Авторы
Гастроэнтерологстаж 4 года
Литературный редактор:
Юлия Липовская
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В октябре 2025 года на приём к врачу общей практики в одну из клиник в Барнауле пришла женщина 30 лет.
Жалобы
Пациентка жаловалась на увеличение веса на 16 кг за последние 3 года, появление стрий (разрывов) на животе и бёдрах, а также на общую немотивированную слабость, быструю утомляемость, апатию и плохой сон.
Сама пациентка связывала набор веса с психоэмоциональным нестабильным состоянием и привычкой «заедать» жизненные трудности.
Анамнез
Вес начал увеличиваться постепенно около 3 лет назад, без резких скачков. Набору веса способствовали стрессовые ситуации на работе (увеличение нагрузки, конфликты с руководством) и семейные проблемы (сложности в общении с родственниками, финансовые трудности). Ранее пациентка за медицинской помощью не обращалась, пыталась самостоятельно справиться с проблемой, соблюдая диеты и занимаясь спортом, но безуспешно.
В целом женщина росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. По профессии — учитель ИЗО. Не замужем, детей нет. Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, онкологии и сахарному диабету не отягощена. Хронических заболеваний нет. Лекарства на постоянной основе не принимает, курсами один раз в 6 месяцев пьёт поливитамины. Аллергический анамнез не отягощён. Пациентка не курит, алкоголь употребляет редко (1–2 раза в месяц).
Обследование
При осмотре:
- Рост — 165 см.
- Вес — 85 кг.
- Индекс массы тела (ИМТ) — 31,2 кг/м² (ожирение 1-й степени).
- Физическое состояние — отмечалось избыточное отложение жира в области живота и бёдер. Кожа сухая, волосы тусклые, ногти ломкие.
- Психическое состояние — пациентка испытывала постоянное чувство тревоги, подавленность, раздражительность.
Лабораторные и инструментальные исследования показали:
- Общий анализ крови (ОАК) в пределах нормы.
- Уровень глюкозы, инсулина и гормонов щитовидной железы в норме.
- Уровень лептина незначительно повышен.
- Липидный профиль в пределах нормы.
- Половые гормоны (эстрадиол, тестостерон, пролактин) в норме.
- Гипертрансфераземия лёгкой степени тяжести — АЛТ 60 ЕД/л, АСТ 52 ЕД/л (выше нормы).
- Витамин D — 19,3 нг/мл (ниже нормы).
- Ферритин — 8,1 нг/мл (ниже нормы, что указывает на латентный дефицит железа).
- УЗИ органов брюшной полости — незначительное увеличение печени, признаки жирового гепатоза (накопления жира в клетках печени).
- ЭКГ в норме.
- По шкале HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии): тревога — 5 баллов, депрессия — 8 баллов (субклинически выраженная тревога и депрессия).
Диагноз
- Ожирение 1-й степени (ИМТ 31,2 кг/м²).
- Неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП): стеатогепатоз (жировой гепатоз) минимальной ферментной степени активности.
- Латентный дефицит железа.
- Недостаточность витамина D.
- Астенодепрессивный синдром.
Лечение
Назначено комплексное лечение:
- Низкокалорийная диета с ограничением жиров и углеводов, увеличение потребления овощей и фруктов.
- Регулярные аэробные упражнения (ходьба, плавание) не менее 30 минут в день.
- Консультации с психологом для обучения методам управления стрессом и улучшения эмоционального состояния.
- Медикаментозная терапия:
- Колекальциферол (витамин D) 5000 МЕ в течение 2 месяцев, далее 2000 МЕ ежедневно круглогодично.
- Препарат железа Ферретаб комп (фумарат железа 152,10 мг, что эквивалентно 50 мг Fe(II), + фолиевая кислота 0,50 мг) по 1 капсуле в день натощак, запивая жидкостью, в течение 2 месяцев с последующим контролем уровня ферритина.
- Урсодезоксихолевая кислота в капсулах по 250 мг утром и 500 мг на ночь в течение 6–8 месяцев.
- Эссенциальные фосфолипиды 500 мг (10 мл) + 10 мл крови внутривенно струйно медленно 10 дней.
- Ремаксол 400 мл внутривенно капельно медленно через день, всего 5 раз.
- Адеметионин 800 мг + 0,9%-й раствор натрия хлорида 200 мл внутривенно капельно медленно 10 дней.
- Альфа-липоевая кислота 600 мг + 0,9%-й раствор натрия хлорида 200 мл внутривенно капельно медленно 10 дней.
- Левокарнитин 10,0 + 0,9%-й раствор натрия хлорида 100 мл внутривенно капельно медленно 10 дней.
- Димефосфон 2 мл + 0,9%-й раствор натрия хлорида 20 мл внутривенно струйно медленно 10 дней.
- Реамберин 250 мл внутривенно капельно медленно через день, чередуя с Ремаксолом.
В течение первых двух недель комплексной терапии, включающей обязательные занятия с психологом, отмечалась выраженная положительная психоэмоциональная динамика. Пациентка стала ощущать себя значительно спокойнее и увереннее, фон настроения выровнялся, тревога пропала. Снизилась раздражительность, улучшилось качество сна (пациентка отметила более лёгкое засыпание и отсутствие частых ночных пробуждений), что позволило организму перейти в состояние физиологического покоя.
Через 14 дней от начала лечения провели первые контрольные биохимические анализы крови, чтобы оценить динамику воспаления в печени. Зафиксировано незначительное снижение печёночных ферментов, что свидетельствовало о первичном ответе гепатобилиарной системы на терапию:
- АЛТ снизился до 52 Ед/л;
- АСТ снизился до 39 Ед/л.
Несмотря на то, что показатели пока не достигли нормы, эта тенденция расценивалась как благоприятный прогностический признак. Снижение активности цитолитического синдрома (синдрома разрушения клеток печени) подтверждало правильность выбранной тактики для восстановления функции печени. Был запланирован повторный контроль через две недели.
Высокая приверженность пациентки лечению позволила достичь целевых темпов похудения — минус 4,5 килограмма за месяц без негативных последствий для здоровья. Параллельно зафиксировано значимое улучшение биохимических маркеров крови, что подтвердило эффективность выбранной тактики:
- В биохимическом анализе крови показатели печёночных ферментов пришли в норму: АЛТ 38 Ед/л, АСТ 35 Ед/л.
- Уровень витамина D умеренно возрос до 35 нг/мл, что соответствует нижней границе нормы.
- Через два месяца уровень ферритина увеличился до 53 мкг/л.
Занятия с психологом тоже не прошли для пациентки даром. Главное, что изменилось в её жизни, — она наконец-то научилась по-настоящему прислушиваться к себе: к своим внутренним ощущениям, едва уловимым сигналам тела и истинным желаниям, которые долгие годы были заглушены чужими ожиданиями.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что невозможно достичь устойчивой ремиссии и долгосрочной положительной динамики в рамках узкоспециализированного подхода. Полученные данные подтверждают, что необходима комплексная стратегия лечения, включающая медикаментозную терапию, нутритивную поддержку и психокоррекцию.
Главное условие для начала лечения и сохранения его эффекта — предварительная коррекция дефицитарных состояний. Обязательно нужно проверить и восполнить нехватку ключевых макро- и микроэлементов (в частности, магния, цинка и железа), а также жиро- и водорастворимых витаминов. Без восстановления базового витаминно-минерального баланса любая фармакологическая (лекарственная) или метаболическая терапия малоэффективна, потому что в организме не будет необходимых кофакторов (пусковых механизмов) для запуска химических реакций.
Выявлена прямая зависимость между состоянием печени и скоростью обмена веществ, потому что при наличии сопутствующей болезни печени запустить ускорение обмена веществ невозможно. Хроническое воспаление в печени, вызванное избыточным отложением на ней жира, выступает критическим блокирующим фактором: печень перестаёт эффективно перерабатывать вещества, что приводит к накоплению токсических метаболитов и подавлению ключевых путей энергообмена.
Не стоит бояться направлять пациента за психологической помощью. Психологический статус пациента — не формальность, а равноправный компонентом лечебной программы. Подключение клинического психолога необходимо, чтобы скорректировать нарушения пищевого поведения и достичь достаточного комплаенса (приверженности лечению). Психотерапия обеспечивает формирование устойчивой приверженности лечению и прорабатывает барьеры, которые мешают усваивать информацию и выполнять врачебные рекомендации. Без стабилизации эмоционального фона и формирования внутренней мотивации исключительное употребление лекарственных препаратов не даст должного и длительного эффекта.
Вместо привычного автоматизма в жизни моей пациентки появилась осознанность. Она начала отличать свою усталость от лени, тревогу — от интуиции, а навязанные цели — от собственных стремлений. Этот внутренний диалог стал для неё компасом, который больше не даёт сбиться с пути. На смену внутренней пустоте пришли точки опоры. Теперь она сможет бережно относиться к собственным ресурсам. Эти опоры стали тем самым фундаментом, на котором теперь держится её жизнь, который даёт ей возможность двигаться вперёд и достигать новых целей, в том числе по восстановлению своего здоровья.
Только одновременное воздействие на все три вектора — биохимический (устранение дефицитов), органно-функциональный (устранение очагов сопутствующей патологии, прежде всего в печени) и психоэмоциональный — позволяет перевести организм из режима выживания и адаптации к болезни в режим активного восстановления и регенерации.
