Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) - симптомы и лечение

Дуоденогастральный рефлюкс (Duodenogastric reflux) — это забрасывание содержимого двенадцатиперстной кишки в просвет желудка. Состояние связано с нарушением моторики и эвакуации в гастродуоденальной зоне (области соединения желудка и двенадцатиперстной кишки) и может приводить к функциональным нарушениям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), воспалению, эрозиям и язвам желудка и даже пищевода.

Дуоденогастральный рефлюкс [24]

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) чаще всего не является самостоятельным заболеванием, а сопровождает или осложняет другие патологии верхних отделов ЖКТ, например гастрит, дуоденит и др. Он может быть спонтанным или постоянным. Чаще всего проявляется такими симптомами, как тошнота, рвота желчью, отрыжка воздухом или кислым, изжога, горечь во рту ^[1][2][3].

Распространённость дуоденогастрального рефлюкса

В доступной литературе нет достоверных данных о распространённости ДГР. По некоторым данным, он чаще регистрируется зимой и летом, у мужчин встречается реже и выражен слабее, чем у женщин ^[20]. В исследовании Барта Б. Я. и соавторов (2013) в группе с подтверждённым ДГР преобладали люди моложе 65 лет ^[22]. По встречаемости среди детей точных данных нет.

ДГР, как отдельное заболевание, сложно регистрировать, так как врачи-эндоскописты могут расценивать это состояние по-разному:

• как реакцию на проведение исследования;
• как физиологический процесс, так как заброс является вариантом нормальной моторики, если нет последствий, например воспаления (его можно обнаружить при проведении эндоскопического исследования);
• как сопутствующий процесс основной патологии.

Дуоденогастральный рефлюкс часто выявляется при эрозивных формах гастрита и дуоденита, язвенной болезни ДПК и желудка. Но также может встречаться и у здоровых людей: есть данные, что непродолжительные эпизоды ДГР отмечаются у 29–59 % людей без заболеваний верхнего отдела ЖКТ ^[2].

Причины дуоденогастрального рефлюкса

Различают две причины ДГР:

• Нарушения моторики верхних отделов пищеварительного тракта: недостаточность пилорического сфинктера (мышечного кольца между ДПК и желудком), нарушение моторно-эвакуаторной функции, несогласованность действий между пилорическим сфинктером и ДПК, повышение давления в ДПК.
• Хирургические вмешательства в области гастродуоденальной зоны: 
• гастроэктомия или холецистоэктомия — удаление желудка или желчного пузыря;
• гастроэнтеростомия — создание соединения между желудком и тонкой кишкой;
• энтеростомия —  выведение тонкой кишки наружу через брюшную стенку и её вскрытие;
• ваготомия — рассечение основного ствола или ветви блуждающего нерва ^[3][4].

Факторы риска, которые могут провоцировать ДГР:

• Психоэмоциональный стресс, приводящий к дискоординации моторной активности гастродуоденальной зоны ^[5].
• Патологии ЖКТ у родственников, например гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и ДПК, панкреатит, холецистит и др. Если у родных есть эти болезни, это может означать генетическую предрасположенность к ним ^[25], что косвенно увеличивает риск ДГР.
• Патологии беременности и/или родов у матери пациента (преждевременная отслойка плаценты, обвитие пуповины вокруг шеи).
• Длительное грудное вскармливание (ГВ). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует продолжать ГВ до 2 лет ^[23], поэтому длительным может считаться кормление более 2 лет. Система пищеварения к этому времени уже сформирована и способна переваривать более грубую пищу, но из молока не формируется пищевой комок, и оно быстро проходит через желудок, поэтому органам ЖКТ нечего переваривать. Получается такое состояние, что все пищеварительные соки выделены, а переваривать нечего, кроме как «себя». Также к этому возрасту обычно формируется режим питания, а при ГВ режима нет, питание происходит постоянно или чаще, чем по режиму, что может приводить к некоординированной работе ферментной системы и органов пищеварения.
• Наличие аллергической патологии: атопического дерматита, бронхиальной астмы и др. ^[2]
• Анатомические изменения в зоне перехода желудка в ДПК: резекция желудка (удаление части желудка), гастроэнтеростомия, рукавная гастроэктомия, энтеростомия, пилоропластика.
• Патология желчевыводящих путей: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия (удаление желчного пузыря), глистно-паразитарные инвазии.
• Моторные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта ^[13].

ДГР в основном является сопутствующим состоянием других патологий ЖКТ. Поэтому проявления могут быть весьма разнообразны. Основные жалобы, которые встречаются при ДГР и по которым можно заподозрить заболевание, следующие:

• тошнота — согласно исследованию, выявлялась у 52,8 % пациентов;
• эпизодическое или постоянное чувство горечи во рту — у 43,7 % пациентов;
• периодически возникающая рвота с примесью желчи (жёлто-зелёных прожилок или сгустков) — у 40,8 % пациентов;
• чувство тяжести в области эпигастрия (верхней части живота) после приёма пищи — у 37,3 %;
• отрыжка — у 37,3 %;
• боли в животе (абдоминальный синдром) ^[6][9].

Эпигастрий

Пищеварение — это физиологический процесс, задача которого при помощи физических и химических процессов преобразовать пищу в доступные для нашего организма питательные вещества: белки, жиры, углеводы, микро- и макроэлементы. А также вывести продукты жизнедеятельности и неперевариваемые остатки.

Пищеварительная система делится на две составляющие:

• пищеварительная трубка: ротовая полость, глотка, пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник;
• пищеварительные железы: слюнные, желудочные, поджелудочная железы, печень и желчный пузырь ^[7][8].

Выделяют основные функции ЖКТ:

• секреторная — образование и выделение ферментов для расщепления белков, жиров и углеводов до простых соединений;
• моторная — продвижение пищевого комка от ротовой полости до желудка, далее по кишечнику и в конечном итоге удаление непереваренных остатков;
• всасывание — поступление питательных веществ из просвета кишечника в кровоток;
• экскреторная — выделение продуктов обмена из организма в просвет кишечника с последующим удалением из него;
• защитная — сохранение целостности стенки кишечника и защита от бактерий, токсических веществ;
• эндокринная — выделение гормонов, влияющих на процессы пищеварения ^[7][8].

При ДГР некоторые из этих функций нарушаются. Однако точный механизм развития ДГР достоверно не известен.

Выделяют несколько патогенетических механизмов развития ДГР:

1. Несостоятельность пилорического сфинктера (из-за чего содержимое ДПК свободно проникает обратно в полость желудка из ДПК), а также антродуоденальная дисмоторика (нарушение нормального продвижения пищевого комка по ЖКТ). Этот механизм имеет огромное значение при развитии ДГР ^[9]. Он возможен:

• При сбое в работе вегетативной нервной системы (той части нервной системы, которая управляет органами автоматически, без нашего сознания). Это проявляется двумя вариантами:
• Преобладает парасимпатическая часть вегетативной нервной системы, которая стимулирует пищеварение: усиливает моторику желудка, расслабляет пилорический сфинктер, чтобы еда проходила в ДПК. При этом сама парасимпатическая система ещё и чрезмерно активно реагирует на разные раздражители. В результате сфинктер расслабляется, когда не должен, и содержимое ДПК забрасывается в желудок.
• Преобладает симпатическая нервная система, которая обычно тормозит пищеварение, в том числе сокращает пилорический сфинктер, чтобы он был закрыт. При этом парасимпатическая часть почти не реагирует на сигналы «расслабить и открыть сфинктер». Из-за этого тоже нарушается согласованная работа сфинктера и моторики, в результате возникает рефлюкс.
• При повышенном заселении желудка бактерией Helicobacter pylori (H. pylori) в сочетании с защелачиванием фундального и антрального отдела желудка. H. рylori может способствовать воспалению в желудке и двенадцатиперстной кишке, а оно в свою очередь приводит к нарушению правильной работы ЖКТ и способствует развитию ДГР.

Отделы желудка

• При дисбалансе гуморального звена. В этом случае в желудке и ДПК накапливаются вещества, (гормоны, медиаторы, желчные кислоты и т. д.), которые расслабляют мышцы сфинктера. Из-за этого он перестаёт плотно закрываться.
• При нарушении баланса между внеклеточной и внутриклеточной концентрацией ионов кальция. Ионы кальция участвуют в сокращении мышц, поэтому при нарушении баланса ионов кальция мышечный слой кишечной стенки не может нормально сокращаться и содержимое застаивается ^{[2][10][11][12]}.

2. Ликвидация естественного антирефлюксного барьера после проведённых операций в гастродуоденальной зоне: гастроэктомии, холецистэктомии, операций по поводу пилоростеноза и т. д. ^[2][12]

3. Дуоденальная гипертензия (повышение давление в ДПК). Высокое давление в кишке препятствует нормальному продвижению пищевого комка по отделам ЖКТ и приводит к обратному забросу в желудок. Этот процесс формирует хроническую дуоденальную непроходимость. Дуоденальная гипертензия может возникать из-за врождённых аномалий ДПК, связки Трейтца (она подвешивает ДПК) и поджелудочной железы, таких как:

• увеличение размеров ДПК (мегадуоденум) или её опущение;
• подвижная ДПК;
• врождённый стеноз (сужение) ДПК;
• укорочение связки Трейтца;
• кольцевидная и аберрантная (дополнительная) поджелудочная железа.

Связка Трейтца

Помимо этого сдавливать двенадцатиперстную кишку и повышать давление может новообразование извне, близко расположенное к ДПК, или опухоли самой кишки ^[11].

Хроническая дуоденальная непроходимость формируется отчасти как порочный круг. Если поджелудочная железа и желчный пузырь выделяют мало ферментов (например, из-за панкреатита или холецистита), еда не может нормально перевариваться и двигаться дальше, поэтому надолго задерживается в двенадцатиперстной кишке. Из-за этого возникает застой и повышается давление. Чтобы сбросить это давление, срабатывает рвотный рефлекс и резко усиливается дуоденогастральный рефлюкс. А чем сильнее ДГР, тем хуже опорожняется кишка, и круг замыкается ^[15].

ДГР можно классифицировать:

1. По причине:

• первичный (связан с нарушением моторики кишечной трубки);
• вторичный (возникает после операций в гастродуоденальной зоне) ^[3].

2. По степени эндоскопических изменений при оценке слизистого озера:

• 1-я степень — слизистое озеро (жидкость, скопившаяся в желудке) без примесей дуоденального содержимого или светло-жёлтого цвета;
• 2-я степень — желтовато-зелёное слизистое озеро;
• 3-я степень — тёмно-жёлтое, вязкое и мутное слизистое озеро с включениями желчных пятен ^[13].

3. По степени тяжести:

• слабая степень — небольшие вкрапления желчи, преимущественно в антральном (нижнем) отделе желудка;
• средняя — незначительное количество желчи в антральном отделе и теле желудка;
• тяжёлая — желчь выявляется во всех отделах желудка либо подтверждено её массивное поступление через пилорический сфинктер ^[14].

Дуоденогастральный рефлюкс при длительном прогрессировании может осложняться некоторыми патологическими состояниями. К ним относятся:

• Рефлюкс-гастрит (или химический гастрит типа С). Возникает при длительном воздействии желчных кислот и может проявляться изжогой, болями в животе, которые усиливаются после приёма пищи, отрыжкой воздухом или кислым. При диагностике часто определяются положительные анализы на H. pylori ^[12].
• Пищевод Барретта. Это предраковое состояние, при котором нормальный плоский эпителий пищевода замещается столбчатым, которого в норме здесь не должно быть. Пищевод Барретта возникает из-за длительного влияния желчных и соляной кислот на фоне желудочного и желчного рефлюксов. Для него характерны симптомы эзофагита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): изжога после еды, отрыжка, чувство жжения или болей за грудиной, нарушения глотания ^[4].
• Язвенная болезнь желудка. Сопровождается такими симптомами, как отрыжка, ноющие боли в животе, усиливающиеся после приёма пищи, положительный симптом Менделя (боль при прощупывании живота) ^[16]. При диагностике анализ на H. pylori часто бывает положительным ^[12].

Язва желудка

• Малигнизация (озлокачествление), т. е. перерождение нормальных клеток организма в раковые. Длительное повреждающее действие желчных кислот и заброс дуоденального содержимого приводит к разным изменениям:
• фовеолярной гиперплазии — чрезмерному разрастанию клеток, выстилающих желудочные ямки в слизистой оболочке желудка;
• ветвистости валиков (складок слизистой оболочки желудка);
• отёку и пролиферации гладкомышечных клеток в собственной пластинке.

В дальнейшем развивается рак желудка. У него нет каких-то характерных проявлений, симптомы обычно такие же, как и при других заболеваниях верхних отделов ЖКТ: боль после еды, отрыжка, чувство тяжести в животе, рвота желудочным содержимым, вплоть до примесей крови ^[2].

Все осложнения дуоденогастрального рефлюкса касаются верхних отделов ЖКТ, поэтому симптомы у всех состояний похожи. Отличить одну болезнь от другой сможет только врач после обследования.

Если возникли такие жалобы, как тошнота, рвота, тяжесть в животе и отрыжка, в первую очередь нужно обратиться к терапевту или педиатру, которые порекомендуют консультацию гастроэнтеролога. Этот специалист задаст вопросы:

• что беспокоит;
• когда симптомы появились впервые;
• есть ли связь с приёмом пищи, стрессом;
• есть ли изжога или чувство горечи во рту;
• бывает ли рвота с желчью;
• были ли ранее у пациента операции в гастродуоденальной зоне.

На основании всей полученной информации врач назначит необходимые лабораторные и инструментальные обследования, чтобы подтвердить диагноз и сформировать тактику терапии.

Инструментальная диагностика

Для диагностики дуоденогастрального рефлюкса используют следующие методы:

• Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Этот метод позволяет оценить состояние слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, морфологические изменения, эрозии, атрофию (истончение) слизистой, а также утолщение желудочной складки. Кроме этого, при ФЭГДС можно провести:
• биопсию — взять образец тканей на исследование;
• аспирацию содержимого пищевода и желудка для биохимической оценки содержания желчных кислот, которые и приводят к повреждению слизистой.
• Суточная рН-метрия. В ходе этого исследования определяют степень ощелачивания. Для ДГР характерно увеличение рН выше 4. Учитывают время, которое не связано с приёмом пищи или поступлением слюны.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) желудка и ДПК. На эхограмме можно обнаружить периодические забросы содержимого из ДПК в желудок.
• Контрастная рентгеноскопия желудка и ДПК с барием. В ходе исследования определяется заброс бария из ДПК в желудок. Метод не самый удобный, поэтому используется довольно редко.
• Фиброоптическая спектрофотометрия (Bilitec 2000). С её помощью можно определить концентрацию билирубина в желудочном содержимом и подтвердить диагноз ДГР. Это дополнительное исследование, не является рутинным, так как не везде доступно.
• Радионуклидная билиарная сцинтиграфия с HIDA меченым радиоизотопом технеция. Это неинвазивный (нетравматичный) и физиологический метод определения ДГР. Для его проведения сначала внутривенно вводят меченый изотоп, который накапливается в печени, а далее в желчи и желчном пузыре. Затем по схеме делают ряд снимков прибором, который способен уловить гамма-лучи, исходящие от технеция. Таким образом можно отследить всю физиологию и работу желчи и желчного пузыря.
• Антродуоденальная манометрия. Это тоже дополнительный метод в диагностике ДГР, он позволяет выявить нарушение моторной функции.
• Индекс билиарного рефлюкса и шкала оценки рефлюкс-гастрита. Расчётный метод диагностики ДГР. Основан на подсчёте показателей и состояния слизистой желудка и ДПК после эндоскопического обследования ^[9][15][17].

Из всех перечисленных методов к обязательным можно отнести ФЭГДС и УЗИ желудка и ДПК. Остальные обследования являются дополнительными и применяются в стационарах и крупных федеральных клиниках.

Дифференциальная диагностика ДГР

Некоторые заболевания могут протекать с похожими симптомами. К таким болезням относятся:

• Гастроэзофагеальный рефлюкс (заброс желудочного содержимого в пищевод). Для него характерна рвота, срыгивания, утренний кашель, изжога, чувство горечи во рту, боль за грудиной, приступы затруднённого дыхания, ночной храп, иногда поражение зубной эмали, отрыжка воздухом.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

• Эзофагеальная карцинома (рак пищевода). На начальном этапе заболевания специфических жалоб нет, поэтому пациенты могут получать терапию по поводу ГЭРБ. Помимо общих симптомов поражения ЖКТ, у таких пациентов отмечается потеря веса, боль в груди, отрыжка, изжога, трудности при глотании: всё это из-за разрастания опухоли и сужения просвета пищевода. Далее можно заметить обильное слюноотделение. Возможны жалобы со стороны органов дыхания: кашель, осиплость голоса, нерегулярное дыхание, рвота пеной с примесью крови.
• Пептические язвы верхних отделов ЖКТ (язва желудка и ДПК). Для язв характерна выраженная боль после еды и общекишечные симптомы: изжога, тошнота, рвота, отрыжка ^[4][16].

Чтобы различить эти заболевания и поставить точный диагноз, нужно провести визуальное эндоскопическое обследование с обязательной биопсией нескольких участков слизистой (при биопсии берут образец тканей на исследование).

Цели терапии дуоденогастрального рефлюкса:

• устранить симптомы болезни;
• уменьшить повреждающее действие желчных кислот и содержимого ДПК на слизистую оболочку желудка;
• улучшить моторику верхних отделов ЖКТ.

Для этого используются следующие группы препаратов:

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Эти препараты подавляют выработку соляной кислоты.
• Антациды. Их используют, чтобы нейтрализовать кислотность желудочного сока, связать и обезвредить желчь и лизолецитин. Всё это в комплексе с ИПП направлено на снижение повреждающего действия на слизистую желудка.
• Прокинетики. Применяются, чтобы нормализовать и улучшить продвижение содержимого желудка и ДПК в нижние отделы ЖКТ и тем самым уменьшить застой в ДПК. Т. е. они нужны для профилактики хронической недостаточности двенадцатиперстной кишки (хронической дуоденальной непроходимости). Обычно используется Домперидон. Метоклопрамид применяется реже, так как при нарушении дозировки он может приводить к неврологическим осложнениям.
• Урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Используется с цитопротекторной целью (т. е. для защиты клеток). Также УДХК переводит желчные кислоты в водорастворимую форму, тем самым уменьшая их повреждающее действие ^[3].
• Гастропротекторы (Сукральфат). Препарат связывается с сывороточными белками, образует защитный слой над участками поражения слизистой, улучшает кровообращение в желудке, секрецию бикарбоната и выработку слизи.

Если ДГР развился у пациентов с удалённым желчным пузырём и консервативное лечение им не помогает, может проводиться хирургическое лечение. В ходе операции создают условия для отведения желчи от желудка ^[9].

После основного лечения пациентам с ДГР может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля, как и больным с ГЭРБ ^[18].

Как уже упоминалось, ДГР обычно не является самостоятельным заболеванием, а сопровождает или осложняет другие болезни верхних отделов ЖКТ. Поэтому исход ДГР будет зависеть от тяжести основного заболевания и его ответа на терапию. Прогноз большинства заболеваний верхних отделов ЖКТ благоприятный.

Профилактика дуоденогастрального рефлюкса

Профилактика ДГР в первую очередь направлена на предотвращение развития патологий верхних отделов ЖКТ. Она может включать:

• Формирование здорового образа жизни у детей и взрослых: отказ от табакокурения, употребления алкоголя, токсических веществ и наркотиков.
• Коррекцию режима дня.
• Сбалансированное и щадящее питание.
• Закаливание.
• Лечебную физкультуру (ЛФК).
• Активный образ жизни.
• Уменьшение стрессовых факторов.
• Санацию (лечение) источников инфекции носа и рта (лечение ЛОР-органов, стоматологические процедуры).
• Лечение глистных инвазий.
• Коррекцию дефицита витаминов и микро-макроэлементов.
• Диспансерное наблюдение групп населения с отягощённым наследственным анамнезом ^[19].