Перелом носа - симптомы и лечение

Перелом носа (Nose fracture) — это повреждение костей и хрящей носа, например в результате аварии или драки.

Перелом носа

Перелом носа может быть открытым, в этом случае нарушается целостность кожи, или закрытым, когда кожа не повреждается ^[1]. Также переломы костей носа бывают изолированными, при этом повреждён только нос (например, при ударе спереди или сбоку), а могут сочетаться с более серьёзными травмами лица и черепа. В зависимости от силы удара может возникнуть перелом хрящей или костей носа. Также часто ломается носовая перегородка и даже лобный отросток верхней челюсти.

Распространённость

Согласно статистике, переломы костей носа в основном встречаются у молодых людей в возрасте от 15 до 30 лет ^[7]. Мужчины более подвержены таким переломам, так как они чаще оказываются в ситуациях, когда есть высокий риск ударов по лицу (в драках, на спортивных мероприятиях и др.).

Среди всех травм на переломы костей лица приходится от 3,2 до 5,8 %, а переломы костей носа — наиболее частые среди повреждений лицевого скелета: по различным сведениям, они встречаются в 40–58 % наблюдений ^[8][13]. Переломы костей носа занимают третье место среди всех переломов человеческого скелета.

Причины перелома костей носа

• дорожно-транспортные происшествия;
• падения, в том числе с высоты собственного роста;
• несоблюдение правил безопасности во время контактных спортивных игр или активных физических упражнений;
• насильственные действия, в том числе драки ^[1][3][10].

При переломе костей носа возникает боль, меняется форма носа, иногда нарушается дыхание через нос и обоняние. Если есть сопутствующие повреждения черепа и мозга, возможно головокружение, тошнота и рвота.

При травмах передней черепной ямки в некоторых случаях возникает ликворея, при которой из носа выделяется жидкость. Она бывает заметной или скрытой.

Можно заметить отёк тканей носа, который иногда распространяется на веки, а также кровоизлияния как в мягких тканях вокруг носа, так и в области конъюнктивы верхних и нижних век.

Отёк и кровоизлияние в мягких тканях вокруг носа [12]

Открытые переломы иногда сопровождаются ранами кожи или слизистой оболочки носа. Раны могут кровоточить, а могут быть покрыты сгустками крови. При пальпации (прощупывании) можно обнаружить подвижность и острые края отломков костей, а также слышать характерный звук при их перемещении.

Если возник разрыв слизистой оболочки полости носа и нарушилась целостность костной стенки, отделяющей придаточную пазуху носа от полости глазницы, чихание и сморкание может спровоцировать развитие эмфиземы (подкожного скопления воздуха).

Если обобщить, то к основным симптомам перелома носа относят:

• болезненность и отёк мягких тканей носа;
• кровотечение из носа;
• потерю чувствительности в области носа;
• затруднённое дыхание через нос;
• изменение формы и внешнего вида носа;
• появление синяков в области носа, верхних и нижних век ^[2][3].

При переломе нарушается целостность костей носа, также они могут сдвигаться. Из-за этого повреждаются мягкие ткани, нарушается кровоток и развивается воспаление, что проявляется характерным комплексом симптомов (болью, отёком и др.).

При ударе спереди носовые кости разделяются, из-за этого спинка носа западает.

Боковые удары часто разъединяют носовую кость и лобный отросток верхней челюсти, что приводит к деформации носа.

Носовые кости и хрящи

При прямом ударе в область корня носа нос расплющивается. Перегородка носа ломается в нескольких местах или перемещается вдоль швов.

При сильном ударе нос раздавливается и образуется множество костных и хрящевых фрагментов ^[1][2].

Переломы костей и перегородки носа

По характеру перелом носа может быть:

• открытым (с повреждением кожи);
• закрытым (без повреждения кожи).

По типу повреждения бывает:

• продольным;
• поперечным;
• смещённым;
• неполным.

Стадии развития заболевания могут варьироваться от случая к случаю, они зависят от серьёзности повреждения, различных сопутствующих условий и индивидуальных особенностей пациента.

По распространённости повреждений выделяют три типа переломов скелета носа:

1. Изолированные:
2. с деформацией наружного носа;
3. без деформации наружного носа.
4. Комбинированные:
5. с ранениями кожи лица;
6. с повреждениями внутриносовых структур;
7. с переломами перегородки носа;
8. с переломами стенок орбит и околоносовых пазух.
9. Сочетанные:
10. с челюстно-лицевой травмой;
11. с черепно-мозговой травмой ^[3].

Осложнения перелома носа могут включать инфицирование самой раны, носовое кровотечение, которое трудно остановить, а также деформацию носа.

Если нос деформирован, иногда становится трудно дышать. Проблемы с дыханием неблагоприятно сказываются на работе дыхательной и сердечно-сосудистой системы, головного мозга и других органов. Травматическое искривление перегородки носа часто является причиной нарушения обоняния ^[1][2].

Кроме того, искривление носа может вызвать психологические проблемы ^[1][6]. Например, отсутствие обоняния иногда приводит к снижению аппетита из-за того, что человек не получает удовольствия от пищи. А нарушение прежнего носового дыхания может вызывать чувство беспокойства и тревоги, которые будут сказываться на качестве жизни пациента.

При травме носа рекомендуется сразу обратиться к врачу-оториноларингологу в ближайшее приёмное отделение больницы или в частный медицинский центр. Это поможет избежать осложнений.

Врач сначала оценивает симптомы, внешний вид носа, проводит клиническое исследование, чтобы определить степень повреждения и наличие осложнений.

При сборе анамнеза (истории болезни) доктор выясняет:

• где, как и когда была получена травма;
• беспокоит ли неврологическая симптоматика (тошнота, рвота, потеря сознания);
• была ли травма носа в прошлом, если да, менялась ли форма носа, ухудшалось ли носовое дыхание;
• ставились ли прививки от столбняка, если при переломе носа была повреждена кожа лица.

Инструментальная диагностика

Инструментальные исследования при переломе носа проводятся, чтобы оценить:

• локализацию и характер перелома костей носа;
• направление смещения костных отломков;
• эффективность иммобилизации и срастания костных отломков после проведённого лечения.

Применяют два метода:

• Рентгенографию. Это малоинформативное, но доступное исследование.
• Компьютерную томографию (КТ). Более объективное трёхмерное исследование. Если есть возможность сделать КТ, то предпочтение всегда отдают этому методу.

3D КТ носа и околоносовых пазух: посттравматическая деформация наружного носа после полученной спортивной травмы. Вид спереди и сбоку

Если травма обширная с повреждением близлежащих структур и систем организма, то для выбора оптимального срока и способа лечения требуется консультация смежных специалистов: челюстно-лицевого хирурга, нейрохирурга, офтальмолога и др. ^[1][3]

Первая помощь при переломе носа

В качестве первой помощи рекомендуется:

• Приложить к носу пакет со льдом, завёрнутый в кухонное полотенце. Холод стоит держать не дольше 15–20 минут, иначе можно нарушить циркуляцию крови. Через 30–40 минут процедуру можно повторить.
• При носовом кровотечении сделать ватный тампон с Перекисью водорода и установить в нос не сильно глубоко.
• Держать голову вертикально, чтобы уменьшить отёк. Для этого можно добавить на кровать больше подушек.
• Если повреждена кожа, нужно обработать рану раствором антисептика (например, Перекисью водорода). Хорошо очистив рану, тонким слоем нанести на неё комбинированную ранозаживляющую мазь (например, Левомеколь) и заклеить стерильным пластырем.
• При сильной боли принять Парацетамол.
• Не пытаться выпрямить нос самостоятельно ^[12].

Чтобы использовать указанные медикаменты, нужно быть уверенным, что на них нет аллергии.

Консервативное лечение

Лечение перелома носа может быть консервативным или хирургическим. Консервативное лечение включает приложение холода, использование анальгетиков, ношение специального гипсового фиксатора (лангеты) и контрольный осмотр. Этих методов может быть достаточно, если повреждён только нос, но перегородка и носовое дыхание не нарушены ^[3].

В других случаях требуется хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение

Оно может быть ранним (в течение 1–7 дней после травмы), отложенным (через 8–15 дней после травмы) и плановым (через 6 месяцев после травмы и позднее).

Раннее хирургическое вмешательство. Проводится пациентам с минимальной выраженностью отёка и травматического синдрома, а также пациентам с множественными повреждениями верхних дыхательных путей и гематомами перегородки носа. Операция в этот период нужна, чтобы предотвратить воспалительные осложнения и образование спаек в носовой полости.

Отложенное хирургическое лечение. Операцию по вправлению носа могут отложить из-за общего тяжёлого состояния больного и выраженного отёка, а также при комбинированных переломах. В ожидании операции пациент может находиться в стационаре.

Плановое хирургическое вмешательство (риносептопластика). Проводится в случаях, когда перелом нескольких зон лица и носа сочетается с переломами основания черепа и истечением носовой жидкости. Также плановая операция выполняется пациентам с сочетанной травмой, которая сопровождается тяжёлыми функциональными нарушениями ^[3]. В таких случаях сначала устраняются более серьёзные тяжёлые последствия травм и только спустя время восстанавливают анатомию носа.

Варианты хирургического лечения

1. Закрытое вправление. Оно не требует разрезов на коже.

Выбор анестезии. Большинству пациентов закрытое вправление переломов носа выполняется под местной анестезией. В полость носа закладывают ватные тампоны, смоченные в растворе местного анестетика с сосудосуживающим средством. Кроме того, вводится местный анестетик, чтобы блокировать подглазничный нерв. Для удобства пациента врач может добавить внутривенную седацию (медикаментозный сон).

Общая анестезия может применяться на усмотрение хирурга или по желанию пациента.

Вправление носовых костей. Переломы, смещённые вбок с одной стороны, обычно вдавливаются с другой стороны. Для этого:

• в углубление вдоль боковой стенки носа до точки ниже лобного угла носа помещается инструмент (например, элеватор);
• вдоль боковой стороны носа над впадиной помещается палец, и под контролем пальцев врач вправляет кости.

Вправление перелома, смещённого вбок

Иногда лобные отростки верхних челюстей смещаются вбок, при этом носовые кости вдавливаются внутрь них. В этом случае нужно поднять носовые кости кпереди и изменить положение лобных отростков. Для этого элеватор помещается в нос и приподнимает носовую пирамиду спереди, одновременно с этим большой и указательный пальцы врача давят на смещённые лобные отростки верхней челюсти.

Иногда вдавленные носовые кости поднимают путём вправления носовой перегородки.

Поднятие вдавленной носовой пирамиды

Вправление носовой перегородки. Для её выпрямления используются специальные щипцы. Носовая перегородка захватывается инструментом и аккуратно выравнивается до нужного положения.

Вправление носовой перегородки

2. Открытое вправление (реконструкция). При этом методе врач делает разрезы на коже, чтобы получить доступ к сломанным костям носа.

Оскольчатые переломы. Их невозможно устранить закрытым доступом, поэтому проводится открытая операция. А остаточные деформации лечатся во время второго этапа в плановом порядке.

Сопутствующие переломы. В случае множественных переломов лицевой области, лобной пазухи, скуловой и орбитальной кости может потребоваться использование микропластин для фиксации костей.

Фиксации костей носа с помощью микропластин

При множественных оскольчатых переломах носовой кости иногда нужна пересадка кости или хряща. Для пересадки чаще всего используются материалы из организма самого пациента, например ушной или рёберный хрящ, а также височная фасция.

Фиксация:

• Костей носа. После вправления на кожу спинки носа накладываются тейповые пластыри. На носовые кости ставится наружный фиксатор, который подбирается по размеру и форме носа пациента. Если кости раздроблены или сильно подвижны, их нужно поддерживать с помощью носовых тампонов, которые ставят до наложения наружного фиксатора.
• Носовой перегородки. Её можно стабилизировать с помощью тампонов и силиконовых сплинтов, которые фиксируются с двух сторон от перегородки.

Тейповые пластыри и сплинты

Удаление тампонов, сплинтов и фиксаторов. Кровоостанавливающие повязки (тампоны) удаляют через 24 часа. Повязки, поддерживающие носовые кости, оставляют на месте до тех пор, пока установлен внешний фиксатор, обычно на 5–10 дней.

Пациенту назначаются антибиотики и обезболивающая терапия до стабилизации состояния (обычно на 7–10 дней).

Послеоперационный период. После операции важно, чтобы голова пациента была в приподнятом положении в течение 7–10 дней. Это может значительно уменьшить отёк и боль.

Правильное положение пациента после операции

Чтобы избежать частого осложнения в виде отёка мягких тканей или эмфиземы орбиты, нужно постараться не сморкаться в течение как минимум 10 дней после фиксации отломков, а лучше двух недель ^[5].

Пока отёк не спадёт, желательно не носить очки. Также нужно избегать интенсивных физических упражнений в течение двух недель после травмы и не заниматься спортом как минимум шесть недель, если есть вероятность удара по лицу ^[12].

Прогноз зависит от степени повреждения, сопутствующих осложнений и качества проведённого лечения. Правильная и своевременная терапия позволяет достичь отличных результатов в большинстве случаев.

Полностью выпрямить нос и вернуть эстетику с помощью репозиции удаётся не всегда, но в начале лечения это и не является главной целью: важнее всего восстановить анатомию носа и его функцию — дыхание. Если после лечения форма носа не устраивает, то в дальнейшем, когда травма окончательно заживёт и спадёт отёк, возможно сделать плановую операцию — риносептопластику.

Профилактика перелома носа

Чтобы избежать переломов носа, рекомендуется:

• соблюдать правила безопасности при занятии спортом;
• носить средства индивидуальной защиты, если нужно выполнять опасные работы;
• избегать аварий и травматических ситуаций, в том числе за счёт ремней безопасности на водительском и пассажирских местах, а также отказа от алкоголя и наркотиков ^[1][2][9].