Костный панариций: случай успешного лечения на фоне комбинированного иммунодефицита

22 ноября 2024 года в ДПО БСМП обратился пациент с жалобами на боль в пальце.

При касании болевой синдром был распирающим, пульсирующим и жгучим. При детальном расспросе удалось узнать, что болевые ощущения распространялись от кончика большого правого пальца к зоне лучезапястного сустава и дальше к локтевому суставу, это сопровождалось спазмом мышц кисти и предплечья.

Пациент также жаловался на отёк, гиперемию (покраснение) и инфильтрацию (уплотнение) мягких тканей большого правого пальца на руке. Под ногтевой фалангой скопился гной, пациент не мог нормально пользоваться рукой.

Симптомы беспокоили около 4 дней и усиливались при движении пальца.

Боль часто нарастала к вечеру, иногда при погружении руки в холодную воду. Анальгетики облегчали симптомы на несколько часов. Охлаждающие и обезболивающие мази не давали эффекта.

Ребёнок рос и развивался соответственно возрасту. Травмы, переломы, гемо- и плазмотрансфузии (переливания крови и её компонентов) родители отрицали. Пациенту в 2017 году удалили аппендикс. Ранее он болел ОРВИ, трахеитом, бронхитом, детскими инфекциями, COVID-19 и ветрянкой.

Мать отрицала венерические заболевания, вирусный гепатит, ВИЧ и туберкулёз в семье, наследственность не отягощена.

На диспансерном учёте у узких специалистов мальчик не состоял. Вакцинирован по возрасту согласно национальному календарю прививок.

17 ноября 2024 года во время игры в баскетбол на физкультуре пациент ударил палец, под ним образовалась гематома. Мальчик был на матче в Ставрополе, родители обратились в местную больницу, где рекомендовали использовать холод и Ихтиоловую мазь. С 17 по 21 ноября 2024 года лечились дома по этим рекомендациям. Боль усиливалась, палец увеличился, подногтевая гематома выросла, пульсирующие боли стали стреляющими, пользоваться рукой стало невозможно. Родители начали давать мальчику обезболивающие.

При очном осмотре наблюдалась болезненность в пальце. Температура тела была выше 38 °C. Воспаление мягких тканей ногтевого валика проявлялось в виде отёчности, гиперемии, багрово-синюшного оттенка поражённого пальца и уплотнения кожи. В зоне подушечки пальца отмечался гнойный пузырь с ободком покраснения. Также были слоящиеся сухие корочки со стороны медиального и латерального валиков (внутреннего и наружного), подъём ногтевой пластинки, а при небольшом надавливании — следы мутной жидкости. Пальпация (прощупывание) была резко болезненной.

Выполнили рентгенографию ногтевой фаланги большого пальца правой кисти: признаков костной, очаговой и деструктивной патологии (разрушения кости) на момент осмотра не выявили.

Подногтевой костный панариций большого пальца правой кисти (L03.0).

Под местной анестезией 2%-м раствором Лидокаина вскрыли гнойный очаг, провели санацию (очистку) растворами антисептиков (Хлоргексидина, Перекиси водорода, Бетадина, спиртового раствора Мирасептика), иссечение (вырезание) участков поражённых тканей, омертвевших грануляций и корок, освежение краёв послеоперационной раны.

Затем провели повторную обработку растворами антисептиков, дренирование (обеспечение оттока содержимого) пространства под эпонихием (кожным валиком над ногтем) и по краям латерального и медиального валиков перчаточными выпускниками. Во время операции ногтевая пластинка самопроизвольно отслоилась, также выявили картину нежизнеспособности ногтевого ложа до костной основы ногтевой фаланги. После удаления всех нежизнеспособных фрагментов на зону послеоперационной раны нанесли мазь Левомеколь и наложили асептическую (стерильную) повязку с Бетадином. Пациенту назначили антибиотикопрофилактику и явку на перевязку в ДПО БСМП для контроля ситуации.

30 ноября 2024 года пациент повторно обратился в ДПО БСМП на перевязку. Ребёнка осмотрели в манипуляционном кабинете, обнаружили ухудшение состояния: под повязкой был густой сливкообразный гной, появились показания к повторной операции. Ему выполнили амбулаторную операцию: повторное вскрытие, санацию, кюретаж (выскабливание) и дренирование гнойного очага, а также удаление нежизнеспособной ткани ногтевого ложа и перевязку с Бетадином и Левомеколем. Учитывая состояние ребёнка, приняли решение направить его на лечение в отделение гнойной хирургии ДККБ, где он находился на лечении и дообследовании.

17 декабря 2024 года провели ревизию (осмотр), некрэктомию (удаление омертвевших тканей), санацию и дренирование раны.

Также ребёнок получал:

При дополнительной консультации с иммунологом выявили комбинированный иммунодефицит — дефект эффекторной фагоцитарной функции нейтрофилов (клеток иммунной системы), ассоциированный с нарушением выработки кислородных радикалов, дефицит естественных киллерных клеток (NK-клеток), дефицит сывороточного IgM (одного из классов антител).

При выписке пациенту рекомендовали:

После выписки пациент обратился ко мне на долечивание. Мы провели цикл перевязок, затем слегка обнажилась культя (оставшаяся часть) ногтевой фаланги и мелкий фрагмент кости самопроизвольно отторгнулся. На перевязках палец зажил самостоятельно.

Сейчас пациент пользуется правой рукой, пишет, играет в баскетбол. Визуально длина больших пальцев правой и левой рук одинакова, разница видна только на рентгеновском снимке (здоровая ногтевая фаланга левой руки и немного укороченная прооперированная фаланга правой руки).

Благодаря совместной работе детского хирурга БСМП, хирургов и иммунологов ДККБ, а также реабилитации под моим личным контролем, пациент пошёл на поправку. Он пользуется рукой в полной мере, пишет ею и занимается спортом. Хват кисти не страдает.

Контрольные осмотры проводили через 3 месяца и через полгода после операции. Никаких дополнительных ощущений, касающихся прооперированной кисти, мальчик не испытывает.

Этот клинический случай показывает, что причиной костного панариция может быть не только травма, но и комбинированный иммунодефицит. Это дополняет классификацию причин развития этого состояния и меняет подход к обследованию и лечению таких пациентов.