Открытое овальное окно - симптомы и лечение

Открытое овальное окно (ООО, Patent foramen ovale) — это отверстие между правым и левым предсердием. Считается малой аномалией строения сердца (МАРС), для которой характерен сброс крови.

Открытое овальное окно

ООО очень распространено и является нормой у детей до года: в 50 % случаев окно закрывается в течение первого года жизни, ещё у 25 % детей — к школьному возрасту. У оставшихся 25 % людей отверстие сохраняется, но не является пороком сердца ^[4].

Обычно аномалию обнаруживают при скрининговых УЗИ сердца у детей в возрасте 3 и 12 месяцев. Иногда терапевта настораживает шум в области сердца, который связан со сбросом крови через овальное окно. Особенно отчётливо он выслушивается у детей астенического, худого телосложения. Также шум зависит от размера патологии: у пациента с окном менее 2 мм физикальный осмотр обычно не выявляет никаких отклонений ^[6].

Причиной незарощения овального окна может стать:

• недоношенность;
• генетическая предрасположенность;
• сопутствующий порок развития сердца: стеноз (сужение) лёгочной артерии, аномальный дренаж лёгочных вен, аномалии трёхстворчатого клапана;
• патология бронхолёгочной системы;
• дисплазия (внутриутробное нарушение структуры и функций) соединительной ткани;
• вторичная артериальная гипертензия, связанная с патологией почек или эндокринными нарушениями;
• образ жизни матери во время беременности: курение, приём алкоголя и лекарственных препаратов (например, НПВС) ^[1].

Обычно овальное окно никак себя не проявляет, однако в редких случаях у ребёнка может развиться:

• кратковременный цианоз (посинение) в области носогубного треугольника при сильном плаче, кашле или натуживании (у детей до года);
• частые ОРВИ с затяжным течением и осложнениями в виде пневмонии, ангины или бронхита, так как ООО может сказаться на работе лёгких и повысить уязвимость перед респираторными инфекциями;
• повышенная утомляемость при незначительной физической нагрузке, которая сопровождается учащённым сердцебиением и одышкой;
• снижение аппетита, что приводит к низкой прибавке веса и роста и дальнейшей задержке физического развития ^[1].

Если открытое овальное окно не зарастает и через него проходит кровь, в подростковом возрасте могут беспокоить динамические нарушения мозгового кровообращения: обмороки, головокружения и судорожные припадки ^[3]. Это происходит из-за того, что через окно проходит слишком много крови.

У взрослых ООО может вызвать венозную эмболию и мигрени с аурой. Венозная эмболия развивается, когда через овальное окно в крупные артерии проникает тромб, эмбол, инородное тело или кусочек опухолевых клеток, что впоследствии нарушает работу жизненно важных органов. Приступы мигрени появляются, когда в мозговой кровоток попадают триггерные вазоактивные субстанции, воздействующие на кровеносные сосуды ^[4].

Венозная эмболия

Овальное окно — это отверстие в межпредсердной перегородке, которое необходимо плоду для эмбрионального кровообращения. Так как лёгкие ещё не развиты, кровь обходит их и из правого предсердия попадает в левое.

В норме овальное окно закрывается в первые дни жизни ребёнка, когда он начинает дышать сам: появляется лёгочной круг кровообращения, давление в левом предсердии повышается и клапан «захлопывается». После этого края заслонки и овального окна срастаются ещё в течение 2–12 месяцев.

Если ребёнок рождается в ранние сроки, соединительная ткань не дозревает и давление оказывается недостаточным для закрытия окна. Однако в процессе развития органов и систем окно может закрыться и в более взрослом возрасте (вплоть до 7 лет) ^[1].

Следует отметить, что с ростом ребёнка овальное окно обычно не растягивается. Если контрольное УЗИ сердца выявляет увеличение окна, следует провести обследование на наличие порока сердца — дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП). Иногда врач УЗИ фиксирует непостоянный сброс крови, который связан с неполным закрытием овального окна, но это не несёт нагрузки на сердце ^[6].

Дефект межпредсердной перегородки

Благодаря улучшению диагностики врачи всё чаще начали отмечать, что ООО сопровождается аневризмой межпредсердной перегородки — выпячиванием части перегородки в область правого или левого предсердия. Аневризма может сформироваться и в месте закрытия овального окна. Такое выпячивание также является аномалией строения и требует наблюдения ^[5].

Открытое овальное окно может быть малым (менее 2 мм), средним (2–4 мм) и большим (более 4 мм).

По направлению сброса выделяют:

• лево-правый сброс — кровь перемещается из левого предсердия в правое;
• право-левый — кровь сбрасывается из правого предсердия в левое;
• двунаправленный (смешанный) — кровь может перемещаться в обоих направлениях ^[3].

При этом симптомы и прогноз не зависят от направления сброса.

ООО само по себе обычно протекает без осложнений, но может способствовать их развитию на фоне сопутствующих патологий сердечно-сосудистой системы. Например, открытое овальное окно в сочетании с артериальной гипертензией, парадоксальной эмболией и фибрилляцией предсердий может привести к ишемическому инсульту или инфаркту. Если ООО сопровождается нарушением гемостаза в виде тромбофилии, это также может вызвать инсульт.

Исследователи считают, что в ряде случаев причиной развития парадоксальной эмболии служит само ООО, когда тромбы формируются внутри окна или возле него и сочетаются с аневризмой межпредсердной перегородки. Предполагается, что образованию тромба способствует туннелевидная форма окна, предрасполагающая к застою крови и формированию кровяных сгустков. Однако прямых фактов, доказывающих эту теорию, пока недостаточно ^[3].

Эмболия, вызванная ООО

У людей с ООО повышается вероятность развития синдрома обструктивного ночного апноэ (спонтанной остановки дыхания во сне). Пациенты, работающие в условиях высокогорья или на глубине (дайверы и водолазы), также рискуют столкнуться декомпрессионной болезнью в виде отёка лёгких или транзиторной глобальной амнезии — синдромом преходящего расстройства памяти с внезапной утратой способности запоминать новую информацию (приступ может длиться от 30 минут до 12 часов). В этом случае временное нарушение работы мозга и расстройства памяти вызваны пузырьками воздуха, которые после сброса крови справа налево через открытое овальное окно попадают в определённые области мозга, включая зоны, ответственные за формирование новых воспоминаний ^[1][4].

У детей обычно осложнений нет. Однако клиническая картина зависит от размеров сброса крови, поэтому пациентам с ООО необходим ежегодный контроль гемодинамики в сердце ^[6].

Обычно при подозрении на ООО проводят УЗИ сердца и ЭКГ, а при наличии парадоксальной эмболии — чреспищеводное ЭхоКГ. Рентген проводят взрослым пациентам в качестве дополнительного исследования, если у них появляются симптомы сердечной недостаточности.

ЭхоКГ (УЗИ сердца) позволяет:

• определить размер овального окна в двух проекциях: четырёхкамерной и субкостальной, т. е. УЗ-датчик устанавливается под мечевидным отростком;
• выявить размер полостей сердца;
• обнаружить сопутствующие сбросы (оценивается межжелудочковая перегородка и определяется наличие или отсутствие открытого артериального протока);
• высчитать давление в лёгочной артерии и диаметр овального окна, исходя из ширины струи (если отношение Qp:Qs больше 2, это является показанием к операции, где Qp — это объём крови, поступающего в лёгкие, а Qs — это объём крови, поступающего в аорту) ^[4].

УЗИ сердца с контрастом является более информативным методом: при наличии открытого овального окна контрастное вещество перетекает из правого предсердия в левое. Во время УЗИ также проводят пробу Вальсальвы: после неглубокого вдоха пациент в течение 15 секунд выдыхает в трубку, соединённую с манометром. Это приводит к резкому кратковременному повышению давления в правом предсердии и забросу пузырьков контраста в левое предсердие, что позволяет лучше увидеть как плохо визуализируемые малые, так и значимые лево-правые сбросы ^[1][15].

УЗИ с контрастом обычно применяют во взрослом возрасте, особенно у пациентов в группе риска по развитию парадоксальной эмболии и криптогенного инсульта (с неустановленной причиной). В неё входят люди с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, нарушением ритма сердца в виде фибрилляции предсердий, инфекционным эндокардитом митрального клапана и атеросклеротическими изменениями артерий и крупных сосудов ^[14].

В ходе чреспищеводной ЭхоКГ зонд с ультразвуковым датчиком на конце вводят через пищевод, так как он находится близко к сердцу. Это позволяет лучше рассмотреть отделы сердца, перегородки и клапаны. Для улучшения визуализации иногда используют контрастирование правых отделов сердца ^[6].

Чреспищеводная ЭКГ

ЭКГ помогает выявить признаки нагрузки на правые отделы сердца, а также полную или частичную блокаду правой ножки пучка Гиса ^[3].

Рентген органов грудной клетки может выявить повышение объёма крови по малому кругу кровообращения и увеличение правого предсердия.

Дифференциальная диагностика

ООО важно отличить от дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), который образуется из-за недостатка ткани первичной или вторичной перегородки (это органическая патология, которая возникает при внутриутробном развитии сердца). Клинически по жалобам и самочувствию ребёнка отличить овальное окно от истинного дефекта сложно, точный диагноз ставят с учётом результата ЭхоКГ и истории болезни, например врач уточняет, когда возникла патология, как протекала беременность, как себя чувствовал ребёнок в первые дни жизни, есть ли наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям ^[2]. Однако учитывая возможности современной диагностики, трудностей при постановке правильного диагноза обычно не возникает ^[9].

В случае ООО чаще всего используют тактику наблюдения. Частота осмотров зависит от возраста, степени повышения давления в лёгочной артерии и размера овального окна, например у детей до года с размером овального окна в 2–3 мм делают одну процедуру ЭхоКГ в год; детям старше года и размерами окна выше 4–5 мм показан осмотр каждые полгода, чтобы вовремя выявить ДМПП.

Если у ребёнка раннего возраста диагностирована сердечная недостаточность и перегрузка малого круга кровообращения, ему могут назначить терапию для поддержания насосной функции сердца, например ингибиторы АПФ и диуретики ^[10][12]. В более взрослом возрасте эти факторы являются показанием к операции.

Основанием для хирургического вмешательства также является риск эмболических осложнений и соотношение Qp:Qs более 2 по результатам ЭхоКГ ^[2][4]. Мигрень без предшествующего инсульта не является показанием к операции, однако если традиционное медикаментозное лечение не даёт результата, пациенту также могут предложить закрыть овальное окно ^[4].

Операцию проводят эндоваскулярным путём. Через прокол на коже в области периферической (обычно бедренной) артерии вводят катетер, на конце которого расположен окклюдер (двойной диск с перешейком, размер которого соответствует овальному окну). Окклюдер раскрывается в области дефекта и перекрывает сброс крови ^[2].

Закрытие овального окна

В послеоперационном периоде пациент в течение 3–6 месяцев принимает антикоагулянтные и дезагрегантные препараты, снижающие риск тромбообразования, а также проходит антибактериальную терапию ^[3]. Препараты отменяют на основе результатов контрольных УЗИ сердца через 1–3–6–12 месяцев после операции. В течение месяца пациентам также следует избегать переохлаждений, чтобы не допустить присоединения вирусной или бактериальной инфекции, и исключить физические упражнения. Спустя месяц после операции разрешается лёгкая физическая нагрузка, к обычному ритму жизни больные возвращается в течение 3–5 месяцев после лечения ^[4].

Возможно три варианта течения ООО: спонтанное закрытие в детстве, сохранение постоянного объёма сброса крови или постепенное его увеличение. Последний вариант встречается редко. В некоторых случаях, наоборот, необходимо поддерживать проходимость овального окна. Например, при тетраде Фалло (сопутствующем тяжёлом пороке сердца) открытое овальное окно помогает разгрузить камеры сердца, пока пациенту не сделают операцию.

На характер аномалии также влияют индивидуальные особенности перегородки: овальное окно может увеличиться, если перегородка чрезмерно растяжима или тонус сердца снижен ^[3]. Однако в большинстве случаев родителям не стоит беспокоиться из-за открытого овального окна, если у ребёнка нет никаких клинических проявлений нарушения гемодинамики сердца ^[13].

Детей с такой аномалией вакцинируют в рамках национального календаря ^[5]. Кардиолог может выдать ребёнку с открытым овальным окном справку, освобождающую от сдачи нормативов, участия в кроссах и соревнованиях, но в целом занятия спортом допускаются, если это не связано с глубоководным нырянием и частыми подъёмами в горы ^[13]. Также запрещены силовые виды спорта с изометрическими упражнениями (тяжёлая атлетика и спортивная гимнастика) и не рекомендуется играть на духовых музыкальных инструментах.

Открытое овальное окно не является прямым основанием для отсрочки службы в армии. Обычно таким призывникам ставят категорию «В», т. е. они считаются ограниченно годными. Их направляют на дальнейшее дообследование и наблюдение до следующего призыва. При выборе профессии ООО исключает возможность работать лётчиком, астронавтом, дайвером или шахтёром ^[10].

Женщины, планирующие беременность, должны сообщить о наличии открытого овального окна и проверить его размер, чтобы при необходимости закрыть дефект, особенно в случае варикоза и тромбофлебита ^[3].

Пациент с функционирующим овальным окном должен находиться на диспансерном учёте по месту жительства у терапевта или кардиолога, чтобы проходить ежегодные ЭхоКГ и ЭКГ ^[5]. Все дети с такой аномалией входят в группу риска по развитию инфекционного эндокардита (ИЭ) ^[16].Чтобы предотвратить развитие ИЭ, необходимо каждые полгода проходить осмотр у ЛОРа и стоматолога, во время которого врачи очищают очаги хронической инфекции, а также избегать переохлаждения и своевременно лечить бактериальные и вирусные инфекции.

Профилактика открытого овального окна

Специальной профилактики открытого овального окна не существует. Чтобы овальное окно закрывалось вовремя (в течение первого года жизни), во время беременности женщина должна вести здоровый образ жизни, отказаться от алкогольных напитков и курения. Также ей необходимо избегать контакта:

• с химическими веществами (красками, парами лаков и некоторыми лекарственными препаратами);
• ионизирующим излучением (делать рентген только по строгим показаниям);
• больными инфекционными заболеваниями (при заражении краснухой в первом триместре риск возникновения порока сердца у ребёнка увеличивается в разы) ^[5].

Профилактика ООО основана на ранней диагностике, дальнейшем контроле аномалии, ведении здорового образа жизни и своевременном лечении других заболеваний ^[4].