Перегиб (загиб) желчного пузыря - симптомы и лечение

Перегиб (загиб) желчного пузыря (Gallbladder kink) — это изменение формы желчного пузыря и его перешейка.

Из всех аномалий этого органа перегибы встречаются чаще всего (от 50 до 74 % случаев). Они могут образовываться в области тела или шейки, а также быть представлены в виде перетяжек шейки и дна ^[3].

Разные виды перегибов желчного пузыря

Эта анатомическая особенность в некоторых случаях может приводить к функциональным расстройствам желчного пузыря (ФРЖП) ^[4]. В конце XIX века Д. Дивер описал группы людей, у которых особенно повышен риск развития ФРЖП. Они входят в правило «пяти f»:

• female — женщина;
• fat — полная;
• fair — блондинка;
• forties — старше 40 лет;
• fertile — неоднократно рожавшая ^[4].

Причины развития перегиба (загиба) желчного пузыря

К ведущей причине перегиба можно отнести врождённую (генетическую) аномалию строения и формы желчного пузыря. По мнению некоторых авторов, патология может передаваться по наследству. Высказываются предположения об аутосомно-доминантном наследовании генов, когда заболевание передаётся из поколения в поколение, при этом достаточно одного изменённого гена, который доминирует и подавляет нормальный. Также допускается рецессивный механизм передачи, при котором наследуются две копии аномального гена от обоих родителей, и в этом случае проявляется патология ^[3].

Аутосомно-доминантный тип наследования

Среди причин неврождённых (приобретённых) загибов выделяют поствоспалительные и послеоперационные спайки внутри брюшной полости, которые могут привести к изменению формы органа ^[3].

Болезни желчевыводящего тракта очень распространены, но они редко остаются изолированными — как правило, в процесс вовлекаются и другие органы пищеварительной системы.

Сам по себе загиб может не проявлять себя клинически, а симптомы развиваются тогда, когда нарушается работа желчного пузыря и его сократимость (возникает дискинезия), он воспаляется (развивается холецистит), в нём появляются конкременты (камни) или сладж (густое содержимое). Дискинезия происходит из-за нарушения тонуса стенок желчного пузыря. Чаще ей подвержены женщины.

Сладж

Из-за изменений в работе желчевыделительной системы могут возникать боли в правой подрёберной области, отдающие в правые лопатку, ключицу и плечо. Они могут быть тупыми или приступообразными, различными по продолжительности и интенсивности. Их может спровоцировать приём жирной, жареной и острой пищи, яиц, холодных и газированных напитков, вина и пива. Также эти боли могут усилить менструация, психоэмоциональное напряжение и физическая нагрузка. Также возможны тошнота, рвота (редко), отрыжка и ощущение горечи во рту.

Желчный пузырь — это полый орган грушевидной формы длиной от 8 до 12 см. Он состоит из дна, тела и шейки, которые переходят в желчный проток, открывающийся через общий печёночный проток в двенадцатиперстную кишку (ДПК) ^[3][5][7] .

Пузырь находится в ямке на поверхности печени и прилегает к ней частью, которая не покрыта брюшиной. Его свободная поверхность обращена книзу, в полость живота. Также желчный пузырь может располагаться внутрибрюшинно и даже иметь собственную брыжейку. Его работа регулируется с помощью нервно-рефлекторных механизмов ^[3].

Желчевыводящие пути

В строении стенки желчного пузыря выделяют серозную, мышечную и слизистую оболочку. Мышечная оболочка образована одним слоем гладкомышечной мускулатуры, расположенной по кругу, но имеются также пучки продольно и косо расположенных волокон. Мышечный слой слабее развит в области дна пузыря и сильнее — в проекции шейки ^[5].

Слизистая оболочка представлена тонким слоем и образует множественные складки, имеет вид сети ^[7]. Серозная оболочка — наружная оболочка стенки пузыря, которая покрывает часть органа, не прикреплённую к печени.

Желчный пузырь формируется примерно до 12-й недели развития эмбриона вместе с пищеварительным трактом ^[3]. В это же время могут быть заложены аномалии в строении органа. В норме у новорождённых он имеет веретенообразный вид.

Функции желчного пузыря:

• Накопительная. Орган собирает уже выработанную желчь и хранит до необходимого момента, например приёма пищи.
• Концентрационная. Изначально желчь не такая густая. По мере накапливания её в просвете желчного пузыря она становится более концентрированной.
• Сократительная. При сокращении стенок желчного пузыря желчь выбрасывается в просвет ЖКТ.
• Секреторная, ферментативная, регуляторная. Выброс желчи в просвет кишечника позволяет регулировать процесс пищеварения.

Перегиб, как предрасполагающий фактор, может приводить к нарушениям работы желчного пузыря с клиническими проявлениями (болями в правом подреберье, тошнотой и горечью во рту).

Среди всех отклонений от нормального строения желчевыводящих путей можно выделить дефекты:

• самого желчного пузыря;
• всех желчевыводящих протоков ^[2].

Аномалии желчного пузыря классифицируются:

• По форме. Аномалии формы чаще представлены перетяжками и перегибами ^[2]. Может наблюдаться желчный пузырь в виде бычьего рога, крючковидный, роторообразный, в виде «фригийского колпака» и s-образный.

Перегиб и перетяжки желчного пузыря

• По расположению:
• внутрипечёночное;
• интерпозиция (правый и левый долевые желчевыводящие протоки открываются непосредственно в полость желчного пузыря, а общего печёночного протока нет);
• инверсия (орган располагается по средней линии тела или в левом подреберье);
• дистопия (пузырь находится в правой подвздошной области или в редких случаях — в малом тазу);
• ротация (орган располагается в типичном месте, но может иметь иные направления длинной оси).
• По количеству: отсутствие органа, наличие двух желчных пузырей и дивертикулы (выпячивания в стенке).
• По размеру: гипогенезия (уменьшение в размерах) или гигантский желчный пузырь ^[2][8].

Стадии развития заболевания:

• Продольная ось желчного пузыря меняется, и он сворачивается в виде улитки.
• Затем он фиксируется спайками к ДПК.
• Орган или его части могут сузиться в размерах, а также проток может изменить форму. Это приводит к нарушению пассажа (эвакуации) содержимого из желчного пузыря в просвет ДПК при поступлении пищи в ЖКТ.
• Патологический процесс может спровоцировать формирование сладжа, мелких, а затем и более крупных конкрементов ^[2].

Основные осложнения перегиба желчного пузыря связаны с нарушением оттока желчи. К ним относятся:

• Холецистит — воспаление стенок пузыря из-за застоя желчи. Для болезни характерны боли и повышение температуры тела ^[10].
• Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — формирование камней в желчном пузыре из-за нарушения химического состава желчи и её свойств ^[4][9].
• Дискинезия желчевыводящих путей — состояние, при котором выброс желчи ускоряется или замедляется, что вызывает симптомы нарушения пищеварения, тошноту, изжогу и тяжесть в ЖКТ.
• Дуоденогастральный рефлюкс (заброс содержимого, в том числе желчи, из ДПК в желудок) — патология, которая развивается из-за неправильной перистальтики (сокращения) в гастродуоденальной зоне (области соединения желудка и ДПК). Это происходит из-за того, что застой желчи в желчном пузыре приводит к неравномерному поступлению желчи в ДПК, повышению давления и изменению перильстатики в этой области. По этой причине желчь попадает выше необходимого уровня, а именно в желудок, вызывая гастрит и изжогу.

Угрожающие и редкие осложнения:

• перекрут желчного пузыря — опасен нарушением кровотока в тканях стенки желчного пузыря и развитием в них некроза (омертвения тканей);
• перитонит — осложнение перекрута, при котором некротические массы вызывают местное или распространённое воспаление тканей брюшной полости;
• панкреатит (воспаление поджелудочной железы) — часто сопровождает холецистит, а также хроническое заболевание печени.

Обязательным этапом при диагностике нарушений работы желчного пузыря является сбор жалоб. К ним в первую очередь относят боли в правом подреберье, имеющие приступообразный характер. Их необходимо отличать от болей, исходящих из рядом расположенных органов.

Характерные признаки боли, связанной именно с желчным пузырём:

• появляется в области эпигастрия (верхней части живота) и правом подреберье;
• может отдавать в нижние грудные позвонки, область под лопаткой, ключицу и плечо справа;
• длительность составляет от 30 минут с различными интервалами;
• возникает как в дневное, так и ночное время;
• не проходит при приёме препаратов, снижающих секреторную активность желудка;
• дефекация и отхождение газов не приносят облегчения;
• не зависит от смены положения тела ^[11].

Лабораторная диагностика

В обязательный минимум лабораторных исследований входят: общий (ОАК) и биохимический анализ крови (БАК), а также копрологическое исследование.

При общем анализе заметных изменений показателей крови, как правило, не бывает. При биохимическом анализе могут выявляться временные повышения уровней билирубина и активности сывороточных трансаминаз (АСТ, АЛТ). Кроме этого, может увеличиться количество щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТ) ^[11]. При развитии панкреатита могут меняться уровни панкреатической амилазы и липазы.

Инструментальная диагностика

К обязательным инструментальным исследованиям относятся:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Метод помогает выявить изменение формы желчного пузыря, его стенки, наличие сладжа, конкрементов, исключить органическое поражение брюшной полости, а также новообразования печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с осмотром ДПК. Этот метод помогает определить воспаление ДПК и выводных протоков ^[11].

ЭГДС

Дополнительно пациенту могут назначить исследование сократимости стенок желчного пузыря с пробным завтраком под УЗ-контролем. При этом необходимо отличить дискинезию по гипертоническому (повышение сократимости) и гипотоническому типу (снижение сократимости).

Исследование выполняется натощак. Сначала врач проводит УЗИ, затем пациент съедает, как правило, 100 мл сметаны 20%-й жирности или выпивает раствор с сорбитом. Через 40 минут после приёма желчегонного завтрака повторяют УЗИ.

При изменении общего желчного протока более чем до 7–8 мм и панкреатического протока более чем до 3,5 мм можно заподозрить наличие функционального расстройства сфинктера Одди (мышечного клапана ДПК). Если в ходе обследования врач предположил органические поражения кишечника, проводится колоноскопия.

К методам дополнительной диагностики можно отнести магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) и оценку фракции выброса (ФВ) желчного пузыря с помощью УЗ-холецистографии ^[11].

Сам перегиб желчного пузыря не требует лечения. Оно необходимо при развитии воспаления, дискинезии, образовании сладжа или конкрементов в просвете органа. Терапия включает специализированную диету и приём медикаментов. При отсутствии эффекта от консервативных методов может рассматриваться проведение операции.

Диета

При соблюдении диеты пациенту рекомендуется:

• принимать пищу через малые промежутки времени (с перерывами не более 3 часов);
• отказаться от жареной и жирной пищи, газированных напитков, крепких мясных и рыбных бульонов, пряностей, приправ, соусов, газированной минеральной и сладкой воды, алкоголя, кофе и цитрусовых;
• готовить еду путём варки, паровой обработки, тушения и запекания;
• не наклоняться и не принимать горизонтальное положение в течение 1,5–2 часов после приёма пищи;
• пить негазированную минеральную воду за полчаса до еды ^[11].

Медикаментозная терапия

В первую очередь врач может назначить приём спазмолитиков, позволяющих снять излишний спазм гладкомышечной мускулатуры. Благодаря им уменьшается выброс желчи и проходит боль. Также могут быть рекомендованы нестероидные противовоспалительные препараты, антидепрессанты, прокинетики и другие лекарства в зависимости от выраженности симптомов и причин, приведших к обострению ^[11]. При обнаружении сладжа назначаются препараты, улучшающие реологию желчи, устраняющие её застой и препятствующие образованию камней в желчном пузыре.

Хирургическое лечение

Если консервативное лечение и диета не принесли результата, при доказанной дисфункции сфинктера Одди пациенту показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Это малоинвазивная операция, в ходе которой через рот вводят эндоскоп и разрезают сфинктерную зону большого дуоденального сосочка. Цель вмешательства — восстановить отток желчи и доступ в проток при камнях, стриктурах (сужениях протоков) или функциональном спазме (нарушении работы сфинктера без физического препятствия).

При конкрементах в желчном пузыре и развитии холецистита показана холецистэктомия (удаление желчного пузыря). При лапаротомической операции делается разрез на передней брюшной стенке, однако этот метод уже устарел. Сегодня в большинстве случаев проводят лапароскопическое вмешательство, при котором желчный пузырь удаляется через небольшие проколы ^[1]. Однако не при всех конкрементах показано удаление органа. В некоторых ситуациях их можно растворить и избежать операции.

Виды холецистэкомии

Реабилитация

К методам восстановления после обострения относятся:

• лечебная физкультура;
• ходьба;
• плавание;
• санаторно-курортное лечение (лечение термальными и высокотермальными водами, физиотерапия — оказывают спазмолитическое и противовоспалительное действие) ^[11].

Прогноз при перегибе желчного пузыря и нарушении его работы положительный, если придерживаться рекомендаций после лечения и соблюдать меры профилактики. Благодаря им можно добиться стойкой ремиссии и избежать частых обострений. Для этого следует:

• рационально питаться;
• поддерживать нормальный индекс массы тела (ИМТ);
• повышать двигательную активность;
• не употреблять алкоголь;
• не курить;
• избегать стрессовых ситуаций;
• периодически проходить санаторно-курортное лечение ^[11].