Инвертированная папиллома пазух и полости носа - симптомы и лечение

Инвертированная папиллома полости носа и околоносовых пазух (ИП; Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses) — это доброкачественная опухоль, которая развивается из клеток эпителия (тонкого поверхностного слоя слизистой оболочки). Она характеризуется быстрым ростом, частыми рецидивами (повторным возникновением после лечения) и в редких случаях может переродиться в злокачественное новообразование ^[14].

Инвертированная папиллома [20]

Инвертированная папиллома встречается нечасто: на её долю приходится от 0,4 до 7 % от всех опухолей верхних дыхательных путей (носа, носоглотки и околоносовых пазух) ^[9][17]. Ежегодно диагностируют 0,2–1,5 новых случаев заболевания на 100 тыс. населения. Такую опухоль чаще выявляют у мужчин, средний возраст пациентов составляет около 55 лет ^[1].

Причины формирования инвертированной папилломы

Точные причины её возникновения пока неизвестны. Однако современные исследования показывают, что заболевание обычно развивается при сочетании нескольких факторов. К ним относятся:

• вирус папилломы человека (ВПЧ) ^[2];
• хроническое воспаление слизистой оболочки ^[4];
• профессиональные вредности (риск повышается у сварщиков, столяров, плотников, мебельщиков или работников кожевенного производства, которые часто контактируют с органическими растворителями);
• ангиогенные факторы (наличие особых белков, которые стимулируют образование новых кровеносных сосудов и тем самым поддерживают рост опухоли) ^[5].

Таким образом, инвертированная папиллома — относительно редкое, но потенциально проблемное доброкачественное образование, которое требует внимательного подхода к диагностике и лечению.

На ранних этапах инвертированная папиллома часто никак себя не проявляет и протекает бессимптомно ^[6]. Однако по мере роста опухоли появляются признаки, которые зависят от её размеров и точного расположения:

• затруднение носового дыхания — самый частый и заметный симптом, который развивается у 80–98 % пациентов ^[8];
• ринорея — выделения из носа;
• ощущение давления или распирания в области околоносовых пазух — на стороне поражения;
• головная боль — обычно в зоне поражённой пазухи;
• нарушение обоняния — оно может просто ослабнуть (гипосмия) или полностью исчезнуть (аносмия), если опухоль затрагивает зоны, которые отвечают за восприятие запахов;
• эпистаксис — повторяющиеся носовые кровотечения;
• эпифора — постоянное слезотечение ^[8];
• экзофтальм — выпячивание глазного яблока;
• гнусавость речи;
• асимметрия лица.

Односторонний экзофтальм

Механизм развития инвертированной папилломы до конца не изучен. Учёные выделяют несколько факторов, которые могут играть роль в появлении и росте опухоли, однако их точный вклад и взаимосвязь до сих пор активно обсуждаются.

Один из наиболее изучаемых факторов — вирус папилломы человека (ВПЧ). Его влияние на развитие инвертированной папилломы остаётся предметом дискуссий. Ряд исследований связывает наличие 6-го и 11-го типов ВПЧ с доброкачественными формами опухоли. В то же время при быстром разрастании тканей и перерождении в злокачественную опухоль чаще находят высокоонкогенные 16-й и 18-й типы вируса. Само по себе выявление этих опасных типов ещё не означает развитие рака, но длительное присутствие ВПЧ заметно повышает риск рецидива, поэтому тестирование на вирус может помочь врачам спрогнозировать течение заболевания и назначить правильное лечение ^[2][3].

Другой важный фактор — хроническое воспаление. В большинстве случаев инвертированная папиллома появляется на боковой стенке носа, где часто наблюдаются длительные воспалительные изменения. Особенно это касается среднего носового хода и остиомеатального комплекса — области, где соединяются отверстия околоносовых пазух ^[4].

Остиомеатальный комплекс

В месте постоянного воспаления активнее вырабатываются вещества, которые нарушают пролиферацию и апоптоз (деление и запрограммированную гибель клеток) ^[3]. Кроме того, усиливается выработка ферментов, например матриксных металлопротеиназ, способных разрушать естественный каркас ткани, что облегчает рост новообразования. В результате создаётся благоприятная почва для формирования папилломы.

Наконец, определённую роль могут играть ангиогенные факторы — вещества, стимулирующие образование новых кровеносных сосудов. Некоторые исследования связывают рост инвертированной папилломы с повышенной выработкой в её тканях трёх белков: остеопонтина (OPN), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и ангиомотина. Учёные предполагают, что эти белки помогают опухоли расти за счёт формирования дополнительной сосудистой сети, которая снабжает её питанием ^[5].

Отдельно учитывают влияние профессиональных вредностей. Некоторые исследования показывают, что постоянный контакт со сварочными испарениями или органическими растворителями провоцируют хроническое воспаление, которое, в свою очередь, стимулирует избыточное деление клеток. Всё это способствует появлению инвертированной папилломы: по данным этих работ, риск её формирования возрастает примерно в 2 раза.

Однако другие исследования дают менее однозначные результаты: в одном из опросов лишь у 5 % пациентов нашлись профессиональные факторы риска, например работа с древесиной и кожей ^[3].

Чтобы понять, насколько широко разрослась инвертированная папиллома, врачи используют специальные системы стадирования. Самая распространённая из них — система Краузе. Она оценивает объём поражения и вовлечение соседних структур.

Согласно этой классификации:

• I стадия — опухоль ограничена только полостью носа и никуда дальше не распространяется;
• II стадия — образование затрагивает решётчатые пазухи (пазухи между глазами и носом), а также внутреннюю и верхнюю части верхнечелюстных пазух;
• III стадия — опухоль переходит на боковые или нижние отделы верхнечелюстных пазух либо распространяется в лобные или клиновидные пазухи, расположенные в теле клиновидной кости у основания черепа;
• IV стадия — процесс выходит за пределы пазух и поражает соседние важные структуры: глазницу, основание черепа или крылонёбную ямку (небольшую область рядом с верхней челюстью), к этой же стадии относят случаи, когда опухоль трансформировалась в злокачественную ^[4].

Придаточные пазухи носа

Система Краузе помогает врачам планировать лечение и прогнозировать развитие осложнений.

Характерная черта этой опухоли — эндофитный тип роста. Это значит, что она не просто увеличивается, а прорастает вглубь тканей, постепенно разрушая костные структуры: стенки околоносовых пазух, глазницы и кости в основании черепа. Это заметно утяжеляет состояние пациента. Особенно неблагоприятный прогноз бывает при интрадуральном распространении, когда опухоль достигает твёрдой мозговой оболочки, которая защищает головной мозг ^[7].

Варианты распространения опухоли [18]

Кроме того, растущая папиллома нарушает нормальный отток слизи и воздуха из околоносовых пазух. В результате создаются условия для присоединения инфекции. Часто это приводит к формированию хронического гнойного синусита — длительного воспаления околоносовых пазух с образованием гноя ^[11].

Синусит

Одним из самых опасных осложнений считается малигнизация — трансформация доброкачественных тканей в злокачественные. Чаще всего развивается плоскоклеточный рак, но также может встречаться аденокарцинома, мукоэпидермоидный и веррукозный рак ^[12][13]. Риск такого осложнения значительно повышается при курении: злокачественная трансформация тканей наблюдается примерно у 26 % курильщиков и лишь у 3 % некурящих пациентов ^[3].

Диагностикой инвертированной папилломы занимается врач-оториноларинголог (лор). Сначала он подробно расспрашивает пациента о жалобах и истории болезни:

• проявляется ли заложенность только с одной стороны и насколько она постоянна;
• как давно появились жалобы и усиливаются ли они со временем;
• каков объём, цвет и консистенция выделений (слизистые, гнойные или с примесью крови);
• проводилось ли раньше удаление полипов или других образований в носу.

Затем врач уточняет, есть ли у пациента специфические симптомы, которые появляются, когда опухоль начинает давить на соседние структуры. К ним относятся слезотечение (из-за сдавления носослёзного канала), головные боли, а также ухудшение зрения (встречается при распространении папилломы в сторону глазницы).

Далее лор проводит физикальный осмотр, во время которого он оценивает зрение и подвижность глаз, чувствительность кожи лица (чтобы исключить поражение тройничного нерва), наличие жидкости в ухе и состояние шейных лимфоузлов ^[1]. Осмотр с помощью носового зеркала (передняя риноскопия) позволяет увидеть образование только тогда, когда оно уже вышло в средний и общий носовые ходы.

Риноскопия

Инструментальная диагностика

К основным методам относятся:

• Эндоскопическое исследование — осмотр полости носа и носоглотки с помощью тонкой трубки с камерой. Эндоскоп позволяет не только увидеть опухоль, но и точно оценить её размер, расположение, внешний вид и наличие выделений. Для инвертированной папилломы характерно одностороннее поражение. Само образование обычно серо-розового цвета, имеет дольчатую структуру и более плотную консистенцию, чем обычные полипы. При прикосновении оно легко кровоточит ^[4]. Эндоскопию рекомендуют проводить всем пациентам, у которых подозревают любое образование в полости носа или носоглотке. Однако этот метод не всегда позволяет точно понять, насколько глубоко ушла опухоль, и спланировать объём будущей операции ^[9].

Назальная эндоскопия

• Компьютерная томография (КТ) — помогает оценить, насколько далеко распространилась опухоль в соседние зоны, увидеть костную эрозию и деструкцию (разрушение кости). Кроме того, КТ позволяет отличить инвертированную папиллому от других образований и выбрать правильную тактику операции. Однако иногда её бывает недостаточно: некоторым пациентам, которым делали только КТ без магнитно-резонансной томографии, ошибочно ставили диагноз хронического полипозного риносинусита ^[9].
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — особенно важна, когда нужно отличить инвертированную папиллому от злокачественной опухоли. Наиболее информативна динамическая контрастная МРТ в режимах Т1 и Т2. При этом исследовании внутривенно вводят контрастное вещество и последовательно делают снимки: до введения, во время него и после. Разные ткани (доброкачественные и злокачественные) накапливают и вымывают контраст по-разному. Томограф фиксирует это движение в реальном времени и строит специальные графики (кривые накопления контраста) ^[9]. На МРТ инвертированная папиллома имеет характерный вид, который напоминает извилины головного мозга ^[16].

Мозгоподобная структура папилломы на МРТ [13]

Однако окончательный диагноз ставят только после биопсии и дальнейшего гистологического исследования (изучения небольшого кусочка ткани под микроскопом). Иногда результаты могут быть ложноотрицательными, потому что внешне инвертированная папиллома напоминает обычные доброкачественные полипы ^[3]. Поэтому дополнительно проводят иммуногистохимический анализ. Он помогает не только отличить папиллому от других новообразований, но и оценить риск её рецидива и вероятность перерождения в рак ^[11].

Гистопатологическая картина инвертированной папилломы [13]

Дифференциальная диагностика

Инвертированную папиллому важно отличать от аллергического ринита, хронического и полипозного риносинусита, грибкового поражения пазух, аденокарциномы и других опухолей ^[8]. Эти заболевания исключают на основании совокупности данных: особенностей жалоб и истории болезни, результатов эндоскопии, характерных признаков на КТ и МРТ, а главное — по результатам гистологического исследования. При изучении ткани под микроскопом ищут специфические маркеры для каждой из опухолей: например, инвертированный рост эпителия при папилломе (клетки растут вглубь подлежащей ткани), воспалительный инфильтрат при полипозном риносинусите или грибковые нити при мицетоме. В сложных случаях дополнительно используют иммуногистохимический анализ.

Разница между инвертированной папилломой и назальным полипом [19]

Лечение инвертированной папилломы почти всегда хирургическое, однако медикаментозная терапия также играет важную вспомогательную роль.

Медикаментозное лечение

Лекарства назначают до операции, чтобы облегчить симптомы, и после неё, чтобы ускорить восстановление.

Перед операцией используют сосудосуживающие спреи, а также средства для промывания полости носа (изотонические растворы на основе морской воды) для уменьшения заложенности. При болях также назначают обезболивающие препараты.

После операции применяют:

• антибиотики — для профилактики бактериальных осложнений;
• топические интраназальные глюкокортикостероиды (гормональные спреи) — помогают уменьшить отёк слизистой, особенно если у пациента есть аллергия;
• изотонические растворы — регулярное промывание носа размягчает послеоперационные корочки и способствует заживлению.

Хирургическое лечение

Основной и наиболее эффективный способ терапии — полное хирургическое удаление опухоли. Чтобы снизить риск рецидива, важно удалить не только само образование, но и участок слизистой оболочки вместе с надкостницей (мукопериост), из которой растёт опухоль ^[4][14].

Метод лечения всегда выбирают индивидуально в зависимости от расположения, размера опухоли и особенностей пациента. Основные хирургические подходы:

• Эндоскопический эндоназальный доступ — основной метод лечения, при котором опухоль удаляют через нос без внешних разрезов. Это позволяет снизить травматичность операции и избежать внешних рубцов, сохранить работу слизистой, восстановить естественный механизм очистки носа и минимизировать частоту рецидивов до 16 % ^[4]. Однако у этого метода есть противопоказания: обширное поражение с массивным разрушением основания черепа, распространение опухоли внутрь твёрдой мозговой оболочки или глазницы, выраженный рубцовый процесс после предыдущих операций, наличие плоскоклеточного рака.

Эндоназальный доступ

• Латеральная ринотомия — создание широкого доступа к боковой стенке полости носа, верхнечелюстной пазухе и прилегающим структурам. Хирург делает разрез вдоль носощёчной борозды (видимого углубления, которое начинается у внутреннего уголка глаза и идёт по диагонали вниз к скуловой дуге). Затем мягкие ткани аккуратно отслаивают от кости, обнажая верхнюю челюсть, лобный отросток и грушевидное отверстие. После этого опухоль удаляют вместе с внутренней стенкой пазухи. При большом объёме удалённой кости возможна установка пластины или последующая реконструкция.

Латеральная ринотомия

• Деглавирование средней зоны лица — позволяет получить широкий доступ к костям средней зоны лица (верхней челюсти, пазухам и нижней стенке глазницы) без внешних разрезов на коже. Хирург делает разрезы внутри рта и носа, отслаивает мягкие ткани от костей, выполняет основную операцию, а затем возвращает ткани на место и ушивает.

Деглавирование средней зоны лица

• Доступ Колдуэлла — Люка — внутриротовой подход к верхнечелюстной пазухе. Через горизонтальный разрез в области переходной складки верхней губы отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и формируют костное окно в передней или нижней стенке пазухи. После удаляют опухолевые массы, осматривают стенки пазухи и при необходимости создают дополнительное соустье с полостью носа для восстановления нормального оттока слизи ^[4].

Доступ Колдуэлла — Люка

Иногда перед операцией проводят эндоваскулярную эмболизацию: блокируют сосуды, которые питают опухоль. Это уменьшает кровопотерю во время вмешательства, улучшает обзор и повышает шансы на полное удаление ^[15].

Если хирургическое удаление невозможно из-за её расположения или опухоль уже стала злокачественной, лучевая терапия помогает сдержать рост новообразования и предотвратить осложнения ^[4].

Так как инвертированная папиллома отличается высокой склонностью к рецидивам, после её удаления пациентам необходимо регулярное наблюдение: эндоскопические осмотры каждые 3–6 месяцев в течение 3–5 лет после операции. При подозрении на рецидив обязательно выполняют МРТ или КТ, а также биопсию, если есть необходимость. Раннее выявление рецидива позволяет вовремя провести дополнительное лечение ^[14].

Прогноз при инвертированной папилломе во многом зависит от того, удалось ли иссечь опухоль целиком и не осталось ли в полости носа фрагменты патологической ткани. Если новообразование удалили вместе с зоной его прикрепления, исход, как правило, благоприятный ^[4][14].

При первичном хирургическом лечении плоскоклеточный рак выявляют в 5–11 % случаев. Если же опухоль возвращается, этот показатель может вырасти до 3,6–18 % ^[14]. Чтобы улучшить прогноз, пациентам необходимо систематически наблюдаться у оториноларинголога, что позволяет вовремя заметить рецидив или признаки перерождения в злокачественную опухоль.

Важным фактором, ухудшающим прогноз, является курение. У пациентов с такой привычкой рецидивы случаются чаще: в 28 % случаев против 11 % среди некурящих ^[3].

К другим факторам, которые могут ухудшать прогноз, также относятся вовлечение верхнечелюстной пазухи, хронический полипозный риносинусит и предшествующие операции в зоне поражения.

Специфической профилактики инвертированной папилломы не существует. Все известные меры по снижению риска развития этой болезни носят общий характер:

• полный отказ от курения;
• минимизация воздействия профессиональных вредностей ^[3];
• своевременное и полноценное лечение хронических заболеваний лор-органов ^[4];
• вакцинация против ВПЧ.

Кроме того, людям, которые находятся в группе риска, необходимо регулярно проходить осмотры у оториноларинголога.