновское исследование мочеиспускательного канала. В уретру вводят рентгенконтрастное вещество, после чего делают ряд снимков. Уретрография полностью безболезненна, с её помощью оценивают размер полипа и в каком отделе уретры он находится.

Если полип не удаётся обнаружить при осмотре наружных половых органов, назначают уретроскопию с биопсией. Её проводят как женщинам, так и мужчинам. Уретроскопия — это визуальное исследование мочеиспускательного канала с помощью уретроскопа (оптического прибора, оснащённого системами освещения и визуализации). Во время такой процедуры пациент ложится на гинекологическое или урологическое кресло, после чего уретру обрабатывают анестетиком и вводят в неё уретроскоп. Врач тщательно осматривают все стенки, а при обнаружении образования оценивает его цвет, расположение и размеры ^[19]. Уретроскопия также безопасна и безболезненна. В некоторых случаях пациенты могут отмечать дискомфорт при мочеиспускании в первые сутки после процедуры.

Гибкая уретроскопия

Чтобы определить гистологический тип образования, т. е. провести анализ образующих её тканей, выполняют биопсию. Наиболее информативным методом, позволяющим сохранить целостность материала, является холодная биопсия, во время которой нет электровоздействия ^[2].

После осмотра уретры врач также исследует мочевой пузырь на наличие сопутствующих новообразований.

В некоторых случаях пациента могут направить на магнитно-резонансную томографию. Она имеет важное диагностическое значение при полипах мочеиспускательного канала ^[20]. Этот метод позволяет оценить размеры и точное расположение образования, что поможет подобрать наиболее подходящий вариант оперативного лечения.

Первая научная работа о полипе уретры была написана ещё в 1786 году, причём в ней описана не только основная симптоматика этого заболевания, но и случай успешного хирургического лечения. Сейчас на известном сайте PubMed находится более 3 тыс. статей, посвящённых этому заболеванию. Однако чётких рекомендаций по лечению полипа уретры, основанных на принципах доказательной медицины, до сих пор нет, поэтому многие специалисты лечат его, основываясь на собственном опыте, а не прибегая к общим рекомендациям.

Консервативный метод лечения доброкачественных образований уретры считается не эффективным. Поэтому полипы удаляют только хирургическим путём. Однако если при диагностике выявляется воспаление, сначала лечат его, а после удаляют полип.

Хирургическое лечение

В современной медицинской практике есть несколько вариантов удаления полипа уретры: хирургическое иссечение опухоли, трансуретральная резекция, криодеструкция и электрорезекция (электрокоагуляция) ^[16]. Метод операции подбирают индивидуально в зависимости от размера образования. Обязательным условием является удаление полипа с захватом здоровой ткани. Это снизит риск возникновения рецидива ^[17].

Удаление полипа

Если полип расположен у наружного отверстия уретры, опухоль удаляют под местной анестезией.

Электрокоагуляция — это метод удаления образований путём воздействия высокочастотного тока, что позволяет не только удалить полип, но и коагулировать (прижечь) сосуды, находящиеся у его основания. Благодаря этому способу послеоперационная рана быстро заживает, но есть риск возникновения рубцовой ткани. При этом электрорезекция не позволяет оценить глубину иссечения полипа.

Криодеструкция — это метод воздействия на образование жидким азотом, который охлаждается до 180 °C. При контакте с поверхностью полипа азот замораживает его ткани и разрушает клетки. Недостатком этого метода считается возможное развитие рубцовой ткани.

Удаление полипа обычным скальпелем почти не используется. Выполняют его, только если другие способы оперативного лечения не доступны.

Когда образование локализуется в верхних отделах уретры, применяют трансуретральное иссечение с помощью уретроскопа. Такая манипуляция проходит под наркозом. Воздействие на образование возможно двумя способами: путём лазерной или электрорезекции.

В ходе лазерной резекции образование удаляют и одновременно «запаивают» сосуды. Этот метод считается наиболее безопасным, после него не возникают осложнения, а реабилитация проходит быстро и безболезненно.

Карункул уретры обычно встречается у женщин постклимактерического возраста. При малом размере образования и отсутствии симптомов новообразование просто наблюдают. Если же полип увеличивается в размере и становится причиной проблем с мочеиспусканием, кровотечений и болезненных ощущений, назначают операцию.

Восстановление после операции по удалению полипа уретры длится около двух недель. В это время следует соблюдать половой покой, следить за личной гигиеной и опорожнять мочевой пузырь каждые 2 часа. Противопоказано посещать открытые водоёмы, бассейн, баню и сауну.

Учитывая то, что полип уретры — доброкачественное образование, прогноз благоприятный. Рецидивы после оперативного лечения случаются очень редко. Они больше связаны с неполным удалением полипа.

Профилактика полипа уретры

В первую очередь необходимо использовать презерватив во время близости, если нет постоянного полового партнёра, а также своевременное лечить инфекции мочевыводящих путей.

У пациентов, инфицированных вирусом папилломы человека, риск образования папиллом и кондилом уретры выше. Чтобы этого избежать, также рекомендуется использовать барьерные методы контрацепции.

Чтобы избежать атрофических изменений в уретре, женщинам в период менопаузы назначают топические эстрогены ^[22]. Такие препараты используют локально, например в виде вагинальных свечей или крема. Эстроген нормализует эпителий уретры, снижая сухость и зуд, помогает снизить вероятность возникновения инфекций мочевыводящих путей.

Также важно проходить профилактический осмотр у уролога или гинеколога один раз в год, ведь в большинстве случаев образования никак себя не проявляют.